pat_phy_book

отделением плазмы от эритроцитов, маятникообразным движением плазмы со взвешенными в ней агрегатами и стазом крови.

Таким образом, сладж – феномен, возникающий первоначально как местная реакция ткани на повреждение, в дальнейшем своем развитии может приобрести характер системной реакции, т.е. генерализованного ответа организма. В этом заключается его общепатологическое значение.

Нарушения, связанные с изменениями самих сосудов, или нарушения проницаемости сосудов обмена. Сосуды (капиллярные сосуды и венулы)

характеризуются двумя основными функциями: осуществлением движения крови и способностью пропускать в направлении кровь – ткань и обратно воду, растворенные газы, кристаллогидраты и крупномолекулярные

(белковые) вещества. Морфологической основой проницаемости капиллярных сосудов и венул является эндотелий и базальная мембрана.

Механизм перехода вещества через сосудистую стенку может быть активным и пассивным. Если силы, которые обеспечивают транспорт веществ,

находятся за пределами сосудистой стенки, а транспорт осуществляется в соответствии с концентрационными и электрохимическими градиентами,

такой вид транспорта называется пассивным. Существует он главным образом для переноса воды, растворенных газов и низко-молекулярных веществ, т.е. таких веществ, которые свободно проникают через сосуды обмена, в связи с чем изменение проницаемости существенно не сказывается на скорости их перехода.

Активный характер транспорт веществ имеет тогда, когда он осуществляется против концентрационного и электрохимического градиентов (транспорт «вгору») и для его осуществления требуется определенное количество энергии. Особенно велика роль данного механизма в транспорте белков и других, в том числе чужеродных, макромолекул.

При патологии часто наблюдается увеличение или уменьшение интенсивности перехода веществ через сосудистую стенку не только за счет изменения интенсивности кровотока, но и за счет истинного нарушения

111

сосудистой проницаемости, которое сопровождается изменением структуры стенки сосудов обмена и усиленным переходом крупномолекулярных веществ. Из двух возможных вариантов нарушения сосудистой проницаемости (уменьшение, увеличение) чаще встречается последний.

В механизме повышения сосудистой проницаемости при травме,

ожоге, воспалении, аллергии большое значение придают кислородному голоданию тканей, ацидотическому сдвигу реакции среды, накоплению местных метаболитов, образованию биологически активных веществ и т.д.

По современным представлениям биологически активные амины

(гистамин, серотонин) и их естественные либераторы, а также брадикинин,

обладают кратковременным действием на проницаемость сосудистой стенки посредством влияния на контрактильные элементы сосудов, главным образом, венул. При различных патологических процессах, особенно при воспалении, вызванном слабыми агентами (тепло, ультрафиолетовые лучи,

некоторые химические вещества), эти факторы воспроизводят раннюю фазу повышения сосудистой проницаемости (10-60 мин).

Более поздние нарушения проницаемости сосудистой стенки (от 60

мин до нескольких суток) вызываются протеазами, каллидином,

глобулинами, веществами, выделяющимися нейтрофильными гранулоцитами. Действие этих факторов направлено на стенку капиллярных сосудов – межклеточный цемент эндотелия и базальную мембрану – и

заключается в физико-химических изменениях (в частности,

деполимеризации) сложных белково-полисахаридных комплексов. При сильном повреждении тканей повышение проницаемости сосудистой стенки имеет монофадный характер и обусловлено влиянием протеаз и кининов.

Внесосудистые нарушения. Наиболее важными являются два типа внесосудистых нарушений. Одни из них существенным образом влияют на состояние микроциркуляции, служат дополнительными патогенетическими механизмами ее нарушений в условиях патологии. Прежде всего, это реакция тканевых базофилов окружающей сосуды соединительной ткани на

112

повреждающие агенты. При некоторых патологических процессах

(воспаление, аллергическое повреждение тканей и др.) из тканевых базофилов при их дегрануляции в окружающее микрососуды интерстициальное пространство выбрасываются биологически активные вещества и ферменты. Действие повреждающих агентов на ткани сопровождается высвобождением из лизосом протеолитических ферментов и их активацией, которые затем расщепляют сложные белково-

полисахаридные комплексы основного межуточного вещества. Следствием указанных нарушений являются деструктивные изменения базальной мембраны микрососудов, а также волокнистых структур, образующих своеобразный остов, в который заключены микрососуды. Очевидна роль указанных нарушений в изменении проницаемости сосудов, их просвета и замедлении кровотока.

Другой тип нарушений окружающей соединительной ткани включает в себя изменения периваскулярного транспорта интерстициальной жидкости вместе с растворенными в ней веществами, образования и транспорта лимфы.

Увеличение транссудации межтканевой жидкости наблюдается при увеличении гидродинамического давления крови на стенки микрососудов

(наиболее частой причиной этого является застой крови местного характера или вызванный общей недостаточностью кровообращения); при уменьшении онкотического давления крови (основными причинами являются снижение продукции плазменных белков, прежде всего альбуминов, например, при голодании, при воспалительных и дистрофических изменениях в паренхиме печени, при расстройствах пищеварения и кишечного всасывания).

Значительная потеря белков наблюдается при обширных ожогах,

энтероколите, геморрагии, лимфоррагии, а также при заболеваниях почек воспалительной и дистрофической природы. Таким образом, описанные нарушения микроциркуляции можно представить следующим образом.

Внутрисосудистые нарушения: уменьшение или увеличение вязкости крови,

113

гиперили гипокоагуляция крови, замедление или ускорение тока крови,

сладжирование крови.

Внесосудистые нарушения: дегрануляция тканевых базофилов и выход в окружающую сосуды ткань биологически активных веществ и ферментов,

изменения периваскулярного транспорта интерстициальной жидкости.

Нарушения стенки микрососудов: повышение или понижение проницаемости сосудов, диапедез клеток крови, преимущественно лейкоцитов и эритроцитов.

Патогенез основных нарушений микроциркуляции: увеличение вязкости крови приводит к абсолютной полицитемии, агрегации клеток крови,

обезвоживанию организма, уменьшению индекса альбумины-глобулины,

микроглобулинемии и гиперфибриногенемии.

Повышение проницаемости сосудов вызывает в ранней стадии сокращение контрактильных элементов венул, активизирует действие гистамина и серотонина, в более поздней стадии приводит к деполимеризации белково-полисахаридных комплексов базальной мембраны капилляров, усиливает действие кининов и протеаз.

Диапедез эритроцитов является следствием нарушения целостности стенки микрососудов, повышением ее хрупкости под действием протеаз или повреждающих факторов. Диапедез эритроцитов проявляется микрокровоизлияниями.

Базисные понятия (определения)

Ангиоспазм – сужение или закрытие просвета сосудов в результате действия на нервно-мышечный аппарат артериальной стенки различных эмоциональных, биологических, химических и других факторов.

Гиперемия – покраснение.

Компрессия – сдавление (артерии).

Обтурация – закрытие просвета сосуда.

Суспензионная стабильность крови – постоянное сохранение суспензии клеток крови в жидкой ее части.

114

Глава 6

Воспаление

Воспаление является наиболее распространенным патологическим процессом. Нет ни одной области медицины, которая бы не была связана с профилактикой, диагностикой и лечением воспалительного процесса.

В связи с этим знание общих механизмов возникновения, развития и исхода воспаления необходимы врачу и провизору для решения вопросов его фармакологической коррекции. На протяжении истории развития медицины было дано множество определений воспаления. Определение, отвечающее современному этапу развития медицины было предложено выдающимся советским патофизиологом А.М. Чернухом (1979). Оно базируется на анализе обширного фактического материала о молекулярно-биологических закономерностях развития этого феномена.

Воспаление – это возникшая в ходе эволюции реакция живых тканей на местное повреждение; она состоит из сложных изменений микроциркуляторного русла, системы крови и соединительной ткани, которые направлены в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление (или замещение) поврежденных тканей

6.1. Этиология и патогенез воспаления

Среди причин воспаления различают экзогенные (внешние) факторы

(микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибы; животные организмы;

простейшие, черви, насекомые; химические вещества: кислоты и щелочи;

инородное тело, давление, разрыв; термические воздействия: холод, тепло;

лучевая энергия: рентгеновские, ультрафиолетовые, радиоактивные лучи) и

115

эндогенные (внутренние) факторы, возникающие в самом организме в результате другого заболевания (желчные или мочевые камни, тромбы,

комплексы антиген-антитело, очаги некроза, гематома и др.). Данные проявления воспалительной реакции тканей на повреждение реализуются на уровне клеток, микроциркуляции и соединительной ткани.

Активная регуляция клеточных процессов (гомокинез) осуществляется с использованием энергии электронного транспорта, высокой энергии фосфатов и энергии, возникающей в связи с ионными градиентами.

В патогенезе воспаления условно различают три стадии: альтерацию,

экссудацию и пролиферацию.

Воспаление начинается с повреждения клетки – альтерации.

Альтерацию может вызвать любой повреждающий агент, который по силе и длительности превосходит адаптационные возможности ткани.

Альтерация является для клеток и тканей сигналом о наступившем неблагополучии и одновременно с повреждением включает ряд механизмов,

направленных на то, чтобы снизить интенсивность повреждения,

локализовать его и восполнить возникший дефект. Различают первичную и вторичную альтерацию.

Первичная альтерация – результат повреждающего действия самого воспалительного фактора и зависит в основном от его свойств,

следовательно, первичная альтерация еще не компонент воспаления,

поскольку воспаление – это реакция на повреждение, т.е. на первичную альтерацию.

Вторичная альтерация является следствием воздействия на соединительную ткань, микрососуды и кровь лизосомальных ферментов,

высвободившихся из клеток, и активных метаболитов кислорода. Она – неотъемлемая часть воспалительного процесса, так как является реакцией организма на уже вызванное причиной повреждение.

Один из наиболее важных механизмов повреждения, имеющих большое значение для течения воспалительного процесса, – выход из

116

поврежденных органелл клетки (лизосом) лизомосальных ферментов

(несколько десятков). Лизосомальные ферменты обладают высокой активностью и способны разрушить как саму клетку, так и межклеточные образования. Различают лизосомальные ферменты, влияющие на белки и пептиды (гистогеназа, нейтральная протеиназа, различные катепсины,

коллагеназа, эластаза, активатор плазминогена, активатор кининогена,

гематоксический фактор, фактор, генерирующий протеазу), на липиды

(кислая липаза, фосфолипаза А1, А2, холинэстераза, глюкоцеребролидаза,

галактоцеребролидаза и др., на углеводы (лизоцим, гиалуронидаза,

нейрамидаза, - и -ацетилгалактозаминидаза и др.), на нуклеиновые кислоты (кислая ДНКаза, кислая РНКаза).

В первые часы развития воспаления существенное значение имеют лизосомальные протеазы типа хемотрипсина, а в более поздний период – катепсины. Лизосомальные ферменты вызывают повреждение клеток и тканей, оказывая в связи с этим влияние на течение воспалительного процесса.

Действие лизосомальных ферментов связано с двумя механизмами:

первичным лизисом клетки;

эндоцитозным механизмом биологического транспорта, с помощью которого лизосомы способны поглощать адсорбируемые их мембранами частицы из клеточной протоплазмы, которые затем подвергаются воздействию лизосомных ферментов.

Именно повреждения клеток и микрососудов являются пусковыми моментами воспалительной реакции.

За стадией альтерации следует стадия экссудации.

Экссудация – это выход жидкой части крови,

электролитов, белков и клеток через сосудистую стенку в

воспаленную ткань

117

Выходящая из сосудов жидкость называется экссудатом. Она либо пропитывает воспаленную ткань, либо сосредотачивается в какой-либо полости. Например, при воспалении сосудистой оболочки глаза – в передней камере глаза, при воспалении сердечной мышцы – в перикардиальной области и т.д.

Основная причина экссудации – повышение проницаемости сосудистой стенки капиллярных сосудов и венул. Выход воды и растворенных в ней веществ происходит:

в местах соприкосновения эндотелиальных клеток;

с помощью микропиноцитоза.

В последнем случае, клетки эндотелия способны «заглатывать» мельчайшие капельки жидкости, переплавлять их на противоположный конец клетки и выбрасывать в близлежащую среду (экструзия).

Параллельно с повреждением клеток и тканей ранние стадии воспалительного процесса характеризуются сосудистой реакцией. Реакция микрососудистого русла возникает практически одновременно с повреждением.

Самой ранней и весьма кратковременной реакцией микрососудов на повреждение является констрикция (спазм) приводящих артериол,

продолжающаяся от 10-20 с до нескольких минут. Констрикция артериол,

ограничивающая местный кровоток, по-видимому, является проявлением защитной реакции, осуществляемой адреналиноподобными веществами.

Однако, преобладающей реакцией микрососудистого русла на повреждение является вазодилатация (расширение сосудов). В месте повреждения клеток, тканей и органов раскрываются все артериовенозные анастомозы, максимально расслабляются прекапиллярные сфинктеры и все капилляры, повышается обмен веществ, увеличивается приток к очагу воспаления лейкоцитов, активизируется лимфатическая система. Стадия вазодилатации носит название артериальной гиперемии. В патогенезе ее развития имеют место, как рефлекторные факторы, так и гуморальные,

118

метаболические и нейропаралитические. По мере развития воспаления артериальная гиперемия сменяется венозной. Этому способствуют изменения реологических свойств крови (сгущение крови, краевое расположение лейкоцитов, активация фактора Хагемана и др.), повышение проницаемости кровеносных стенок и отек эндотелия сосудов, а также отек прекапиллярных тканей. Все эти факторы (крови, сосудистой стенки и окружающей ткани)

приводят сначала к затруднению оттока крови по венам, а затем и к полной остановке тока крови – стазу.

При стазе эритроциты образуют агрегаты, как бы сцепившись друг с другом и с эндотелием. В дальнейшем эритроциты подвергаются лизису.

Все стадии сосудистой реакции – от гиперемии до стаза – впервые в

1867 г. изучил и описал учебник Р. Вирхова – Юлиус Конгейм. Он также описал процессы эмиграции лейкоцитов через сосудистую стенку (опыт Конгейма) и в 1887 году попытался объяснить местные клинические признаки воспаления нарушениями микроциркуляции. Ряд положений этой теории подтверждается современными методами исследований.

Каждая стадия воспалительного процесса, и, прежде всего, сосудистая,

связана с выделением комплекса физиологически активных веществ – медиаторов и модуляторов воспаления. Эти вещества в условиях нормальной жизнедеятельности организма также образуются в различных органах и тканях, но в физиологических концентрациях и являются ответственными за регуляцию функций на клеточном и тканевом уровнях (Н.Г. Клименко и др.).

При воспалении, высвобождаясь в больших количествах непосредственно в очаге воспаления вследствие активации клеток и жидких сред, они приобретают новое качество – медиаторов воспаления.

Медиаторы (посредники) воспаления – это биологически активные вещества, ответственные за возникновение или поддержание тех или иных воспалительных явлений

119

(повышенной сосудистой проницаемости, эмиграции и

т.д.).

Практически все медиаторы являются и модуляторами воспаления, т.е.

способны усиливать или ослаблять выраженность воспалительных явлений.

Медиаторное звено является основным в патогенезе воспаления. Оно координирует взаимодействие большого количества клеток – эффекторов воспаления и смену клеточных фаз в очаге воспаления. Оно координирует взаимодействие большого количества клеток – эффекторов воспаления и смену клеточных фаз в очаге воспаления. Взаимодействие медиаторов возможно на уровне из синтеза, секреции или эффектов.

По происхождению их можно разделить на две группы:

1) медиаторы, образующиеся в клетках (клеточные) – вазоактивные амины (гистамин, серотонин), лейкокинины, лизосомальные ферменты,

лимфокины, лейкотриены, простагландины, производственные арахидоновой кислоты (эйкозаноиды), нейропептиды и др.;

2)медиаторы, образующиеся в жидких средах организма

(гуморальные) – производные комплемента, факторы свертывающей и противосвертывающей системы, кинины и др.

Особенности биологического действия, происхождение и химическая природа медиаторов представлены в таблице 6.1.

Таблица 6.1.

Биологически активные вещества – медиаторы (модуляторы)

воспаления

120