Ситуационные задачи по курсу общей хирургии

втором пальце правой кисти, повышение температуры до 390С, озноб. Две недели назад наколол палец проволокой. Ухудшение состояния последние двое суток. Накануне ночь не спал из-за болей в пальце. При осмотре: гиперемия пальца, веретенообразное утолщение в области дистального фалангового сочленения, пальпация пальца в области сустава резко болезненна. Активные движения пальцем невозможны из-за болей. При пассивных движениях определяются резкая болезненность и хруст в дистальном фалангового сочленения.

Вопросы:

1.Какие инструментальные исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?

2.Какой метод лечения нужно применить в данном случае?

3.Какой метод анестезии необходим в данном случае?

4.Антисептики каких групп показаны для обработки гнойных ран?

5.Какие исследования проводятся для назначении адекватной антибактериальной терапии?

Задача 2

Ситуация. В поликлинику обратился больной с жалобами на боли пульсирующего характера в области ногтевой фаланги 3 пальца, повышение температуры тела до 380С. Пять дней назад наколол палец рыбной костью, на следующий день появились гиперемия и отек ногтевой фаланги, боль, которая в последние 1,5 суток приобрела постоянный характер. При осмотре: в области ногтевой фаланги по ладонной поверхности определяется место наибольшей болезненности.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Какова ваша лечебная тактика?

3.Техника анестезии при гнойных заболеваниях пальцев кисти.

4.Особенности разрезов на пальцах.

5.Какое общее лечение должно быть назначено в данном случае?

Задача 3

Ситуация. К хирургу обратилась больная через 10 дней от начала заболевания с жалобами на ноющие боли в области 2 пальца левой кисти, повышение температуры тела до 38,50С. При осмотре палец резко увеличен в объеме, отечен, имеет неправильную форму, движения в нем отсутствуют. Имеются множественные свищи, через которые выделяется гной, костные секвестры, кусочки омертвевшего сухожилия. Кожа на пальце с участками черного цвета.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Какие необходимо провести инструментальные и лабораторные исследования для подтверждения диагноза?

61

3. Какой в основном метод лечения можно применить в данном слу-

чае?

4.Какой вид анестезии нужно применить в данном случае?

5.Укажите основные принципы рациональной антибактериальной те-

рапии.

Задача 4

Ситуация. В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на слабость, головные боли, тошноту, боли и отек правой кисти и предплечья, высокую температуру тела. Неделю назад наколол ладонную поверхность кисти в области возвышения 1 пальца металлической стружкой. Три дня назад появились указанные жалобы. Отек с ладони распространился на всю дистальную часть предплечья, область гипотенора, ладони. При осмотре определяются резкий отек и гиперемия правой кисти: 1 и 5 пальцы находятся в полусогнутом состоянии.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Лечебная тактика.

3.Классификация флегмон кисти.

4.Какой способ введения антибиотиков можно применить в данном

случае?

5.Какое физиолечение можно применить в данном случае?

Задача 5

Ситуация. 3 дня назад больная К., 36 лет, наколола ладонную поверхность ногтевой фаланги 2-го пальца левой кисти рыбьей костью. Через 2 дня стали беспокоить сильные боли в пальце. Накануне, перед обращением к хирургу из-за сильных болей не спала ночью. Объективно: температура тела – 37,80С, ногтевая фаланга 2-го пальца левой кисти булавовидно утолщена, гиперемирована, резко болезненна при пальпации пуговчатым зондом. Определяется ограничение сгибания в дистальном межфаланговом суставе 2-го пальца левой кисти из-за отёка и сильных болей.

Вопросы:

1.Каков ваш диагноз?

2.Какова ваша лечебная тактика?

3.Техника анестезии при гнойных заболеваниях кисти?

4.Особенности разрезов на пальцах?

5.Какое медикаментозное лечение должно быть назначено в данном случае?

Задача 6

Ситуация. У больного Ш. 28 лет около 3-х недель тому назад была травма металлической стружкой в проекции проксимального межфалангового сустава 3-го пальца правой кисти по ладонной поверхности. Стружку уда-

62

лили в медпункте на работе, ранку обработали 5% спиртовым раствором йода. Постепенно стали нарастать боли в этом суставе, палец приобрел веретенообразную форму, движения в суставе стали резко болезненные, а затем с патологической подвижностью в нем. Кожа над суставом гиперемирована. На рентгенограмме – деструкция суставных поверхностей проксимального межфалангового сустава 3-го пальца правой кисти.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Вид специального обследования, которое помогло установить диагноз?

3.Стадия процесса?

4.Вид оперативной помощи?

5.Послеоперационное ведение больного?

Задача 7

Ситуация. В хирургическое отделение больницы поступил больной Н., 40 лет, токарь – по специальности. Около недели назад на работе ему попала во 2-й палец правой кисти металлическая стружка. На 5 день у пациента появились жалобы на боли в области 2-го пальца правой кисти, общая слабость, недомогание, повышение температуры тела, которые постепенно прогрессировали. При поступлении больной предъявляет жалобы на усиливающие, интенсивные боли в области 2-го пальца правой кисти, повышение температуры тела до 400С. При осмотре выявлено, что палец резко увеличен в объеме, деформирован, болезненный при пальпации во всех отделах, находится в полусогнутом положении, кожные покровы его напряжены, цианотичны с багровым оттенком. Из свищей выделяется серозно-гнойное содержимое. Движения в межфаланговых суставах 2-го пальца правой кисти резко ограничены из-за отека и сильных болей. На внутренней поверхности правого предплечья определяются красные полосы, плотные и болезненные при пальпации.

Вопросы:

1.Какой диагноз можно поставить?

2.Какое осложнение развилось у больного?

3.Какой дополнительный метод исследования необходим для уточнения диагноза?

4.Какие изменения можно обнаружить с помощью соответствующего метода?

5.Какое лечение необходимо назначить?

Задача 8

Ситуация. В приемное отделение поступил больной В., 37 лет, с жалобами на боли в левой кисти после травмы опилками неделю назад, высокую температуру до 390С. При осмотре левая кисть отечна, гиперемирована, особенно в дистальной части, болезненна при пальпации обеих поверхностей кисти. Пальцы левой кисти несколько разведены и согнуты в межфаланговых

63

суставах, движения их ограничены из-за усиливающихся болей в левой кисти.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3.Каковы будут результаты этих исследований?

4.Нуждается ли больной в госпитализации?

5.Какова ваша лечебная тактика?

Задача 9

Ситуация. В хирургическое отделение поступила больная С., 37 лет. Из анамнеза: 8 дней назад наколола шилом возвышение 1-го пальца правой кисти. 3 дня назад появились жалобы на боли, отечность в области правой кисти, которые постепенно усилились и распространились на правое предплечье. Кроме того, больная предъявляет жалобы на головные боли, общую слабость, недомогание, потерю аппетита, повышение температуры тела до 390С, нарушение функции правой кисти из-за отечности и болей. При осмотре: правая кисть отечна, сине-багрового цвета, пальпация её крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют. Попытка пассивного движения пальцев усиливает болезненность. При пальпации наибольшая болезненность отмечается на ладонной поверхности в проекции 1-го и 5-го возвышений правой кисти.

Вопросы:

1.Какой диагноз можно поставить?

2.Что явилось причиной данного заболевания?

3.Где расположено пространство Пирогова?

4.Какова ваша лечебная тактика?

5.Какое физиолечение можно назначить?

Задача 10

Ситуация. Больной Ч. 36 лет во время работы на стройке случайно проколол гвоздем подошву правой стопы. За медицинской помощью не обращался. Через трое суток отметил повышение температуры до 38°, пульсирующую боль в правой стопе. При осмотре на подошве правой стопы определяется колотая рана диаметром 3 мм с выделением из нее гноя. В окружности раны отек, гиперемия, инфильтрат.

Вопросы:

1.Чем осложнилась колотая рана правой стопы?

2.Какова хирургическая тактика в отношении данного больного?

3.Какую лекарственную терапию необходимо проводить в дальнейшем?

64

ТЕМА 17: «ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ»

Задача 1

Ситуация. В клинику поступил ребенок 6 лет с жалобами на повышение температуры, слабость, боли в подчелюстной области слева, покраснение кожи и наличие инфильтрата в этой же области.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Назовите основные причины заболевания.

3.Назовите наиболее часто встречающиеся возбудители этого заболе-

вания.

4.Перечислите принципы лечения этого заболевания.

Задача 2

Ситуация. Больной К. 49 лет поступил в приемное отделение больницы с жалобами на повышенную температуру тела до 390С, разлитые боли в левом бедре, общую слабость, озноб. Заболел остро. Три дня назад после травмы на левом бедре появился отек, гиперемия и напряжение тканей по внутренней поверхности. Объем левой нижней конечности резко увеличен, пальпируютя увеличенные и болезненные паховые лимфоузлы. Гиперемия кожи и флюктуация в бедренном треугольнике.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Нуждается ли больной в госпитализации?

3.Что нужно сделать для уточнения диагноза?

4.Принципы лечения заболевания.

Задача 3

Ситуация. При поступлении в хирургическое отделение больной Д. 25 лет предъявляет жалобы на боли в области правого плеча, повышение температуры до 390С, слабость, потливость. Заболел остро. Правое плечо резко отечно, болезненно при пальпации. По ходу сосудисто-нервного пучка пальпируется инфильтрат 10х4х4 см, плотный, болезненный. Кожа над ним гиперемированна. В центре инфильтрата след от инъекции в подкожную вену.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Какая возможная причина заболевания?

3.Какие основные возбудители заболевания?

4.Назовите возможные осложнения заболевания.

5.Укажите основные принципы лечения.

Задача 4

Ситуация. В хирургическое отделение обратился пациент с жалобами

65

на резкую боль в области заднепроходного канала, особенно при дефекации. Отмечает повышенную температуру до 380С, слабость. При осмотре определяется болезненная припухлость в области заднего прохода, кожа над которой гиперемирована.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Какие различают формы заболевания?

3.Какие возможные причины заболевания?

4.Какие основные возбудители заболевания?

5.Укажите основные принципы лечения.

Задача 5

Ситуация. В приемное отделение БСМП поступил больной с жалобами на высокую температуру тела до 390С, общую слабость, резкие боли в левой поясничной области. Заболел остро. Объективно: в поясничной области слева инфильтрат, резко болезненный, подвижный, кожа над ним не изменена.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Какова возможная причина заболевания?

3.Какие инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4.Каковы основные принципы лечения данного больного?

Задача 6

Ситуация. У больной Ч. на 6 -е сутки после операции левосторонней гемиструмэктомии по поводу узлового нетоксического зоба появился отек и геперемия левой половины шеи, повышена температура до 38°С. При объективном исследовании слева от послеоперационного рубца определяется инфильтрат 10х6 см, резко болезненный с флюктуацией в центре.

Вопросы:

1.Какое осложнение возникло в послеоперационном периоде?

2.Какова возможная причина данного осложнения?

3.Какие инструментальные методы необходимы для уточнения диагноза?

4.Укажите принципы лечения данного осложнения.

Задача 7

Ситуация. Больному С. в травмпункте была выполнена первичная хирургическая обработка укушенной гнойной раны области левого локтевого сустава. Через 4 суток появились интенсивные боли в левом плече, повысилась температура до 39°С с ознобом, слабость. При осмотре левое плечо отечно, кожа гиперемирована, пальпация плеча резко болезненна, нечетко определяется симптом флюктуации.

66

Вопросы:

1.Какое осложнение имеет место?

2.Какая ошибка допущена врачом травмпункта?

3.Что нужно сделать для уточнения диагноза?

4.Какова лечебная тактика?

Задача 8

Ситуация. На 5-е сутки после бедренно-подколенного шунтирования у больного появились интенсивные боли в правом бедре, повысилась температура до 39°С. При осмотре послеоперационная рана на бедре отечна, кожа гиперемирована. Отек и гиперемия распространяются на все правое бедро. Пальпаторно ниже послеоперационной раны инфильтрат 15х10 см, болезненный. Симптом флюктуации – слабоположительный.

Вопросы:

1.Ваш диагноз. Какое осложнение имеет место?

2.Укажите возможные причины данного осложнения?

3.Что необходимо сделать, чтобы уточнить диагноз?

4.Какова лечебная тактика?

Задача 9

Ситуация. У больного В. на 5-е сутки после геморроидэктомии повысилась температура до 39°С, появился озноб, усилились боли в области заднего прохода. При осмотре отмечается пастозность кожи вокруг ануса, гиперемии кожи нет. При пальцевом ректальном исследовании определяется резкая болезненность, нависание слизистой и флюктуация.

Вопросы:

1.Какое осложнение можно заподозрить?

2.Назовите возможные причины осложнения.

3.Важнейшие дополнительные диагностические мероприятия?

4.Укажите принципы лечения.

Задача 10

Ситуация. Больная Р. доставлена в больницу с жалобами на интенсивные боли в левой подмышечной области, повышение температуры тела до 38,5°С. При осмотре определяется отек и гиперемия кожи в области левой подмышечной ямки, пальпаторно имеется инфильтрат 6х10 см с флюктуацией в центре.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Каковы возможные причины заболевания?

3.Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

4.Какова лечебная тактика.

67

ТЕМА 18: «ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ»

Задача 1

Ситуация. В хирургическое отделение поступил пациент с жалобами на сильные боли в животе, постоянного характера, тошноту, рвоту, повышение температуры до 390С. Заболел остро, внезапно появились «кинжальные боли» в животе, которые усилились, распространились по всему животу. В анамнезе язвенная болезнь. За врачебной помощью обратился через сутки, состояние тяжелое. Черты лица заострены. Живот не участвует в акте дыхания, напряжен во всех отделах.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Укажите важнейшие дополнительные диагностические мероприя-

тия.

3.Какую экстренную помощь необходимо оказать?

4.Какие основные принципы лечения?

Задача 2

Ситуация. При поступлении в хирургическое отделение больной жалуется на боль в правом боку, кашель, одышку, повышенную температуры тела до 39-400С. Заболел остро. При осмотре кожные покровы бледные, одышка до 26 в минуту. При дыхании правая половина грудной клетки отстает в дыхании, дыхание справа резко ограничено, при перкуссии – тупость по линии Дамуазо.

Вопросы:

1.Ваш диагноз? Возможные причины заболевания.

2.Укажите мероприятия для уточнения диагноза.

3.Назовите возможные осложнения заболевания.

4.Какую экстренную помощь необходимо оказать?

5.Каковы основные принципы лечения?

Задача 3

Ситуация. Больной поступил в клинику с жалобами на боли в области сердца, чувство сдавления сердца, страх. Беспокоят одышка, цианоз и набухание вен шеи. Аускультативно слышен шум трения перикарда. Отмечаются также высокая температура тела до 39-400С, слабость, потливость, озноб.

Вопросы:

1.Какой предположительный диагноз? Возможные причины.

2.Какие дополнительные методы исследования необходимо применить?

3.Какую первая помощь необходимо оказать?

4.Каковы основные принципы лечения заболевания?

68

Задача 4

Ситуация. Больной поступил в клинику через 3 суток с момента заболевания. Заболел остро, появились боли в эпигастрии, которые постепенно переместились в правую подвздошную область. За врачебной помощью не обращался, состояние ухудшалось. При поступлении - боли по всему животу, тошнота, рвота, температура до 380.

Вопросы:

1.Какие симптомы необходимо выявить у больного со стороны локального статуса?

2.Ваш диагноз? Возможные причины заболевания.

3.Если диагноз сомнителен, что необходимо сделать?

4.Укажите принципы лечения заболевания.

Задача 5

Ситуация. Больной после перенесенной на дому пневмонии поступил в больницу с жалобами на кашель с гнойной мокротой, боли в правом боку, выкую температуру тела, общую слабость.

Вопросы:

1.Какие важнейшие диагностические манипуляции надо выполнить?

2.Ваш диагноз после дообследования?

3.Каковы принципы лечения заболевания?

Задача 6

Ситуация. Больной Б. доставлен в больницу. Предъявляет жалобы на постоянные интенсивные боли в животе, многократную рвоту, повышение температуры тела до 38°С. Два дня назад боли появились в эпигастрии, а через 6 часов переместились в правую подвздошную область. Больной за помощью не обращался, принимал анальгин. На следующее утро состояние ухудшилось, боли резко усилились и распространились по всему животу. При осмотре кожные покровы сухие, пульс 120 уд. в мин., язык сухой. Живот умеренно вздут, напряжен и болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные.

Вопросы:

1.Ваш диагноз? Возможная причина развития заболевания.

2.Какие рентгенологические симптомы можно выявить при обзорной рентгенографии брюшной полости?

3.Какие еще инструментальные методы можно использовать, чтобы уточнить диагноз?

4.Назовите принципы предоперационной подготовки.

5.Каковы этапы хирургического лечения?

Задача 7

Ситуация. Больной С. доставлен в больницу. Предъявляет жалобы на постоянные боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, отдыш-

69

ку, повышение температуры тела до 38°С с ознобом. Заболел 4 дня назад после того, как всю ночь пролежал на земле в алкогольном опьянении. В течение 3 дней принимал антибиотики без существенного эффекта. При объективном обследовании пульс 120 уд. в мин. Частота дыхательных движений ≈ 30 в мин. Отмечается пальпаторная болезненность правой половины грудной клетки, аускультативно-дыхательные шумы справа отсутствуют, перкуторно

– тупость по линии Дамуазо.

Вопросы:

1.Какое заболевание можно заподозрить?

2.Какие лабораторные методы необходимы и их ожидаемые результаты?

3.Какие инструментальные методы могут быть использованы для уточнения диагноза?

4.Назначьте консервативное лечение.

5.Назовите основные принципы хирургического лечения.

Задача 8

Ситуация. Больной Г. находился на лечении в хирургическом отделении с диагнозом «эмпиема плевры слева». На фоне проводимого лечения у больного появились постоянные тупые боли в области сердца, чувство сдавления сердца, вновь повысилась температура тела до 39°С, появилась отдышка, слабость, цианоз кожных покровов и набухание шейных вен. Аускультативно выслушивается шум трения перикарда, дыхание в легких везикулярное, прослушивается с обеих сторон.

Вопросы:

1.Какое осложнение возникло на фоне лечения?

2.Какова причины возникшего заболевания?

3.Какие дополнительные инструментальные методы исследования необходимы?

4.Какова технология хирургического лечения?

5.Назначьте консервативное лечение данному больному.

Задача 9

Ситуация. Больной Ш. доставлен в больницу с клиникой распространенного перитонита неясной этиологии.

Вопросы:

1.Какие симптомы можно выявить у больного при объективном обследовании со стороны локального статуса?

2.Какие лабораторные и инструментальные методы необходимо использовать для уточнения диагноза и какие ожидаются результаты?

3.Укажите принципы предоперационной подготовки данного больного к оперативному вмешательству.

4.Назовите этапы операции.

70