Ситуационные задачи по курсу общей хирургии

определяется варикозное расширение поверхностных вен по внутренней поверхности на бедрах и голенях. На правой голени по ходу большой подкожной вены краснота, инфильтрация, резкая болезненность при пальпации на протяжении 5 см. Пульс на артериях сохранен, отеков нет.

Вопросы:

1.Какой ведущий синдром заставил обратиться больную за медицинской помощью?

2.Каким заболеванием страдает больная?

3.Какова дальнейшая врачебная тактика?

4.Препараты каких групп вы порекомендуете больной?

Задача 7

Ситуация. Юноша 18 лет с суицидальной целью нанес себе ранения бритвой на ладонной поверхности средней трети левого предплечья. Родственниками доставлен к хирургу поликлиники. Состояние больного удовлетворительное, отмечается бледность кожных покровов. Пульс 90 уд. в минуту, ритмичный, мягкий, АД –110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов без патологий. В средней трети левого предплечья – резаная рана длиной 5 см, шириной 0,5 см. Из наружного угла раны выделяется непульсирующей струей кровь темно-вишневого цвета.

Вопросы:

1.Какое кровотечение имеется у больного?

2.Как остановить кровотечение?

3.Где необходимо проводить дальнейшее лечение?

4.В чем будет заключаться лечение больного?

Задача 8

Ситуация. К хирургу поликлиники обратился больной 48 лет. Жалобы на боль в коленном суставе, усиливающиеся при движении, слабость, недомогание, припухлость в области сустава. В анамнезе частые ангины. Объективное исследование: гиперемия кожи над суставом, припухлость, болезненность при пальпации.

Вопросы:

1.Какой предварительный диагноз?

2.Какова тактика лечения больного?

3.В какой точке производится пункция коленного сустава?

4.Препараты каких групп вы порекомендуете больному?

Задача 9

Ситуация. К хирургу поликлиники пришла больная Ж., 42 лет. Из анамнеза: один раз был жидкий дегтеобразный стул объемом около 200 мл. После этого начала отмечать слабость, головокружение. Страдает около 10 лет язвенной болезнью. При осмотре: состояние удовлетворительное. Неко-

121

торая бледность кожных покровов. В легких дыхание везикулярное. Пульс 80 уд. в мин., ритмичный, полный. АД – 115 /70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Вопросы:

1.Какой вид кровотечения можно предположить у данной больной?

2.Какими исследованиями врачу поликлиники надо подтвердить диагноз?

3.Какова степень кровопотери у данного больного?

4.Какова дальнейшая тактика лечения?

Задача 10

Ситуация. Больному 30 лет с рваной раной правой голени через 1 час с момента травмы проведена первичная хирургическая обработка раны в условиях хирургического кабинета поликлиники, наложены швы, введена противостолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин. Через два дня общее состояние больного ухудшилось: повысилась температура тела до 37,50С, вновь появились боли в области раны. Кожные покровы вокруг раны гиперемированы, рана болезненна при пальпации, при надавливании отмечается появление гноя из области шва.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Ошибки, допущенные врачом во время ПХО раны?

3.Какова дальнейшая тактика лечения?

ТЕМА 33: «ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД»

Задача 1

Ситуация. Больной И., 54 лет, поступил в хирургическое отделение БСМП для оперативного лечения по поводу приобретенной вправимой правосторонней паховой грыжи. Сопутствующей патологии у данного больного не выявлено. В лабораторных анализах патологии нет.

Вопросы:

1.Как вы считаете, какое показание к операции в данном случае (абсолютное, жизненно важное, относительное)? Выберите правильный ответ.

2.Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания?

3.Какие виды обезболивания можно использовать для проведения данной операции?

4.Какие непосредственные предоперационные мероприятия показаны данному больному?

5.Какие препараты входят в премедикацию (в рецептурной форме: концентрация в % и объем в мл, способ введения), и когда она выполняется?

6.Какая операция показана данному больному?

7.В чем заключается подготовка нервной системы в данном случае?

122

Задача 4

Ситуация. Больной М., 49 лет, поступил в хирургическое отделение БСМП с диагнозом: тупая травма живота, повреждение селезенки, внутрибрюшное кровотечение. Из анамнеза заболевания: доставлен бригадой скорой помощи через 30 минут с места ДТП.

Из анамнеза жизни: длительно страдает гипертонической болезнью, хроническим бронхитом.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких дыхание бронхиальное, хрипов нет. АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 120 ударов в минуту. В общем анализе крови выявлено: Нв – 65 г/л., Эр – 2,3 *1012/л.

Вопросы:

1.Какой инструментальный метод исследования поможет Вам в подтверждении диагноза? (1)

2.Какие показания к операции в данном случае (абсолютные, относительные, жизненно важные). Выберете правильный ответ.

3.Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания?

4.Перечислите непосредственные гигиенические предоперационные мероприятия, которые необходимо выполнить данному больному.

5.Перечислите специфические предоперационные мероприятие, необходимые данному больному, и когда их необходимо проводить (до операции или во время операции)?

6.Какой вид наркоза вы выберете?

7.Какая операция показана данному больному?

Задача 5

Ситуация. Больной К., 50 лет, находится в хирургическом отделении БСМП с диагнозом: опухоль желудка. Из анамнеза болезни: больной длительно страдал язвенной болезнью желудка. Из анамнеза жизни: больной страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет.

Объективно: кожные покровы бледной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 19 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 90 ударов в минуту. АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Другой патологии не выявлено. Консультация терапевта - диагноз: симптоматическая артериальная гипертензия – 2 стадия. Недостаточность кровообращения НII А. В лабораторных методах исследования выявлены: анемия (Нв – 60 г/л; Эр 2,4 *1012/л); нарушение КЩР и водно-электролитного баланса.

Вопросы:

1.Какие методы исследования помогут Вам поставить диагноз: опухоль желудка?

2.Какое показание к операции в данном случае (абсолютное, относительное, жизненно важное)? Выберете правильный ответ.

3.Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания?

124

4.Перечислите непосредственные гигиенические предоперационные мероприятия, которые необходимо выполнить данному больному?

5.Перечислите специфические предоперационные мероприятия, необходимые данному больному.

6.Что включает в себя подготовка сердечно-сосудистой системы перед операцией у данного больного?

7.Какой вид наркоза Вы выберете для данного больного?

8.Какая операция показана данному больному?

Задача 6

Ситуация. Больной Г., 50 лет, госпитализирован в отделение хирургии сосудов БСМП с диагнозом: острый восходящий варикотромбофлебит правого бедра. Сопутствующей патологии у данного больного не выявлено. В лабораторных анализах патологии нет.

Вопросы:

1.Как вы считаете, какое показание к операции в данном случае (абсолютное, жизненно важное, относительное)? Выберите правильный ответ.

2.Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания?

3.Какие виды обезболивания можно использовать для проведения данной операции?

4.Какие непосредственные предоперационные мероприятия показаны данному больному?

5.Какие препараты входят в премедикацию (в рецептурной форме: концентрация в % и объем в мл, способ введения), и когда она выполняется?

6.Какая операция показана данному больному?

Задача 7

Ситуация. Больная М., 19 лет, поступила в хирургическое отделение БСМП с предварительным диагнозом: внематочная беременность, внутрибрюшное кровотечение.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 120 ударов в минуту. В общем анализе крови выявлено: Нв – 65 г/л., Эр – 2,3 *1012/л.

Вопросы:

1.Куда и каким способом следует транспортировать больную из приемного отделения?

2.Какой инструментальный метод исследования поможет Вам в подтверждении диагноза?

3.Какие показания к операции в данном случае (абсолютные, относительные, жизненно важные). Выберете правильный ответ.

4.Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу дан-

125

ного заболевания?

5.Перечислите непосредственные гигиенические предоперационные мероприятия, которые необходимо выполнить данному больному.

Задача 8

Ситуация. Больной Б., 42 г., поступил в отделение острой хирургической инфекции БСМП с диагнозом: пандактелит 3-го пальца левой кисти. Обследован. Сопутствующие заболевания отрицает. В лабораторных анализах отмечается повышенный лейкоцитоз (11,3 * 109/л). Другой патологии не выявлено.

Вопросы:

1.Как вы считаете, какое показание к операции в данном случае (абсолютное, относительное, жизненно важное)? Выберите правильный ответ.

2.Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания?

3.Какой вид наркоза вы выберете?

4.Напишите в рецептурной форме (концентрация в %, объем в мл, способ введения) препараты, входящие в премедикацию, и когда она выполняется?

5.Какая операция показана данному больному?

Задача 9

Ситуация. Больная Ф., 54 года, поступила в хирургическое отделение БСМП для лапароскопического лечения по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита. Сопутствующей патологии у данного больного не выявлено. В лабораторных анализах патологии нет.

Вопросы:

1.Как вы считаете, какое показание к операции в данном случае (абсолютное, жизненно важное, относительное)? Выберите правильный ответ.

2.Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания?

3.Какие виды обезболивания следует использовать для проведения данной операции?

4.Какие непосредственные предоперационные мероприятия показаны данной больной?

5.Какие препараты входят в премедикацию (в рецептурной форме: концентрация в % и объем в мл, способ введения), и когда она выполняется?

6.Какая операция показана данной больной?

Задача 10

Ситуация. Больная Л., 82 года, поступила в хирургическое отделение

126

БСМП с предварительным диагнозом: перфоративная язва, перитонит. Больную беспокоят постоянные, интенсивные боли в животе без четкой локализации, тошнота, жажда.

Из анамнеза жизни: более десяти лет страдает язвенной болезнью ДПК. Лечилась не регулярно. Около 6-х дней назад появились постоянные боли в эпигастральной области, ухудшение состояния в течении 2-х суток, когда боли усилились, приняли диффузный характер.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 90/60 мм рт. ст. ЧСС 120 ударов в минуту. В общем анализе крови выявлен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево. Мочи нет.

Вопросы:

1.Какое показание к операции в данном случае (абсолютное, относительное, жизненно важное)? Выберите один правильный ответ.

2.Как называется (по срочности выполнения) операция по поводу данного заболевания?

3.Перечислите специфические предоперационные мероприятия, которые необходимо выполнить данному больному?

4.Консультацию какого специалиста вы назначите перед оперативным вмешательством, с какой целью?

5.Какое оперативное лечение показано данной больной?

ТЕМА 34: «ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД»

Задача 1

Ситуация. В хирургическое отделение поступил больной для планового оперативного лечения по поводу вентральной грыжи. Больному 62 года, в анамнезе тромбофлебит глубоких вен левой голени.

Вопросы:

1.Какой основной этап вмешательства у данного пациента?

2.К какой группе показаний следует отнести вправимую вентральную

грыжу?

3.К какому типу оперативных вмешательств по степени “чистоты” следует отнести грыжесечение у данного больного?

4.Какая опасность грозит возникнуть во время операции? Назовите синдром.

5.Перечислите мероприятия по профилактике данного осложнения.

Задача 2

Ситуация. Больному 37 лет с рваной раной голени через 2 часа с момента травмы проведена первичная хирургическая обработка раны, наложены первично-отсроченные швы, завязанные через 12 часов после наложения;

127

введена противостолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин. Через сутки общее состояние больного ухудшилось: повысилась температура тела до 380С, появился озноб. Кожные покровы вокруг раны гиперемированы, рана болезненна при пальпации.

Вопросы:

1.Ваш диагноз? В чем заключается ошибка, допущенная врачом?

2.Какова дальнейшая тактика лечения?

3.Будет ли наложен шов на рану после вторичной хирургической обработки в данном случае?

4.Каков будет тип заживления раны у данного больного?

5.К какому типу оперативных вмешательств по степени “чистоты” следует отнести повторную операцию у данного больного?

Задача 3

Ситуация. В связи с ремонтом в операционном блоке оперативные вмешательства стало возможно выполнять только на одном столе. В соответствии с планом на нем требуется прооперировать четверых больных: с сухой гангреной голени, с доброкачественной опухолью мозга, с пиелонефритом и с вправимой паховой грыжей.

Вопросы:

1.Чем определяется очередность выполнения плановых и отсроченных операций?

2.В каком порядке следует проводить указанные вмешательства?

3.Как изменится очередность оперативных вмешательств, если в стационар доставят пациента с продолжающимся кровотечением?

4.Как обеспечить асептику в отношении пациентов, оперируемых после больного с кровотечением?

Задача 4

Ситуация. Во время операции по поводу рака толстой кишки хирург наложил первый ряд швов на просвет толстой кишки и хотел приступить к наложению второго ряда, однако операционная сестра отказала ему в этом.

Вопросы:

1.Что следует выполнять между разными по степени чистоты этапами оперативных вмешательств?

2.Как обрабатывается операционное поле по методу ГроссихаФилончикова?

3.В чем метод Боккала отличается от этого способа?

4.Зачем хирурги обрабатывают перчатки перед вскрытием брюшины?

Задача 5

Ситуация. Больной Н., 46 лет, поступил в хирургическое отделение для оперативного лечения по поводу вправимой пупочной грыжи. Обследо-

128

ван в амбулаторных условиях. Сопутствующей патологии у данного больного не выявлено. В лабораторных анализах патологии нет.

Вопросы:

1.Какое показание к операции в данном случае?

2.Какой (по срочности выполнения) будет операция по поводу данного заболевания?

3.Какой вид обезболивания предпочтителен для проведения данной операции?

4.Какие непосредственные предоперационные мероприятия показаны данному больному?

5.Какие препараты входят в премедикацию (в рецептурной форме: концентрация в % и объем в мл, способ введения), и когда они вводятся?

Задача 6

Ситуация. Больной К., 39 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Больного беспокоят схваткообразные боли в животе без четкой локализации, тошнота, рвота желудочным содержимым (в течение 2 суток), сухость во рту, общая слабость, отсутствие стула в течение 4-х суток.

Из анамнеза жизни: два года назад больному выполнена операция по поводу проникающего ранения брюшной полости с повреждением большого сальника и тонкого кишечника.

Вопросы:

1.Какое показание к операции в данном случае?

2.Какой (по срочности выполнения) будет операция по поводу данного заболевания?

3.Почему необходимо проведение предоперационной подготовки данного больного?

4.В чем будет заключаться предоперационная подготовка у данного пациента?

5.Какой вид обезболивания Вы выберете в данном случае?

Задача 7

Ситуация. Больная В., 30 лет, обратилась за медицинской помощью с жалобами на тяжесть в левой нижней конечности при физической нагрузке, расширение подкожных вен левой голени. Страдает около 3 лет, когда после родов возникли и стали нарастать описанные жалобы.

При осмотре на левой ниженей конечности определяется расширение подкожных вен в бассейне БПВ. Симптом Гаккенбруха положительный.

Вопросы:

1.Какой инструментальный метод исследования поможет поставить клинический диагноз?

2.Каковы показания к операции в данном случае?

129

3.Какой (по срочности выполнения) будет операция по поводу данного заболевания?

4.Какой вид обезболивания вы выберете?

5.Объём предполагаемого оперативного пособия.

Задача 8

Ситуация. Больной Г., 45 лет страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в пилорическом отделе около 15 лет. Периодически проходил курсы стационарного лечения в гастроэнтерологическом отделении по поводу обострений. В последние 2 месяца стала беспокоить тошнота, отрыжка тухлым, затем появилась рвота съеденной накануне пищей. Обследован. При ФГДС зонд в ДПК не проходит вследствие деформации привратника. При рентгенологическом исследовании с контрастированием сульфатом бария большая кривизна желудка определяется на 2 см ниже пупка, через 36 часов следы бария в желудке.

Вопросы:

1.Какое осложнение язвенной болезни возникло у пациента?

2.К какой группе показаний к операции относят это осложнение?

3.Какой (по срочности выполнения) будет операция?

4.С чем связан риск выполнения оперативного вмешательства сразу при поступлении?

5.Каков объём предполагаемого оперативного пособия?

Задача 9

Ситуация. Больной П. 46 лет прооперирован по поводу перфоративной язвы желудка, распространенного перитонита. Находится на лечении в реанимационном отделении.

Вопросы:

1.Какое положение необходимо придать больному в постели?

2.Какие наиболее важные параметры гомеостаза необходимо контролировать?

3.Какую диету надо назначить?

4.Какими лекарствами проводить обезболивание?

Задача 10

Ситуация. Больной М., 32 лет, вес 75 кг, находится в реанимационном отделении по поводу острого деструктивного панкреатита, ферментативного перитонита Выполнено эндоскопическое дренирование брюшной полости.

Вопросы:

1.Какие лекарства необходимо назначить больному для подавления инфекции?

2.Какой объем инфузионной терапии?

3.Какие кровезаменители необходимо переливать?

130