pat_phy_book

свойств возбудителя и особенностей макроорганизма (наличие или

отсутствие иммунитета, силы неспецифической резистентности).

Различают несколько форм взаимодействия:

1.Здоровое носительство возбудителя (паразито-, бактерио-,

вирусоносительство) представляет собой пребывание (обычно кратковременное) возбудителя в органах и тканях организма хозяина,

граничащих с внешней средой (например, в желудочно-кишечном тракте), не сопровождающееся развитием морфологической, биохимической,

иммунологической (и, естественно, клинической) реакции макроорганизма.

Отсутствие активного взаимодействия между микро- и макроорганизмом при носительстве позволяет лишь условно считать это состояние одной из форм инфекционного процесса. Носительство патогенных возбудителей возможно и наблюдается исключительно в организме, обладающим специфическим иммунитетом. Носительство патогенных возбудителей возможно и наблюдается исключительно в организме, обладающем специфическим иммунитетом. Носительство же условно-патогенных микробов часто встречается при условии небольшой инфекционной дозы, достаточной неспецифической резистентности макроорганизма и возможно даже при отсутствии специфического иммунитета.

2.Субклиническая форма инфекции характеризуется наличием морфологических, биохимических иммунологических признаков инфекционного процесса при отсутствии его клинических проявлений.

3.Клинически проявляющаяся форма может быть стертой

(малосимптомной) и развитой (клинически выраженной).

Различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и молниеносную формы

инфекции.

Возбудителями инфекционных болезней являются бактерии,

спирохеты, вирусы, риккетсии, микоплазмы, грибки. Болезни, вызываемые простейшими, гельминтами, относят к так называемым инвазионным, или паразитарным. Возбудитель определяет возникновение инфекционного

231

процесса, его специфичность, а также оказывает влияние на его течение и исход. Способность микроорганизма проникать в организм человека,

размножаться в нем и вызывать патологические изменения органов и тканей зависит от многих факторов: патогенности микроба, его вирулентности,

инвазивности, органотропности и т.п.

Патогенность или болезнетворность является видовым признаком и представляет собой закрепленную генетически потенциальную способность микроба данного вида вызывать заболевание. Наличие этого признака позволяет классифицировать микроорганизмы на патогенные, условно-

патогенные и непатогенные (сапрофиты).

Вирулентность – это степень или мера патогенности. Это свойство является индивидуальным признаком каждого штамма патогенного микроба и может существенно колебаться у различных штаммов одного вида и даже у одного и того же штамма, например, в ходе инфекционного процесса и в условиях антибактериальной терапии.

Вирулентность микроорганизмов тесно связана с инвазивностью

(агрессивностью), т.е. способностью к проникновению в ткани и органы и распространению в них.

Токсигенность микробов обусловлена способностью накапливать и выделять токсины (ядовитые продукты). Различают два вида токсинов: экзо-

и эндотоксины.

Экзотоксины представляют собой белковые вещества и выделяются во внешнюю среду живыми организмами. Они обладают ферментативными свойствами, отличаются высокой специфичностью действия, избирательно поражают отдельные органы и ткани (дифтерия, столбняк, ботулизм, газовая гангрена и др.).

Эндотоксины тесно связаны с микробной клеткой и освобождаются только при ее разрушении, содержатся преимущественно в грамотрицательных микробах и по химической природе относятся к

232

глюцидолипидно-протеиновым комплексам или к полисахаридным соединениям.

Возбудители инфекционных заболеваний обладают рядом механизмов,

обеспечивающих преодоление естественных барьеров макроорганизма и существование в нем. Это подвижность, агрессивность, капсулярные факторы, выработка различных ферментов: гиалуронидазы, нейраминидазы,

дезоксирибонуклеазы, муциназы, фибринолизина, коллагеназы и др. Не меньшую роль играют и свойства пораженного организма, состояние его защитных механизмов, включая барьерные функции, иммунологический статус, поглотительную функцию ретикудоэндотелиальной системы,

трофику поражаемых тканей, адаптационные и компенсаторные функции.

В процессе эволюции патогенные микробы выработали способность проникать в организм хозяина через определенные ткани. Место их проникновения получило название входных ворот инфекции. Входными воротами для одних микроорганизмов являются кожные покровы (малярия,

сыпной тиф, кожный лейшманиоз), для других – слизистые оболочки дыхательных путей (грипп, корь, скарлатина), пищеварительного тракта

(дизентерия, брюшной тиф) или половых органов (гонорея, сифилис).

Некоторые микробы могут проникать в организм различными путями

(возбудители вирусного гепатита, чумы). Нередко от места входных ворот зависит клиническая картина инфекционного заболевания. Так, если чумной микроб проникает через кожу, развивается бубонная, или кожно-бубонная форма чумы, если через дыхательные пути – легочная.

Из входных ворот возбудитель распространяется в организме различными путями. Иногда он попадает в лимфатические сосуды и током лимфы разносится по органам и тканям (лимфогенный путь распространения). В других случаях возбудитель проникает в органы и ткани по кровяному руслу (гематогенный путь распространения). Проникновение и циркуляция микробов в крови называется бактериемией (брюшной тиф),

вирусемией (грипп), паразитемией (малярия) и т.п.

233

Микроб при внедрении может оставаться в месте входных ворот, и

тогда на организм действуют преимущественно продуцируемые им токсины.

В этих случаях возникает токсинемия, наблюдаемая, например, при дифтерии, столбняке, газовой гангрене и многих других инфекциях. Места и пути проникновения и распространения возбудителей, особенности их действия на ткани, органы и макроорганизм в целом и его ответные реакции составляют основу патогенеза инфекционного процесса и заболевания.

Важной характеристикой возбудителя инфекции является его тропизм

(тропность) к определенным системам, тканям и даже клеткам. Например,

возбудитель гриппа тропен главным образом к эпителию дыхательных путей,

эпидемического паротита – к железистой ткани, бешенства – к нервным клеткам, оспы – к клеткам эктодермального происхождения (кожи и слизистых оболочек), дизентерии – к энтероцитам и т.п. Свойства микроорганизмов, имеющих влияние на ход инфекционного процесса, нельзя рассматривать в отрыве от свойств макроорганизма. Доказательством этого является, например, свойство возбудителя вызывать в макроорганизме ответные специфические иммунологические реакции.

Если при взаимодействии макроорганизме с возбудителем формируется полноценный иммунитет, инфекционное заболевание протекает циклично и включает в себя такие периоды развития:

Инкубационный (скрытый, латентный) период – промежуток времени между внедрением возбудителя и проявлением первых клинических симптомов заболевания. В этом периоде происходит размножение и избирательное (соответственно тропизму) накопление возбудителя в определенных органах и тканях, накопление токсинов. Со стороны макроорганизме в инкубационном периоде происходит мобилизация защитных сил организма, его физиологических, гуморальных и клеточных средств защиты, усиливаются окислительные процессы, гликогенолиз.

Изменения происходят и в функциональном состоянии ЦНС,

вегетативной нервной системы, в системе гипоталамус-гипофиз-кора

234

надпочечников. При каждой инфекционной болезни инкубационный период имеет определенную продолжительность, подверженную колебаниям (от нескольких часов до нескольких недель, и даже – месяцев). Для большинства инфекционных болезней инкубационный период составляет 1-3 недели.

Продромальний период (период предвестников) охватывает самые ранние проявления заболевания; обычно (но не всегда) не имеет характерных признаков развивающейся инфекционной болезни (в связи с известной стереотипностью реакции макроорганизма на действие различных повреждающих факторов). Его симптомы (недомогание, головная боль,

разбитость, расстройства сна, снижение аппетита, иногда небольшое повышение температуры тела) свойственны многим инфекционным заболеваниям, в связи с чем установление диагноза в этом периоде вызывает большие трудности.

На месте входных ворот инфекции нередко возникает воспалительный процесс – первичный очаг, или первичный эффект. В организме можно наблюдать бактериемию, усиление интоксикации, а также патофизиологические и патохимические изменения. При большинстве инфекционных заболеваний продромальный период длится 1-3 дня.

Период разгара (период основных проявлений наиболее характерных и выраженных при данном заболевании клинических, а также морфологических и биохимических симптомов) имеет различную продолжительность – от нескольких дней (корь, грипп) до нескольких недель

(брюшной тиф, вирусный гепатит, бруцеллез) и сменяется периодом угасания клинических проявлений и переходом к следующему периоду.

Период выздоровления (реконвалесценции) – промежуток времени между исчезновением характерных клинических проявлений заболевания и наступлением полного здоровья. В этот период – период максимального развития специфического иммунитета – происходит освобождение организма от возбудителя и ликвидации структурно-функциональных нарушений,

возникающих в ходе инфекционного процесса. Длительность периода

235

реконвалесценции широко варьирует и зависит от форм болезни, тяжести течения, эффективности терапии и многих других причин.

В случае неполноценности (слабой напряженности) формирующегося иммунитета, не способного обеспечить освобождение организма от возбудителя, инфекционный процесс может принимать ациклическое течение.

При этом возможны такие варианты:

обострения (усиление основных проявлений заболевания в периоде их стихания);

рецидивы (возврат основных проявлений заболевания после наступления клинического выздоровления).

От рецидивов следует отличать реинфекции, представляющие собой повторные заболевания той же инфекцией, связанные с повторным поступлением в организм возбудителя того же вида (реинфицирование),

обусловленное неполноценностью формируемого иммунитета, которым можно объяснить и переход острой фазы заболевания в хронический процесс, характеризующийся длительным пребыванием возбудителя в организме, рецидивами и обострениями. Однако в случае своевременной и рациональной терапии рецидив заболевания может закончиться полным выздоровлением.

Выздоровление после перенесенного инфекционного заболевания может быть полным, когда все нарушенные функции восстанавливаются, или неполным, если сохраняются остаточные (резидуальные) явления.

Общие принципы фармакокоррекции:

1) воздействие на возбудителя (химиотерапия, антибиотикотерапия,

иммунотерапия, фаготерапия и др.);

2)нейтрализация токсинов (специфическая и неспецифическая);

3)восстановление нарушенных жизненно важных функций организма

инфузионная терапия, оперативные вмешательства и др.);

236

4) восстановление нормальных параметров гомеостаза организма

(коррекция гиповолемии, ацидоза, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, борьба с гипертермией, диареей и др.);

5) повышение физиологической сопротивляемости (реактивности)

организма (иммунотерапия, в том числе гамма-глобулинотерапия,

вакцинотерапия, гормонотерапия, гемотрансфузии, протеинотерапия,

биологические стимуляторы, физиотерапия и др.);

6)симптоматическая терапия;

7)диетотерапия;

8)охранительно-восстановительный режим.

Выбор лечебных средств, их дозировка зависят от состояния и возраста больного, формы течения болезни, сопутствующих заболеваний и осложнений.

9.2. Лихорадка

Лихорадка – типический патологический процесс на раздражители инфекционной и неинфекционной природы,

который характеризуется временной активной перестройкой терморегуляции и повышением температуры тела

Лихорадка, возникшая и закрепленная естественным отбором в эволюции высших теплокровных животных как реакция на инфекционные агенты, является приспособительной реакцией, повышающей естественную резистентность организма, хотя при определенных условиях она может приносить вред больному. Не каждое повышение температуры тела следует относить к истинной лихорадке. Температура может повыситься при мышечной работе (на 1-2º), во время менструаций (на десятые доли градуса)

или в условиях перегревания (до теплового удара).

237

9.2.1. Этиология

Лихорадочная реакция сложилась в процессе эволюции как ответная приспособительная реакция на крупномолекулярные раздражители. К

крупномолекулярным раздражителям относятся прежде всего инфекционные возбудители, продукты их жизнедеятельности и гибели, а также продукты распада тканей организма. Непосредственной причиной возникновения лихорадки являются пирогенные (жаронесущие) вещества. Они содержатся в бактериях или освобождаются из поврежденных клеток и тканей организма в результате воздействия на ткани биологических, механических, физических,

химических и других факторов среды. Эти факторы, вызывающие лихорадочную реакцию, называются пирогенными веществами

(пирогенами). Они могут попадать в организм извне (экзогенные) или образовываться внутри него (эндогенные). Экзогенные пирогены могут быть как бактериальной, так и небактериальной природы. Экзогенными пирогенами называют пирогенные вещества, выделяемые бактериями в процессе жизнедеятельности или гибели. Пирогенной активностью обладают почти все патогенные и непатогенные бактриии, а также вирусы.

Источником эндогенных пирогенов могут стать поврежденные клетки и ткани, экссудат, измененные белки крови, нейтрофильные лейкоциты.

Источником эндогенных пирогенов могут служить лимфоциты и клетки селезенки, например, при аллергических реакциях замедленного типа.

По механизму действия пирогены делятся на первичные и вторичные.

Первичные пирогены проникают в организм вместе с микроорганизмами и являются ни чем иным, как токсинами микробов. Они еще не вызывают лихорадку, но побуждают макрофаги и нейтрофилы к синтезу вторичных пирогенов, которые в свою очередь действуют на механизмы терморегуляции и приводят к лихорадке.

Местом образования вторичных пирогенов являются лейкоциты,

поэтому они и были названы лейкоцитарными пирогенами.

238

Таким образом, первичные пирогены – этиологические факторы, а

вторичные – патогенетические.

Механизм лихорадки, которая вызывается микроорганизмами,

выделяющими экзотоксины (дифтерия, столбняк), еще не изучен. Лихорадку способны вызывать вирусы. Считается, что они индуцируют выработку эндогенных пирогенов. Возможно, таков же механизм лихорадки при введении небактериальных пирогенов (кровь, белковые вещества).

К неинфекционным лихорадкам относят лихорадочные реакции,

возникающие при асептическом воспалении, обусловленном механическим,

химическим или физическим локальным повреждением тканей, а также при некрозе тканей на почве нарушения кровообращения (например, при инфаркте миокарда). Развитие лихорадки в этих случаях определяется эмиграцией в очаг воспаления лейкоцитов, активизирующихся при этом и начинающих продуцировать лейкоцитарный пироген.

Установлено, что в синтезе лейкоцитарных пирогенов принимают участие нейтрофильные гранулоциты, а также макрофагоциты как подвижные, так и фиксированные в тканях (легочные макрофагоциты,

мононуклеары селезенки и лимфатических узлов, макрофагоциты перитониального экссудата). В лимфоцитах пирогены не образуются.

Синтез лейкоцитарных пирогенов закодирован в геноме лейкоцитов и начинается с того момента, когда первичные пирогены попадают в макро- и

микрофагоциты и начинают активизировать в них метаболические процессы,

в том числе и синтез пирогенов, а также выделение их во внутреннюю среду.

Процесс образования лейкоцитарных пирогенов может быть индуцирован также другими веществами, в том числе гормонами (повышение температуры тела у женщин в период нормального менструального цикла). Лихорадка при аллергическом (стерильном) воспалении объясняется тем, что когда лейкоциты вовлекаются в иммунный ответ, происходит дерепрессия генов,

кодирующих выработку пирогенных веществ. Комплексы антиген-антитело стимулируют выработку лейкоцитарных пирогенов. При инфекционных

239

заболеваниях сенсибилизация приводит к более выраженной лихорадке при повторном контакте с возбудителем.

9.2.2. Механизм действия вторичных пирогенов

Механизм действия вторичных пирогенов состоит в следующем. Эти вещества, синтезированные в лейкоцитах, проникают в головной мозг и там действуют непосредственно на нейроны передней гипоталамической области

– центр терморегуляции. Передняя область гипоталамуса обладает высокой чувствительностью к локальным изменениям температуры в ней. Опытным путем доказано, что уже через 7-10 мин после введения в кровь бактериального пирогена резко понижается порог чувствительности центра к холодовому раздражению и повышается к тепловому.

Существует точка зрения, что эти изменения порогов чувствительности переднего гипоталамуса под влиянием пирогенов и определяют смещение вверх установленного уровня регулирования температурного гомеостаза при лихорадке. Доказано, что во время лихорадки в спинно-мозговой жидкости увеличивается количество простагландина Е, который, вероятно, участвует перестройке центра терморегуляции.

В отличие от первичных (бактериальных и небактериальных)

пирогенов, вторичные строго специфичны. Они являются подлинными медиаторами лихорадки. Специфичность их действия состоит в том, что при контакте с нейронами центра терморегуляции они перемещают его

«установочную точку» на более высокий уровень, и она остается там до тех пор, пока в организме продолжается синтез лейкоцитарного пирогена.

Роль центра терморегуляции заключается в том, чтобы сохранять температурный гомеостаз, уравновешивая процессы теплопродукции и теплоотдачи. Центр допускает колебания температуры (суточной) только в узких пределах от «установочной точки». Эта «установочная точка» может быть изменена в двух случаях: когда этот механизм полностью или частично

240