Основные теоретические положения

Опухоль(oncos, tumor, blastoma, neoplasma)–это атипическое, преимущественно органоидное образование, патологический процесс, характеризующийся беспредельным ареактивным размножением трансформированной популяции клеток (разного типа, нового качества, неодинакового уровня дифференцировки и созревания), находящихся под относительным (не стойким) контролем интегративных систем, прежде всего иммунной и гормональной. С точки зрения молекулярных основ канцерогенеза, опухоль – это патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки.

Опухоль (О.) представляет собой биологическое явление, широко распространенное в природе. О. встречается у растений и у животных, однако наиболее часто они возникают у человека и отличаются наибольшим разнообразием. Изучением О. занимается наука - ОНКОЛОГИЯ, представляющая собой крупный раздел теоретической и практической медицины, теснейшим образом связанный со многими дисциплинами - патологической анатомией, биологией, генетикой, биохимией, иммунологией и др.

Терминология О. происходит из названия тканей, являющихся источником опухолевого роста, с добавлением суффикса «ома» (для доброкачественных О.), «бластома» (для злокачественных О.). Например: эпителиома, миома, нефробластома и т. д. Однако имеются исторически сложившиеся названия О. –рак («ползучий»), саркома («рыбье мясо»). Ряд опухолей обозначается «неопухолевыми» терминами (лейкоз, десмоид, карциноид и др.).

Факторы риска опухолевого роста и канцерогенез. К настоящему времени накоплено большое количествофактов, проливающих свет на причины возникновения О. Выделяют несколько факторов, способствующих возникновению и развитию О.

Старение.Каждый человек либо с рождения, либо с детского возраста является носителем О. Речь идет прежде всего о доброкачественных О. (невусы и другие опухоли кожи). По мере старения количество этих О. увеличивается, иногда возникают папилломы, старческие бородавки. После 55 лет прогрессивно возрастает вероятность появления злокачественных О.

Влияние географических зон и факторов окружающей среды.Существуют значительные географические различия в показателях заболеваемости и смертности от злокачественных О. Например смертность от рака желудка в Японии в 7-8 раз выше, чем в США. По сравнению с Исландией, меланомы кожи встречаются в Новой Зеландии в 6 раз чаще. Важная роль в канцерогенезе отводится ультрафиолетовым лучам, наличию вредных привычек, особенностям в питании. Постоянное курение реально повышает частоту развития рака легкого. Хронический алкоголизм – мощный фактор риска малигнизации в орофарингиальной зоне, гортани, пищеводе, печени. Важным фактором риска развития рака шейки матки считается большое количество половых партнеров.

Наследственность. Все наследуемые формы злокачественных О. можно разделить на три группы: наследственные опухолевые синдромы (например, ретинобластома у детей); семейные формы неоплазии (карциномы кишки, молочной железы и др.); аутосомные рецессивные синдромы нарушений репарации ДНК (пигментная ксеродерма, анемия Фанкони).

Хронические пролиферативные изменения. Основой малигнизации служат метаболические, дисгормональные и хронические воспалительные процессы, оказывающие воздействие на генетический контроль над пролиферацией и дифференцировкой клеток. Бронхогенному раку, раку шейки матки, карциноме желудка нередко предшествует очаговая гиперплазия, метаплазия и дисплазия эпителия. Все эти процессы относятся к группе факультативных предраковых изменений.

Большое внимание отводят канцерогенным агентам, которые подразделяются на следующие категории: химические канцерогены, лучистая энергия или радиация, онкогенные вирусы.

Химический канцерогенез.Известны сотни химических препаратов, трансформирующих клеткиin vitroи являющихся канцерогенными для лабораторных животных. Химический канцероген, воздействуя на клетки организма, вызывает стойкое изменение ДНК (мутации), которое развивается очень быстро, имеет необратимый характер и генетическую память. Вещества, дающие опухолегенный эффект, подразделяются на две группы: соединения прямого действия и вещества непрямого действия (проканцерогены). У человека ряд противоопухолевых препаратов (циклофосфан, миелосан и др.), помимо противоопухолевого действия, могут вызывать лимфомы и лейкемии. Полициклические ароматические углероды приводят к развитию О. кожи и мягких тканей. Опухолеродное действие ароматических аминов и азокрасителей проявляется в печени и мочевом пузыре. АфлотоксинВ₁приводит к развитию гепатоцеллюлярного рака. Нитрозамины и амиды вызывают рак желудка.

Радиационный канцерогенез.Лучистая энергия, будь то ультрафиолетовые лучи или солнечный свет, ионизирующее электромагнитное облучение или радиация элементарными частицами, может трансформировать фактически все типы клеток и вызывать различные О. (новообразования кожи, карциномы молочной железы, кишечника, щитовидной железы, лимфомы и т. д.)

Вирусный канцерогенез.Множество ДНК- и РНК-содержащих вирусов являются опухолегенными для большинства подопытных животных. Определенные формы новообразований у людей тоже имеют вирусное происхождение. Наибольший интерес представляют три вида вируса: вирус папилломы человека; вирус Эпстайна-Барр, вызывающий лимфому Беркита, В-клеточную лимфому и некоторые варианты болезни Ходжкина; вирус гепатитаВ, вызывающий гепатоцеллюлярный рак.

В основе любого канцерогенеза лежат повреждения генетического аппарата (генома) клеток типа мутаций: генные, при которых изменяется количество или последовательность мононуклеотидов в пределах одного гена; или геномные, при которых изменяется число хромосом или их наборов. Генетическая концепция канцерогенеза подразумевает, что популяция опухолевых клеток – это результат идущий от одной клетки-родоначальницы клона, претерпевшей опухолевую трансформацию. Установлено, что основными мишенями генетического воздействия при опухолевой трансформации являются два класса нормальных регуляторных генов: протоонкогены-промоторы (активаторы) роста клеток и канцеросупрессорные гены (антионкогены), тормозящие рост. К третьему классу генов, тоже имеющих важное значение в канцерогенезе, относят гены, контролирующие программированную гибель клеток – апоптоз.

Естественное развитие большинства злокачественных О. проходит четыре главные фазы: малигнизацию клеток-мишеней, обозначаемую как трансформация, рост трансформированных клеток, местную инвазию и развитие дистантных метастазов. Темп роста злокачественных О. определяется не укорочением клеточного цикла, а преобладанием воспроизведения клеток над их потерей. Морфологическим выражением темпа роста О. является частота митозов. Кроме того, на темп роста новообразований влияет и опухолевый ангиогенез. В ходе своего развития многие новообразования становятся все более агрессивными и увеличивают потенциал злокачественности (прогрессия О.).

Строение опухолей. Несмотря на большое разнообразие макроскопических форм О., наиболее часто они имеют вид узла разной плотности, что зависит от неодинакового соотношения в ней паренхимы и стромы. Строение О. отличается от нормальных тканей и органов наличием тканевого и клеточного атипизма. Тканевой атипизм проявляется нарушением взаимоотношений между стромой и паренхимой, изменением строения сосудов в О., образованием неправильных паренхиматозных комплексов и хаотичным расположением волокнистых структур. Злокачественным О. более свойствен клеточный атипизм, который характеризуется значительным нарушением дифференцировки клеток, что обозначается каканаплазияиликатаплазия. Клеточный атипизм касается как структуры, функции клетки, так и её физиологических, физико-химических, энергетических особенностей. К морфологическим проявлениям клеточного атипизма относятся: полиморфизм, реже мономорфизм клеток и ядер, гиперхромия ядер, большое количество фигур митоза, среди которых встречаются патологические митозы, нарушение соотношения объемов ядра и цитоплазмы в сторону увеличения ядра, дискомплексация клеток.

По отношению к окружающим тканям О. могут расти экспансивно, т. е. раздвигая и иногда сдавливая окружающие ткани, инфильтративно – прорастая их и в последующем разрушая, иоппозиционно, за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые. Новообразования обычно начинают расти одним узлом (уницентрический рост) или многими узлами (мультицентрическии рост). По отношению к просвету полого органа рост О. может быть эндофитным или экзофитным.

В зависимости от клинико-морфологических особенностей О. разделяют на доброкачественные, злокачественные и О. с местно-деструирующим ростом. Для доброкачественных, или зрелых О. характерен тканевой атипизм, экспансивный и медленный рост. Длязлокачественных, или незрелых О. характерен тканевой и клеточный атипизм, инфильтрирующий и быстрый рост. Злокачественные О. дают метастазы, рецидивируют, оказывают не только местное, но и общее влияние на организм. О. с местно-деструирующим ростом занимают промежуточное положение: они обладают инфильтрирующим ростом, но не метастазируют.

Классификация опухолей. Важнейшим принципом классификации О. является гистогенетический принцип. Гистогенез определяет происхождение опухолей из той или иной ткани (эпителиальные, мезенхимальные опухоли, О. из нервной, меланообразующей, кроветворной ткани, тератомы).

Эпителиальные опухоли

Доброкачественные опухоли из эпителия. 1.Папиллома. О. возникает из плоского и переходного эпителия, чаще всего встречается на коже, в полости рта, на голосовых связках, в мочевом пузыре. Состоит из стромы и паренхимы, обладает тканевым атипизмом, растет экспансивно и экзофитно. Нередко в папилломах встречаются гиперкератоз и акантоз эпителия. Характерным макроскопическим признаком является образование сосочков на поверхности О. Клиническое значение папиллом зависит от их локализации. Так, папилломы гортани неоднократно рецидивируют, папилломы мочевого пузыря часто подвергаются воспалению и некрозу с развитием осложнений (кровотечение). Папилломы при длительном раздражении могут малигнизироваться, т. е. превращаться в злокачественную О. 2.Аденома. Развивается из железистого эпителия. Аденомы слизистых оболочек относятся к органонеспецифическим опухолям, а аденомы из железистых придатков кожи, аденомы желез внутренней секреции - к органоспецифическим. Опухоль состоит из стромы и паренхимы, в ней выражен тканевой атипизм. Если в аденоме преобладает строма, она называется фиброаденомой. По гистологическому строению различают: ацинозные (альвеолярные), тубулярные, трабекулярные, солидные, сосочковые и кистозные аденомы. Опухоли растут экспансивно, на слизистых оболочках нередко формируют полиповидные образования.

В паренхиме папиллом и аденом могут обнаруживаться участки дисплазии. В онкоморфологии этим термином обозначают нерезко выраженные внутриэпителиальные нарушения дифференцировки, не достигающие уровня карциномы in situ.Сильно выраженную дисплазию трактуют как облигатный предрак.

Злокачественные О. из эпителия называются раками(cancer, саrсinoma). В зависимости от гистогенеза выделяют раки из покровного эпителия (плоскоклеточный неороговевающий, плоскоклеточный ороговевающий, базальноклеточный, рак на месте, переходноклеточный рак), из железистого эпителия – аденокарцинома, которая подразделяется на ацинозную, сосочковую, трабекулярную, тубулярную. Среди аденокарцином различают медуллярный рак (в нем преобладает паренхима над стромой), фиброзный рак, или скирр (преобладает строма над паренхимой), слизистый рак (отличается ослизнением стромы и образованием так называемых перстневидных клеток). Нередко встречаются смешанные формы рака, например аденоканкроид. Кроме того, выделяют анапластический рак, имеющий самую низкую степень дифференцировки, которая выражается в утрате раковыми клетками способности формировать какие-либо пласты или комплексы. Эту форму рака еще называют недифференцированным, хотя с помощью иммуногистохимического метода, в большинстве случаев, удается идентифицировать гистогенез таких О.

Рак – это наиболее частая злокачественная О. Она возникает из эпителия кожи, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящих путей, легких и других органов. Чаще всего О. представляет собой узел серовато-белого цвета, мягкой или плотной консистенции. Границы с окружающей тканью нечеткие. Строение раковых О. характеризуется хорошо выраженными признаками анаплазии – тканевым и клеточным атипизмом. В раковой О. рано наступают вторичные изменения (некрозы, кровоизлияния и др.). Метастазирование О. происходит преимущественно по лимфатической системе с поражением регионарных лимфатических узлов. В метастазировании О. выделяют три стадии: прорастание стенки сосуда, транспорт опухолевых клеток, инокуляция их с развитием вторичной О. Одной из основных причин метастазирования злокачественных О. является подавление иммунной защиты, в частности лимфоцитов, относящихся к классу NK-клеток.