Ситуационные задачи по курсу общей хирургии

ного остеомиелита правого бедра, после переохлаждения через неделю почувствовал ухудшение состояния, повышение температуры тела до 380С, усиление болей в правом бедре, отек в области дистального метафиза и коленного сустава. Амбулаторно проведено 2 курса антибиотикотерапии. Отмечалось улучшение общего состояния, но через 3 недели произошло вновь ухудшение общего состояния, в области бедра отмечено усиление болей, отека.

Вопросы:

1.Какой диагноз у данного пациента?

2.Что привело к этому?

3.Ваша тактика?

Задача 4

Ситуация. У больного после огнестрельного перелома левой большеберцовой кости в верхней трети и лечения в течение 2 месяцев кожные раны зажили вторичным натяжением, но через неделю открылся гнойный свищ.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

3.Ваш лечебная тактика?

Задача 5

Ситуация. На рентгенограмме правой голени, после ее ушиба, обнаружена округлая полость с ободком остеопороза в дистальном метафизе большеберцовой кости. Общих нарушений и объективных местных проявлений в этой области нет. Из анамнеза выяснено, что 1,5 года назад больной перенес воспаление легких. Получал антибактериальную терапию. В то время отмечались боли в правой голени.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Ваши действия при госпитализации ребенка в хирургическое отде-

ление?

Задача 6

Ситуация. После травмы левой голени у ребенка 10 лет через неделю появились боли распирающего характера, гиперемия и отек голени. Отмечалось повышение температуры до 380С. Проведен курс антибактериальной терапии в стационаре. После выписки через 1,5 месяца состояние вновь ухудшилось, и при рентгеноскопическом исследовании в области кортикального слоя большеберцовой кости обнаружены 3 мелких костных секвестра без деструкции других участков кости.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Ваша лечебная тактика?

72

ны, надколенник баллотирует, движения резко болезненны.

Вопросы:

1.Какое дополнительное исследование необходимо сделать для уточнения диагноза?

2.Каков диагноз?

3.Какой план лечения?

ТЕМА 20: «АНАЭРОБНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ»

Задача 1

Ситуация. В госпиталь доставлен военнослужащий с минноосколочным ранением бедра. Через сутки после первичной хирургической обработки отмечено продолжение ухудшения общего состояния, температура 38,5, нарастает отёк бедра. Экспресс диагностика крови с помощью газовой хроматографии показала наличие α-токсина.

Вопросы:

1.Какой диагноз у данного больного?

2.Какой объем хирургического лечения данного больного?

3.Какая консервативная терапия должна проводиться в послеоперационном периоде?

Задача 2

Ситуация. На седьмые сутки после аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у женщины с ожирением 4 степени отмечено повышение температуры тела до 37,9, признаки интоксикации. При осмотре живота определяется болезненный инфильтрат в правой подвздошной области, под крылом правой подвздошной кости и в мезогастрии справа. При пальпации инфильтрата определяется крепитация, а при рентгенологическом исследовании пузырьки газа в мягких тканях передней брюшной стенки.

Вопросы:

1.Чем осложнился острый аппендицит?

2.Какой объем оперативного лечения данного осложнения?

3.Каким путем можно подтвердить предварительный диагноз?

4.Какая консервативная терапия должна проводиться в послеоперационном периоде?

Задача 3

Ситуация. Больной 44 лет почувствовал резкие боли в области ануса, повышение температуры до 38°. За медицинской помощью обратился на 4 сутки, когда отек и инфильтрат распространились на всю промежность, а температура повысилась до 39°. При поступлении состояние тяжелое, всю промежность занимает воспалительная опухоль, флюктуирующая, резко болезненная. При пальпации определяется легкая крепитация.

74

Вопросы:

1.Какой предварительный диагноз?

2.Какая диагностическая программа?

3.Каков объем оперативного лечения?

4.Какую терапию необходимо продолжить после операции?

Задача 4

Ситуация. В хирургический стационар доставлен пострадавший с повреждением нервно-сосудистого пучка правой нижней конечности. Хирург обследовал пострадавшего и установил, что у него имеется запущенное течение газовой гангрены.

Вопросы:

1.Назовите причину развития анаэробной инфекции у пострадавшего?

2.Назовите возбудителя, наиболее часто вызывающего газовую гангрену.

3.Какое оперативное лечение показано пациенту?

4.Назовите основные методы консервативной терапии при газовой гангрене.

5.В чем заключается специфическое лечение газовой гангрены?

Задача 5

Ситуация. У больного М. 26 лет на третьи сутки после операции по поводу закрытой травмы живота, разрыва сигмовидной кишки, разлитого калового перитонита появился отек мягких тканей передней брюшной стенки в окружности послеоперационной раны, пальпаторно крепитация воздуха в подкожной клетчатке, выраженная интоксикация. При снятии швов и ревизии раны выделилось зловонное отделяемое с геморрагическим оттенком, подкожная клетчатка некротизирована, стенки и дно раны покрыты грязнозеленым налетом.

Вопросы:

1.О развитии какой инфекции следует думать?

2.Какова продолжительность инкубационного периода при этом заболевании?

3.Какие антисептики применяют для обработки ран при подозрении на эту инфекцию?

4.Опишите методику выполнения пробы Биллинга-Конрада.

5.Какой физический метод используют в комплексном лечении данной инфекции?

Задача 6

Ситуация. Дежурного хирурга отделения постовая сестра пригласила к больному, которому 20 часов назад произведена ампутация бедра на уровне средней трети по поводу травматической ампутации (пациент попал под трамвай). Больной жалуется, что повязка давит, в ране сильные боли, больной не может уснуть, т.к. эти явления нарастают. При пальпации бедра опре-

75

деляется крепитация. Хирург рекомендовал сестре ослабить повязку, ввести I мл 2% раствора промедола.

Вопросы:

1.Правильно поступил дежурный хирург?

2.Как необходимо поступить в этом случае?

3.Какую операцию необходимо выполнить в данном случае при неэффективности лечения?

4.Опишите методику определения симптома «шпателя»

5.Укажите причину развития тяжелой интоксикации у больных с этой инфекцией.

Задача 7

Ситуация. Двенадцать часов назад Вы произвели операцию: ПХО рваной, загрязненной землей раны голени. Во время перевязки отмечено появление подкожной эмфиземы вокруг раны голени с выделением пузырьков газа из самой раны. Вами рассечены мягкие ткани «лампасными» разрезам на голени. При осмотре конечности спустя 3 часа нарастает отек (врезается лигатура, наложенная в нижней трети бедра), появилась эмфизема на бедре.

Вопросы:

1.О чем можно думать в данном случае?

2.Какой инструментальный метод диагностики поможет в постановке диагноза?

3.Ваша дальнейшая тактика?

4.Опишите методику определения симптома «бритвы»

5.Какие антибактериальные препараты необходимо применять в данной ситуации?

Задача 8

Ситуация. Трое суток назад в пятницу больной Б. 78 лет произведена ампутация голени по поводу диабетической гангрены стопы. В субботу и воскресенье больная не перевязывалась (выходные дни). В понедельник произошло резкое ухудшение состояния: повысилась температура до 40°С, появились распирающие боли, резкий отек, крепитация мягких тканей в культе голени.

Вопросы:

1.Какой инфекцией осложнился послеоперационный период?

2.Какую ошибку допустил лечащий врач?

3.Какова причина развития осложнения?

4.Что необходимо делать с больной?

Задача 9

Ситуация. Больной доставлен в клинику через 6 часов после огнестрельного ранения верхней трети правой голени, сопровождавшегося обширным повреждением мягких тканей ее. Больному произведена первичная

76

хирургическая обработка раны, наложены швы. Через 2 суток больной предъявил жалобы на распирающие боли в зоне операции, стал беспокоен, температура поднялась до 390С. При осмотре конечности по снятии повязки обнаружено, что правая нога резко отечна, кожа имеет мраморный цвет, вокруг раны имеются разной величины эпидермальные пузыри, заполненные гемморрагической жидкостью. При пальпации определяется синдром крепитации.

Вопросы:

1.Какой инфекцией осложнился послеоперационный период?

2.Какое хирургическое лечение необходимо произвести больному?

3.Какой физический метод лечения показан больному в пред- и послеоперационном периоде?

4.Какое консервативное лечение необходимо назначить?

Задача 10

Ситуация. При осмотре больного на тыльной поверхности предплечья обнаружен плотный отек тканей с неизмененной кожей над ним. Отек не имеет четких границ, мало болезнен. Заподозрена глубокая флегмона мягких тканей.

Произведен разрез: подкожная клетчатка имеет грязно-серый цвет с участками кровоизлияний и пропитана жидкостью с резким, неприятным запахом. Мышцы имеют «вареный» вид.

Вопросы:

1.Какую инфекцию можно предположить у данного больного?

2.Каким образом необходимо подтвердить диагноз?

3.Какую терапию необходимо назначить в послеоперационном периоде?

ТЕМА 21: «СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ»

Задача 1

Ситуация. Водитель грузового автомобиля обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в правом коленном суставе, припухлость, ограничение движений. В анамнезе отмечает травмы и переохлаждения, лечение в течение месяца народными средствами по поводу болей в суставе. Пять лет назад лечился по поводу туберкулеза легких. При осмотре отмечает слабость, потливость, быструю утомляемость, плохой аппетит. Контуры сустава сглажены, имеется симптом баллотирования надколенника.

Вопросы:

1.Какой предварительный диагноз?

2.Какие исследования помогут уточнить диагноз?

3.Какие факторы способствуют развитию заболевания?

4.Какие особенности антибактериальной терапии при этом заболева-

нии?

77

Задача 5

Ситуация. Мужчина 50 лет получил обширную рваную рану левой кисти ржавым гвоздем и загрязнил ее землей. Обратился в травмпункт.

Вопросы:

1.Что должен сделать травматолог?

2.Какие действия хирурга стационара?

3.Какие возможные варианты экстренной профилактики столбняка?

Задача 6

Ситуация. У комбайнера возник инфильтрат в области левой половины шеи с переходом на нижнюю челюсть. Обратился к хирургу через 3 месяца после появления инфильтрата, в связи с увеличением инфильтрата и появлением свища с жидким гноем и крошковидными массами. Кожа над инфильтратом сине-багрового цвета. Инфильтрат деревянистой плотности с размягчением в центре.

Вопросы:

1.Какие возможны заболевания у пациента?

2.Что необходимо для уточнения диагноза?

3.При наличии друз актиномицета какой полный диагноз?

4.Какая показана терапия?

Задача 7

Ситуация. Животновод после разделки туши коровы через 4 дня заметил появление на тыле правой кисти узелка красного цвета, через 2 дня в нем появился пузырек с голубовато-розовым содержимым, отечность кисти. Через 4 дня пузырек вскрылся и появился черный струп, а вокруг новые пузыри. Температура повысилась до 400С.

Вопросы:

1.Какой предварительный диагноз?

2.Какие действия хирурга?

3.Какие действия врача инфекциониста?

Задача 8

Ситуация. Каменщик обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в плечевом суставе, ограничение объема движений в суставе, повышение температуры тела до 37,3°С, кашель с мокротой. Болен 2 месяца. Ранее лечился по поводу правостороннего плече-лопаточного периартрита. Полсе проведения тепловых физиопроцедур на плечевой сустав состояние ухудшилось.

Вопросы:

1.Какой предварительный диагноз?

2.Какие исследования помогут уточнить диагноз?

3.Какие факторы способствуют развитию заболевания?

4.Какая тактика хирурга поликлиники в отношении больного?

79