Клинический диагноз

Основной диагноз: Острая двусторонняя внебольничная интерстициальная пневмония с выраженой плевральной реакцией; средней степени тяжести.

Осложнение: ДН 0 – 1

Сопутствующие заболевания: Двухростковая цитопения (анемия 1 степени (Hb 104 г/л), лейкопения). Функциональная кардиопатия. Ложная хорда выходного отдела камеры левого желудочка. Деформация желчного пузыря перегородкой в области дна. Дисхолия.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз острая двусторонняя внебольничная интерстициальная пневмония с выраженой плевральной реакцией; средней степени тяжести. ДН 0 – 1 поставлен на основании следующих данных.

Дифференциальная диагностика

Этиология

Этиологическим фактором для развития пневмонии и плеврита являются вирусы и бактерии, в том числе Mycoplasma pneumonii. В этиологии развития бронхита большую роль играют вирусы. Милиарный туберкулез (легочная форма) вызывает Mycobacteria tuberculosis и Mycobacteria bovis.

Источником инфекции при бронхите и пневмонии является больной человек. Механизм передачи воздушно-капельный.

При плеврите инфекция в плевральную полость попадает лимфогенно, гематогенно или контактным путем при нарушении целостности плевры.

Источником Mycobacteria tuberculosis и Mycobacteria bovis являются люди бактериовыделители, а также крупный рогатый скот, свиньи, птицы. Пути передачи туберкулеза: воздушно-капельный, алиментарный, контактный, лимфогенно-гематогенный, вертикальный.

При сборе анамнеза контактов с больными туберкулезом у девочки не выявлено, вираж туберкулиновой пробы в 2000 году.

Предрасполагающие факторы.

При бронхите, пневмонии и плеврите предрасполагающими факторами являются частые ОРВИ, ранее перенесенные и хронические заболевания легких, ослабление неспецифической защиты организма.

Для развития милиарного туберкулеза кроме перечисленных необходим еще ряд факторов, поэтому выделяют следующие группы риска: дети раннего возраста, ВИЧ-инфицированные, люди пониженного питания, люди пожилого возраста; сопутствующая патология: ХНЗЛ, СД, наркомания, алкоголизм, ЯБЖ, гормонотерапия. Большую роль в эпидемиологии туберкулеза играют плохие социально-экономические и бытовые условия.

Патогенез

У больных интерстициальными пневмониями наблюдается следующая стадийность поражения легких: 1. генерализованный спазм артериол, 2. местный тромбогеморрагический синдром, 3. дефицит сурфактанта и спадение артериол, приводящее к развитию микроателектазов легких. При тщательном гистологическом исследовании секционного материала обнаружено, что в большинстве случаев участки легких принимаемые за утолщение межуточной ткани, состояли из спавшихся альвеол – микроателектазов.

При остром простом бронхите решающую роль в патогенезе играет проражение эпителия бронхов тропными вирусами, что приводит к угнетению барьерной функции слизистой бронхов и развитию воспалительного процесса.

При плеврите решающую роль в патогенезе играет аллергическое воспаление на инфекционный агент, что приводит к повышению проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов и пропотеванию экссудата.

Развитию дессиминированного туберкулеза предшествует бактериемия, источником которой могут быть внутригрудные лимфоузлы, очаги Гона, кости, почки. Генерализации инфекции также способствует сенсибилизация организма.

Клиническая картина

Основные жалобы при остром простом бронхите, интерстициальной пневмонии, остром плеврите и легочной форме милиарного туберкулеза можно объединить в следующие синдромы:

• Астено-вегетативный синдром выраженная общая слабость, снижение аппетита, боли в икроножных мышцах; тошнота.

• Синдром дыхательной недостаточности одышка при длительной физической нагрузке, мраморность кожных покровов, форма ногтей часовые стекла.

Объективные данные:

1. Форма ногтей часовые стекла – характерный признак хронической дыхательной недостаточности.

2. Положительный симптом Франка (расширение венозной сети в верхней межлопаточной области) будет говорить о частых простудных заболеваниях.

Синдром дыхательной недостаточности объективные признаки одышки: тахипноэ, ортопноэ, акроцианоз, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. ДПК менее 1:4.

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования:

Общий анализ крови: Лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЭ, увеличение белков острой фазы, диспротеинемия.

При этом имеются характерные черты для каждого заболевания:

Острая интерстициальная пневмония

• Синдром интоксикации более трех дней повышение температуры до 39 градусов;

• Кашель в течение всего дня продуктивный, с отделением желто-зеленой мокроты.

• Синдром укорочения пекуторного звука.

• Аускультативно единичные влажные, крепетирующие хрипы над областью поражения (локально).

• Посев мокроты: колоний возбудителя в том числе Mycoplasma pneumonii.

• Рентгенологическое исследование: Изменение легочного рисунка по типу веретенообразно исходящих от расширенного корня полос; сетчатый легочной рисунок с различной ячеистостью – на фоне этого пятнистость.

Острый простой бронхит

• Синдром интоксикации не более трех дней.

• Катаральный синдром кашель сухой или малопродуктивный, с отделением желто-зеленой мокроты, больше беспокоит по утрам, сопровождается болью за грудиной.

• Перкуторный звук ясный легочной с коробочным оттенком.

• Аускультативно симметричные, рассеянные, сухие или мелкопузырчатые хрипы, исчезают после кашля.

• Общий анализ мокроты лейкоциты, эритроциты, фибрин.

• Посев мокроты при вирусной этиологии не даст результатов.

• Функциональные пробы: ЖЕЛ 75 – 80 % от нормы.

• Рентгенологическое исследование: Усиление легочного рисунка.

Острый выпотной плеврит

• Выраженная, длительно текущая, стойкая интоксикация

• Локализованные боли в грудной клетке, усиливаются при кашле и дыхании, ослабляются в положении лежа на больном боку.

• Грудная клетка не симметрична, выбухание на больной стороне.

тромбогеморрагический синдром 3. дефицит сурфактанта и спадение артериол, приводящее к развитию микроателектазов легких. При тщательном гистологическом исследовании секционного материала обнаружено, что в большинстве случаев участки легких принимаемые за утолщение межуточной ткани, состояли из спавшихся альвеол – микроателектазов.

При остром простом бронхите решающую роль в патогенезе играет проражение эпителия бронхов тропными вирусами, что приводит к угнетению барьерной функции слизистой бронхов и развитию воспалительного процесса.

При плеврите решающую роль в патогенезе играет аллергическое воспаление на инфекционный агент, что приводит к повышению проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов и пропотеванию экссудата.

Развитию дессиминированного туберкулеза предшествует бактериемия, источником которой могут быть внутригрудные лимфоузлы, очаги Гона, кости, почки. Генерализации инфекции также способствует сенсибилизация организма.

Клиническая картина

Основные жалобы при остром простом бронхите, интерстициальной пневмонии, остром плеврите и легочной форме милиарного туберкулеза можно объединить в следующие синдромы:

• Астено-вегетативный синдром различной выраженности

• Синдром дыхательной недостаточности.

Объективные данные:

• Форма ногтей часовые стекла – характерный признак хронической дыхательной недостаточности.

• Положительный симптом Франка (расширение венозной сети в верхней межлопаточной области) будет говорить о частых простудных заболеваниях.

• Синдром дыхательной недостаточности объективные признаки одышки: тахипноэ, ортопноэ, акроцианоз, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. ДПК менее 1:4.

При этом имеются характерные черты для каждого заболевания:

Острая интерстициальная пневмония

• Синдром интоксикации более трех дней повышение температуры до 39 градусов;

• Кашель в течение всего дня продуктивный, с отделением желто-зеленой мокроты.

• Синдром укорочения пекуторного звука.

• Аускультативно единичные влажные, крепетирующие хрипы над областью поражения (локально).

• Общий анализ крови: Лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЭ, увеличение белков острой фазы, диспротеинемия.

• Посев мокроты: колоний возбудителя в том числе Mycoplasma pneumonii.

• Рентгенологическое исследование: Изменение легочного рисунка по типу веретенообразно исходящих от расширенного корня полос; сетчатый легочной рисунок с различной ячеистостью – на фоне этого пятнистость.

Острый простой бронхит

• Синдром интоксикации не более трех дней.

• Катаральный синдром кашель сухой или малопродуктивный, с отделением желто-зеленой мокроты, больше беспокоит по утрам, сопровождается болью за грудиной.

• Перкуторный звук ясный легочной с коробочным оттенком.

• Аускультативно симметричные, рассеянные, сухие или мелкопузырчатые хрипы, исчезают после кашля.

• Общий анализ крови: Лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЭ, увеличение белков острой фазы, диспротеинемия.

• Общий анализ мокроты лейкоциты, эритроциты, фибрин.

• Посев мокроты при вирусной этиологии не даст результатов.

• Функциональные пробы: ЖЕЛ 75 – 80 % от нормы.

• Усиление легочного рисунка

Острый выпотной плеврит

• Выраженная, длительно текущая, стойкая интоксикация с ознобом;

• Кашель сухой;

• Локализованные боли в грудной клетке, усиливаются при кашле и дыхании, ослабляются в положении лежа на больном боку;

• Грудная клетка не симметрична, выбухание на больной стороне;

• Голосовое дрожание ослаблено на стороне поражения;

• Пораженная сторона отстает в акте дыхания;

• Над пространством Траубе тупой звук;

• Дыхание со стороны поражения ослаблено;

• Общий анализ крови: Лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЭ, увеличение белков острой фазы, диспротеинемия.

• Рентгенологический синдром затемнения (куполообразная тень, тень между долями легкого); при значительном выпоте смещение органов средостения в здоровую сторону.

• Получение выпота при проведении плевральной пункции.

Острый милиарный туберкулез легочная форма

• Заболевание начинается внезапно, температура до 40

• Сухой приступообразный кашель;

• Лицо бледное, цианоз носогубного треугольника;

• Дыхание поверхностное до 70 в минуту;

• Первые 14 дней изменений в легких нет;

• Укорочение перкуторного звука над легкими;

• Жесткое дыхание, сухие хрипы.

• Общий анализ крови лейкоцитоз и лимфопения;

• Отрицательная реакция Манту

• Мокрота БК-

• Рентгенологические синдромы (через 14 дней): расширение корня легкого, усиление легочного рисунка, тотальная дессиминация мономорфными очагами, расположенными по ходу кровеносных сосудов.

Лечение

Режим стационарный

Диета стол № 15

	Блюдо	Белки	Жиры	Углеводы	ККал
Завтрак 1
Завтрак 11
Обед
Полдник
Ужин
Итого

Лекарственные препараты:

Антибиотикотерапия

Rp: Tab. Amoxiclav 0,625 №15

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp: Cefabol 1,0

D.t.d. №5

S. содержимое флакона растворить в 5 мл воды для инъекции, вводить внутримышечно 3 раза в день.

Муколитики

Rp: Tab. АСС 0,2 № 20

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день внутрь. Таблетку растворить в воде.

Витаминотерапия

Rp: Dragee Aevit

D.S. по 2 драже 3 раза в день внутрь

Rp: Sol. Tiamini hydrochloridi 5% 1 ml

D.t.d. №10 in amp.

S. по 1 мл внутримышечно через день

Rp: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% 1 ml

D.t.d. №10 in amp.

S. по 1 мл внуримышечно через день

Массаж грудной клетки

Электрофорез с лидазой