Эпикриз

Косолаповой Александры Романовны, 13 лет 4.12 по 22.12 находилась на стационарном лечение в пульмонологическом отделение РДКБ с диагнозом

Основной диагноз: Острая двусторонняя внебольничная интерстициальная пневмония с выраженой плевральной реакцией; средней степени тяжести.

Осложнение: ДН 0 – 1

Сопутствующие заболевания: Двухростковая цитопения (анемия 1 степени (Hb 104 г/л), лейкопения). Функциональная кардиопатия. Ложная хорда выходного отдела камеры левого желудочка. Диффузное изменение печени и поджелудочной железы. Гепатоспленомегалия. Деформация желчного пузыря перегородкой в области дна. Дисхолия. Узловатая эритема в анамнезе.

За время нахождения в стационаре, ребенку провели следующие исследования:

Полный анализ крови от 5.12

RBC3,78*10¹²/л

HGB104 г/л

ЦП 0,82

WBC2,3*10⁹/л.

ТЗН +++

Единичные полихромные эритроциты

Заключение:гипохромная анемия, микроцитемия (MCV78f), лейкопения, ядерный сдвиг влево.

Полный анализ крови от 13.12

RBC4,02*10¹²/л

HGB113 г/л

ЦП 0,84

WBC3,0*10⁹/л.

Лейкоцитарная формула:

Заключение:гипохромная анемия, лейкопения, ядерный сдвиг влево.

Полный анализ мочи от 5.12

Заключение: оксалатурия, слизь в моче

Полный анализ мочи от 13.12

Заключение: оксалатурия, слизь в моче

Биохимический анализ крови от 5.12

АСТ 79,6 МЕ/л

АЛТ 68,2 МЕ/л

Заключение: гиперферментемия

Биохимический анализ крови от 13.12

Заключение: анализ в пределах возрастной нормы

Исследование белковых фракций крови от 7.12

Общий белок – 63 г/л

Альбумины	52,78%
Глобулины:
Альфа1	9,19%
Альфа2	19,57%
Бетта	4,51%
Гамма	12,1%
Альбумины/глобулины	0,67

Заключение: диспротеинемия

Белки острой фазы от 7.12

Сиаловые кислоты 4,35 ММоль/л

Заключение: повышенное количество сиаловых кислот в крови

Посев мокроты от 5.12

Mycoplasma pneumonii

Исследование отделяемого из ротоглотки от 5.12

Роста микрофлоры нет.

Анализ мочи по Нечепоренко от 7.12

Заключение: анализ в пределах нормы

Копрология от 13.12

Жирные кислоты +

Заключение: стеаторея

Пунктат костного мозга от 11.12.

Заключение: Костный мозг гипоклеточный, полиморфный, представлен всеми ростками кроветворения, красный росток расширен, встречаются мегалобласты, мегакариоциты в умеренном количестве без особенностей.

ЭхоКГ от 13.12

Заключение:Размеры камер сердца в пределах возрастной нормы. Ложная хорда выходного отдела камеры левого желудочка.

УЗИ внутренних органов от 13.12

Желчный пузырь: деформирован перегородкой в области дна. 2,5 см.. В просвете взвесь.

Печень: + 3,5 см из-под реберной дуги, структура зернистая. Эхогенность диффузно повышена, определяется дополнительная полосовидная тень.

Общий желчный проток: d 2 см, просвет свободен.

Поджелудочная железа: контуры ровные, четкие, структура неоднородная, эхогенность диффузно повышена.

Селезенка по краю реберной дуги. Размеры 9,6*5,8

Почки располагаются обычно. Правая 10*3,4 см, контуры ровные, четкие, чашечно-лоханочная система не расширена. Левая 9,6*3,6 см, контуры ровные, четкие, чашечно-лоханочная система не расширена.

Заключение: Диффузное изменение печени и поджелудочной железы, гепатоспленомегалия. Деформация желчного пузыря перегородкой в области дна. Дисхолия.

Рентгенограмма грудной клетки от 5.12

Грудная клетка обычнрй формы, прозрачность легких неравномерно снижена, больше справа. Реакция интерстициальной ткани. Милиарные изменения легких. Утолщение плевры с обеих сторон и междолевой справа. Корни легких структурированы. Изменение легочного рисунка по типу веретенообразно исходящих от расширенного корня теней. Диафрагма с ровными контурами, боковые синусы свободны, поперечник сердца не расширен.

Заключение: диффузный процесс, больше справа. Необходимо исключение туберкулеза и других специфических инфекций.

Консультация фтизиатра от 6.12

БЦЖ рубец 5 мм, реакция Манту 17.02.2006 – 10 мм. Рентгенограмма от 5.12. Справа по всем полям субплеврально, слева в нижней доле неоднородное затемнение, справа подчеркнута междолевая борозда. Корни легких отграничены. Синусы в спайках с обеих сторон. Сердце без особенностей.

Учитывая клинико-лабораторные, Re данные в настоящее время больше данных за острую двухстороннюю интерстициальную пневмонию.

Рекомендации: реакция Манту 6.12, оценка 9.12; рентгенконтроль через 2 недели.

Лечение:

Режим стационарный, диета стол № 15, обильное питье.

Лекарственные препараты:

Tab. Amoxiclav 0,625 по 1 таблетке 3 раза в день; Cefabol 1,0 содержимое флакона растворить в 5 мл воды для инъекции, вводить внутримышечно 3 раза в день; Тab. АСС 0,2 по 1 таблетке 3 раза в день внутрь. Таблетку растворить в воде.

Dragee Aevit по 2 драже 3 раза в день внутрь; Sol. Tiamini hydrochloridi 5% 1 ml по 1 мл внутримышечно через день; Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% 1 ml по 1 мл внуримышечно через день

Массаж грудной клетки

Электрофорез с лидазой

Выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями

1. Охранительный режим в течение месяца

2. Санация зубов

3. Консультация кардиолога

4. Консультация гематолога

5. Консульпация гастроэнтеролога

6. Консультация ортопеда, вертебролога