Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра педиатрии и неонатологии

Исполняющий обязанности

заведующего кафедрой:

д. м.н., профессор Коваленко Т. В.

Преподаватель: доцент

Зернова Л. Ю.

Куратор: студент 501 группы

педиатрического факультета

Фатыхов Д. Д.

История болезни

Жигалова Святослава Олеговича, 4 года 5 месяцев

Клинический диагноз

Основной диагноз:

Осложнение:

Сопутствующие заболевания:

Ижевск 2014.

Общие сведения.

Ф.И.О. Жигалов Святослав Олегович

Дата рождения: 20.06.2010

Пол: мужской

Домашний адрес: УР., Игринский район, г. Игра, Жемчужная 3

Дата поступления в клинику: 05.11.2014

Дата выписки 20.11.2014

Дата курации: 17.11. 14.– 21.11.14.

0. Анамнез настоящего заболевания.

Anamnesis morbi.

Основные жалобы при поступлении:

• Выраженная общая слабость;

• Снижение аппетита;

• Насморк с отделяемым зелёного цвета;

• Повышение температуры до 38,4 градусов;

• Периодический влажный кашель в течение всего дня;

• Одышка при интенсивной физической нагрузке.

Развитие и течение болезни:

Ребёнок родился недоношенным (26-27 нед). После рождения находился 48 дней в реанимационном отделении на ИВЛ. В стационаре диагностирована бронхолёгочная дисплазия, классическая форма, тяжёлое течение. Наблюдался у пульмонолога, получал базовое лечение беродуалом и пульмикортом.

Со слов матери пациент заболел 29.10.14. Первые симптомы болезни проявились насморком со слизистым отделяемым, сухим кашлем. После того, как мама начала давать пациенту препарат АЦЦ кашель стал влажным. 04.11.14. резко поднялась температура тела до 38,4 градусов. Обратились в Центральную районную больницу № 6, которая направила в БУЗ УР «РДКБ МЗ УР». 05.11.14. был госпитализирован в инфекционно-боксированное отделение, температура сохранялась. 11.11.14. переведён в пульмонологическое отделение.

Проводимая базовая терапия: беродуал, пульмикорт, АЦЦ. Антибиотики: сумамед, амоксиклав. Отмечается улучшение состояния пациента.

Биологический анамнез

Ребёнок от четвёртой беременности, от вторых родов. Две предыдущие беременности закончились медицинским абортом, без особенностей. 1.Антенатальный период: беременность протекала на фоне: уреаплазмоз, ЦМВИ, бактериальный вагиноз, в 4 нед. Острый ринит без стационарного лечения, угроза прерывания беременности в 10 и 22 нед.

2.Интранатальный период: роды в 26-27 нед. беременности, самостоятельные, длительный безводный период 22 ч. 40 мин., повышение температуры во время родов, оценка по Апгар 2:5:7.

3.Неонатальный период:

• Масса при рождении 1040 г., рост 38 см;

• 48 дней в реанимационном отделении на ИВЛ.

• Ребёнок закричал после отсоса слизи из верхних дыхательных путей на 5 минуте.

• Диагноз при рождении и выписке из родильного дома: Внутриутробная пневмония, тяжёлая степень, ДН II–III. Бронхолёгочная дисплазия, классическая форма,хроническая стадия, тяжёлое течение, хроническая ДН I–II. ВПС: ОАП, ООО, НКIIA. Пахово-мошоночная грыжа справа.

• БЦЖ не поставлена.

• Недоношенность: 26-27 недель.

• К груди не приложен.

• Состояние ребёнка при выписке из реанимационного отделения: 21.10.10., удовлетворительное.

• Состояние матери при выписке из родильного дома: удовлетворительное.

4. Особенности развития ребёнка, вскармливание и заболевания на первом году жизни: держит голову в 7 мес., сидит в 11 мес., стоит в , ходит в 1г. 3 мес., говорит в 1г. 6 мес., зубы прорезались в ,. Искусственное вскармливание с рождения, прикорм в 7 мес. Заключение по биологическому анамнезу:ребёнок относится к группе с высокой отягощённостью по биологическому анамнезу.