pat_phy_book

Калликреин, являясь ведущим звеном в кининовой системе крови,

отщепляет от глобулина крови – кининогена – полипептиды, которые называются кининами. К ним относятся брадикинин – нонапептид и каллидин – декапептид, который под действием трипсина превращается в брадикинин.

Брадикинин вызывает повышение проницаемости сосудов, снижение тонуса и их расширение, спазм неисчерченной мышечной ткани некоторых органов, является медиатором боли. Каллидин менее активен, чем брадикинин.

Под действием протеолитических ферментов крови и тканей образуются и другие активные полипептиды, в частности полипептид Р,

увеличивающий проницаемость сосудов.

4. Активация и освобождение протеолитических ферментов тканей – катепсинов и тканевой гиалуронидазы.

5. Дегрануляция тканевых базофилов, на которых сорбированы Ig E,

происходит при присоединении к иммуноглобулинам антигена.

Дегрануляция может быть вызвана также либераторами гистамина.

При дегрануляции освобождаются гистамин, серотонин (у крыс),

гепарин, фактор эмиграции эозинофильных гранулоцитов и ферменты.

Гистамин через рецепторы Г-1 и серотонин, подобно брадикинину,

повышают проницаемость сосудов, вызывают сокращение бронхиальной мышцы, кишок, матки, боль, зуд, жжение, шок и некроз, действуют на другие нервные рецепторы. В то же время действие на рецепторы типа Г вызывает противоположный эффект. Гепарин препятствует свертыванию крови,

тормозит выработку антител, хемотаксис.

6. Образование простагландинов (ПГ) – производных полиненасыщенных жирных кислот (биологически активных веществ).

Название «простагландины» возникло в связи с тем, что эти вещества вначале были обнаружены в семенной жидкости. Это привело к предположению, что они выделяются предстательной железой. В

51

дальнейшем было установлено образование простагландинов в различных органах и тканях организма. ПГF вызывает снижение тонуса сосудов, спазм неисчерченной мышечной ткани матки, бронхов, лизис тканевых базофилов и др. В то же время ПГЕ способствует накоплению цАМФ в клетках, тем самым вызывая расслабление бронхиальной мышцы, снижение выделения из тканевых базофилов биологически активных веществ.

7.Накопление продуктов разрушения клеток крови и тканей.

8.Распад лейкоцитов и освобождение лизосомальных факторов,

изменение активности холинэстеразы и увеличение освобождения ацетилхолина; изменение содержания электролитов. Наблюдается повышение концентрации ионов калия и кальция, что приводит к изменению возбудимости тканей.

Биохимическая стадия аллергических реакций замедленного типа.

Реакция замедленной гиперчувствительности осуществляется при непосредственном контакте лимфоцита с антигеном. Если антиген является компонентом какой-нибудь клетки, то прикрепление к этой клетке Т- и В-

киллера приводит к гибели клетки-мишени.

При контакте с антигеном Т-лимфоциты вырабатывают лимфокины,

которые представляют собой биологически активные вещества. С помощью лимфокинов Т-лимфоциты управляют функцией других лейкоцитов.

Лимфокины бывают стимулирующие и тормозящие. В зависимости от того на какие клетки они действуют, выделяют пять групп лимфокинов.

1.Группа А – лимфокины, влияющие на макрофагоциты.

2.Группа Б – лимфокины, влияющие на лимфоциты.

3.Группа В – лимфокины, влияющие на гранулоциты.

4.Группа Г – лимфокины, влияющие на клеточные культуры.

5.Группа Д – лимфокины, действующие в целостном организме.

Патофизиологическая стадия или стадия функциональных и

структурных нарушений. Структурные и функциональные нарушения в органах при аллергии могут развиваться: в результате прямого повреждения

52

клеток лимфоцитами-киллерами и гуморальными антителами; в результате действия биологически активных веществ, индуцированных комплексом антиген – антитело; вторично как реакция на первичные аллергические изменения в каком-либо другом органе.

Нарушения, различные по форме и степени тяжести, вызванные комплексом антиген-антитело, в системах организма проявляются по-

разному.

Система кровообращения. При аллергии происходит изменение работы сердца, понижение артериального давления, резкое нарушение проницаемости сосудов. При этом может наблюдаться внезапная асистолия,

которую в эксперименте удается вызвать введением брадикинина. Снижение артериального давления обусловлено в основном действием брадикинина и ацетилхолина. Гистамин, серотонин и некоторые простагландины также снижают артериальное давление. Биогеные амины и брадикинин повышают проницаемость сосудов так, что при аллергии во многих случаях быстро развивается отек. Наряду с расширением сосудов в некоторых органах наблюдается их спазм. Так у кроликов аллергическая реакция проявляется в виде спазма сосудов легких.

Система дыхания. Кинины, серотонин и гистамин вызывают сокращение неисчерченной мышечной ткани бронхов, матки, кишок и других органов. В сокращении бронхиальной мышцы особое значение имеет МРС-

А. Спазм бронхов приводит к нарушению вентиляции легких, кислородному голоданию.

Система крови. При аллергии активируется свертывающая система крови посредством активации фактора Хагемана, противосвертывающая – благодаря освобождению гепарина, фибринолитическая – превращением профибринолизина в фибринолизин. Суммарный эффект нарушения свертываемости крови неодинаков на разных уровнях кровеносного русла.

При анафилактическом шоке кровь, полученная из аорты и крупных сосудов,

53

имеет пониженную свертываемость, в то время как в капиллярных сосудах

наблюдается тромбоз.

Нервная система. Биологически активные амины и кинины в нормальных условиях являются медиаторами болевой чувствительности. Все они вызывают боль, жжение, зуд при воздействии в очень малых количествах, могут влиять и на другие нервные рецепторы в кровеносном русле и тканях. Поток импульсов от рецепторов (чувство боли, жжения и т.д.), рефлекторные влияния, возникающие при аллергическом процессе с нарушением кровообращения и газообмена в головном мозге, могут с нарушением кровообращения и газообмена в головном мозге, могут привести к тяжелым нарушениям функций центральной нервной системы, вплоть до шока.

При аллергии может повреждаться любой орган, если в нем содержится антител. Так, при феномене Артюса введение антигена в кожу вызывает ее некроз. Если ввести антиген в сердце или любой другой внутренний орган, некроз разовьется в этих органах. При аутоаллергии может повреждаться любой орган, против компонентов которого вырабатываются аутоантитела, или Т-лимфоциты.

Стадия функциональных и структурных нарушений при аллергических реакциях замедленного типа развивается чаще всего в виде воспаления,

сопровождающегося эмиграцией лейкоцитов и экссудацией.

3.2.4. Механизмы формирования аллергических реакций

Кроме аллергенов, в возникновении аллергических реакций имеет значение состояние организма. В связи с этим различают два основных вида аллергии: аллергия у исходно здоровых лиц и у больных.

Аллергия у исходно здоровых при нормальной выработке антител и БАВ вызывается избытком антигена. Механизм ее заключается в перенапряжении иммунной системы и систем выработки БАВ.

54

Аллергия у больных или у лиц со скрытыми нарушениями может развиваться под действием обычных доз антигена, от которых здоровые не заболевают. Сущность данного явления заключается в наследственных или приобретенных нарушениях механизмов каждой из трех стадий аллергических реакций.

В иммунологической стадии могут иметь значение такие факторы:

1)облегченное проникновение антигена в организм, например, при повышенной проницаемости сосудов слизистой оболочки бронхов;

2)замедленное разрушение аллергена;

3)нарушение регуляции иммунных реакций со стороны Т-супрессоров,

обусловливающее усиленную выработку антител, особенно усиление синтеза

Ig Е;

4)срыв иммунологической толерантности и выработка аутоантител;

5)недостаточность иммунных реакций против инфекционных антигенов, возникновение повторных инфекций или хронического инфекционного процесса, который сопровождается аллергией из-за избыточного образования инфекционных антигенов.

Подобная ситуация возникает, например, при иммунодефицитах Т-

лимфоцитов и сохранившейся способности вырабатывать гуморальные антитела. Стимуляция иммунологически компетентной ткани в этом случае ведет к ликвидации инфекционного процесса и одновременно – к

прекращению аллергической реакции.

В биохимической стадии аллергических реакций может наблюдаться нарушение образования и разрушение БАВ, что облегчает развитие аллергии.

Нарушение образования и активации БАВ выражается:

увеличением образования БАВ;

усилением освобождения БАВ, например, при повышении дегрануляции тканевых базофилов;

усилением активации БАВ.

55

3.2.5. Аллергические реакции немедленного типа. Анафилаксия

Анафилаксия – это аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при взаимодействии вводимого антигена с цитофильными антителами, образовании гистамина, серотонина, брадикинина и других биологически активных веществ, ведущих к общим и местным структурным и функциональным нарушениям

(анафилактический шок) и местной (феномен Овери).

3.2.5.1. Анафилактический шок

Экспериментальная модель: анафилактический шок в классическом эксперименте воспроизводится у морских свинок, сенсибилизированных лошадиной сывороткой. Минимальная сенсибилизирующая доза сыворотки равна 10 мл (0,07 мкг белков), минимальная разрешающая доза примерно в

10 раз больше. Через 5-10 дней после введения сенсибилизирующей дозы в ответ на разрешающее введение антигена может развиваться анафилактический шок. Максимальная реакция наблюдается через 2 недели после сенсибилизирующей инъекции.

Анафилактический шок начинается через короткий (полминуты)

интервал времени после внутривенного введения антигена. Морская свинка проявляет беспокойство, взъерошивает шерсть, чихает и кашляет. Почесывая передними лапками нос, животное как бы пытается убрать то, что мешает ему дышать. Тяжесть состояния быстро нарастает, дыхание вначале учащено,

затем становится судорожным. Происходит непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Морская свинка теряет равновесие, падает, развиваются судороги. Через 5-10 мин после введения разрешающей дозы наступает

56

смерть. Если немедленно произвести вскрытие, обнаруживаются вздутые,

переполненные воздухом легкие, которые в отличие от нормальных не спадаются после рассечения грудной клетки, что свидетельствует о бронхоспазме.

Механизм анафилактического шока заключается в том, что после введения сенсибилизирующей дозы антигена происходит выработка и распространение антител, в частности Ig E и Ig G, по всему организму.

Антитела сорбируются на клетках органов и тканей, в первую очередь на тканевых базофилах. При введении разрешающей дозы антиген попадает в кровоток, а оттуда в ткани различных органов, реагируя с гуморальными антителами и лимфоцитами. Поскольку иммуноглобулины сорбированы на тканевых базофилах, базофильных гранулоцитах и других клетках,

начинается их массивная дегрануляция, выброс гистамина, серотонина,

активация других биологически активных веществ.

Артериальное давление вначале повышается до 100-140 мм рт.ст., а

затем падает. Снижается температура тела, сокращается неисчерченная мышечная ткань внутренних органов, которую можно наблюдать при действии антигена на изолированные органы, взятые от сенсибилизированного животного. Сокращение изолированной матки или кишки при разрешающем действии специфического антигена известно под названием реакции Шульца-Дейла. Повышается проницаемость сосудов,

сгущается кровь, что характерно для многих видов шока. Далее механизм шока может развиваться по порочному кругу.

Течение анафилактического шока у разных видов животных различно.

Различие обусловлено прежде всего тем, какой жизненно важный орган у данного вида поражается больше других, т.е. является «шоковым» (у собак,

например, происходит спазм сфинктеров печеночных вен и застой крови в печени). Наблюдается резкое снижение артериального давления, вплоть до коллапса.

57

У кроликов ведущим звеном в патогенезе шока является спазм

легочных артерий и связанное с ним резкое расширение правой половины

сердца.

Особенности развития анафилактического шока у человека.

Этиология. Наиболее часто анафилактический шок у человека развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов

(пенициллин, сульфаниламиды, белковые препараты, средства анестезии и др.), сывороток, появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми и, реже, пищевыми аллергенами, а также может быть спровоцирован укусами насекомых. Анафилактический шок обычно возникает при неоднократном воздействии этиологического фактора.

Патогенез анафилактического шока обусловлен высвобождением биологически активных веществ (в том числе гистамина, гепарина,

серотонина и т.д.) из тучных клеток, лейкоцитов, тромбоцитов с последующей активацией протеолитических систем крови (кининовой,

тромбиновой, фибринолитической), развитием ДВС-синдрома и микротромбообразования. Появление в крови этих биологически активных веществ вызывает нарушение микроциркуляции, расширение периферических сосудов, депонирование крови в портальной системе,

генерализованное увеличение сосудистой проницаемости, выход части плазмы крови в интерстициальное пространство, уменьшение объема циркулирующей крови, падение артериального давления, гипоксия,

бронхоспазм, развитие отека гортани, легких, мозга, сердечные аритмии.

Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития – уже через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном отмечается угнетение сознания, падение артериального давления, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание,

наблюдается выраженная бледность кожных покровов, может появиться пена изо рта. У большинства больных заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждение или, наоборот,

58

выраженное депрессии, головной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается отек гортани по типу отека Квинке с выраженной инспираторной одышкой, появляются кожный зуд, уртикарные высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное давление резко падает, пульс становится нитевидным, может выть выражен геморрагический синдром с петехиальными высыпаниями. Появляется проливной пот, цианоз, аритмия,

остановка дыхания и сердца. Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом.

Основными причинами смерти при анафилактическом шоке являются:

отек гортани или обструкция нижних отделов дыхательных путей, коллапс,

острая дыхательная недостаточность вследствие бронхоспазма и отека легких, острая сердечная сосудистая недостаточность с развитием гиповолемии или отека мозга.

Меры неотложной помощи при анафилактическом шоке у человека:

прекращение введения лекарств или действия аллергенов,

наложение жгута, проксимальнее места введения аллергена;

больного укладывают набок во избежание асфиксии в результате западения языка, заглатывания рвотных масс;

подкожно в месте введения аллергена ввести 0,5 мл 0,1%

раствора адреналина и внутривенно капельно 1,0 мл 0,1%

раствора адреналина;

введение кортикостероидов внутривенно или внутримышечно (в

случае невозможности ввести их внутривенно);

введение антигистаминных препаратов;

при появлении признаков сердечной недостаточности – введение корглюкона (1,0 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия);

при асфиксии и удушье – введение 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно;

применение противошоковой жидкости.

59

При необходимости проводят реанимационные мероприятия:

закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубация бронхов, а при отеке гортани проводят трахеотомию.

После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов,

дезинтоксикационных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.

Местная анафилаксия (феномен Артюса-Сахарова)

Суть этого аллергического процесса сводится к следующему. При многократных подкожных инъекциях животному (например, кролику)

лошадиной сыворотки, через 5-6 инъекций в месте введения антигена появляется инфильтрат, в котором затем образуется очаг некроза, имеющий вид язвы с ярко выраженными признаками воспаления. Данный патологический процесс получил название местной анафилаксии. Однако это не означает, что при феномене Артюса-Сахарова в организме не происходит общих изменений. Опыт можно модифицировать:

сенсибилизировать кролика однократным введением антигена и через 2-3

недели после этого внутрикожно ввести ему разрешающую дозу.

Анафилактического шока в данном случае не разовьется, поскольку из толщи кожи антиген всасывается крайне медленно. Но через 2-6 часов в месте этой инъекции начинает развиваться некротизирующее воспаление. Можно также моделировать феномен Артюса-Сахарова по обычной методике, а

последнюю инъекцию произвести внутривенно. При этом разовьется также и анафилактический шок. Таким образом, правильнее говорить, что феномен Артюса-Сахарова – это не местная анафилаксия, а местное проявление общей аллергизации организма.

Сывороточная болезнь

Когда в клинической практике для лечения различных инфекционных заболеваний (ботулизм, дифтерия, газовая гангрена и др.) стали широко применять большие количества чужеродных для члеовека сывороток, было отмечено, что даже при первичном их введении у больных может развиться

60