Ситуационные задачи по курсу общей хирургии

3.Какова будет терапевтическая тактика в отношении пациента на начальном этапе?

4.Показано ли пациенту экстренное оперативное лечение?

Задача 9

Ситуация. К 65 летнему мужчине вызвана бригада скорой помощи. Установлено со слов родственника, что после тяжелой физической нагрузки у пациента возникли интенсивные боли в левой половине грудной клетки иррадиацией в левую кисть. Пациент принял таблетку нитроглицерина, однако приступ не купировался, как раньше. Больной потерял сознание. Родными вызвана скорая помощь. При осмотре сознание спутанное. На вопросы отвечает слабым голосом, нечетко. Сообщает об интенсивной боли в груди. АД 80/40, PS 100 в мин, аритмичный.

Вопросы:

1.Какой вид шока возник у больного?

2.Какова причина его развития?

3.Какова будет терапевтическая тактика врача линейной бригады скорой помощи?

4.Какова будет терапевтическая тактика врача кардиологической бригады скорой помощи?

5.Как следует транспортировать такого пациента?

Задача 10

Ситуация. Бригада скорой помощи вызвана к 35 летнему мужчинеэлектрику. Он, выполняя работы по подключению жилого дома к сети электроснабжения, случайно 3 минуты назад коснулся провода под напряжением. При осмотре: сознание отсутствует. Атония, арефлексия, асистолия, апноэ.

Вопросы:

1.Как называется развившееся состояние?

2.Что необходимо выполнить перед проведением реанимационного пособия?

3.Каков будет первый этап реанимационных мероприятий (правило

«A»)?

4.Каков будет второй этап реанимационных мероприятий (правило

«B»)?

5.Каков будет третий этап реанимационных мероприятий (правило

«C»)?

6.Каков будет четвертый этап реанимационных мероприятий (правило

«D»)?

ТЕМА 13: «БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ»

Задача 1

Ситуация. В отделение гнойной хирургической инфекции поступил

51

больной с сахарным диабетом и постинъекционным абсцессом ягодицы. Дежурный хирург планирует оперативное лечение и назначил консультацию анестезиолога.

Вопросы:

1.Какое оперативное вмешательство планируется?

2.Какой вид анестезии показан больному?

3.Какое дополнительное обследование необходимо?

4.Какая предоперационная подготовка показана?

Задача 2

Ситуация. У больного с подкожным панарицием планируется его вскрытие под масочным наркозом. Во время наркоза внезапно возник цианоз, появились хрипы в легких, кашель.

Вопросы:

1.Какое возникло осложнение?

2.Какие нарушения привлекли к возникновению осложнения?

3.Какая должна быть экстренная лечебная тактика анестезиолога?

Задача 3

Ситуация. На фоне проведения внутривенного наркоза у больного возник цианоз, прекратилось дыхание, снизилось АД.

Вопросы:

1.Какое возникло осложнение?

2.Какими причинам оно может быть обусловлено?

3.Какая первая помощь необходима?

Задача 4

Ситуация. Больному по поводу гангрены 5 пальца правой стопы выполняется операция по удалению некротизированных тканей под местной инфильтративной анестезией новокаином. После введения препарата возникло учащение дыхания, папулезная сыпь, зуд кожи, тахикардия, падение АД.

Вопросы:

1.Как называется операция?

2.Чем обусловлено возникновение данного состояния?

3.Как лечить данное осложнение?

Задача 5

Ситуация. Во время наркоза у больного остановились сердечная деятельность и дыхание, начали расширяться зрачки.

Вопросы:

1.Какое возникло осложнение?

2.Какие действия анестезиолога при возникновении осложнения?

3.Какие необходимы реанимационные мероприятия?

52

Задача 6

Ситуация. Во время фторотанового наркоза у больного, оперированного по поводу перфоративной язвы желудка, появилась бледность, цианоз кожи, расширились зрачки, снизилось АД, появилась одышка, диафрагмальное дыхание. Осложнений в предоперационном периоде не было.

Вопросы:

1.Какой стадии наркоза соответствует данная клиника?

2.Можно ли продолжать наркоз? Что необходимо сделать?

3.В какой стадии (и уровне) необходимо выполнять полостные опера-

ции?

Задача 7

Ситуация. Больному с хронической осложненной язвой желудка и тяжелой сопутствующей патологией предлагается операция под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Вопросы:

1.Какие препараты применяются для премедикации?

2.Какие группы лекарственных веществ необходимы для комбинированного наркоза?

3.Какие осложнения встречаются при применении миорелаксантов?

Задача 8

Ситуация. Больной с обострением хронического остеомиелита большеберцовой кости поступил для оперативного лечения. При обследовании выявили наличие секвестральной коробки в области дистального метафиза, свищ, обострение бронхита, дыхательную недостаточность.

Вопросы:

1.Какое оперативное вмешательство показано?

2.Какое обезболивание наиболее показано?

3.Какая дополнительная подготовка необходима с учетом сопутствующей патологии?

4.Назовите возможные уровни катетеризации спинномозгового канала.

Задача 9

Ситуация. Больной с влажной гангреной голени после отморожения с эндотоксикозом поступил в гнойное отделение. Состояние тяжелое, заторможен, пульс 120 в мин., ритмичный, мягкий. АД 90/60 мм рт. ст. Олигоурия. Стопа и голень резко увеличены в объеме, черно-багрового цвета с обильным гнойным отделяемым.

Вопросы:

1.Какая операция предстоит больному?

2.Обследование каких систем показано?

3.Под каким обезболиванием планируется операция?

53

4. Какая дополнительная предоперационная подготовка показана?

Задача 10

Ситуация. В травматологическое отделение поступил больной с закрытым переломом костей таза (перелом лонной и седалищной костей слева), травматическим шоком II степени.

Вопросы:

1.Какие местные противошоковые мероприятия показаны больному?

2.Каким препаратом проводится блокада?

3.Какая дозировка препарата?

4.Какие возможны осложнения, связанные с применением этой анестезии?

ТЕМА 14: «РАНЫ И РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС»

Задача 1

Ситуация. Больному, 37 лет, с рваной раной голени через 3 часа с момента травмы проведена первичная хирургическая обработка раны, наложены швы, завязанные через 9 часов после наложения; введена противостолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин. Через сутки общее состояние больного ухудшилось: повысилась температура тела до 380, появился озноб. Кожные покровы вокруг раны гиперемированы, рана болезненна при пальпации.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Какие ошибки были допущенные врачом?

3.Назовите фазу раневого процесса.

4.Какова дальнейшая тактика лечения?

5.Каковы показания к первичной хирургической обработке?

Задача 2

Ситуация. Больной А. с колото-резаной раной бедра доставлен в клинику в тяжелом состоянии через 1 час после получения травмы. Кожные покровы бледные, влажные, пульс 100 уд в мин., слабого наполнения. АД 100/60 мм рт.ст. Имеется рана по переднемедиальной стороне бедра, кровоточит, просвет раны выполнен сгустком крови, который пульсирует.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Назовите план дальнейших лечебных мероприятий?

3.Какие возможны осложнения у данного пациента?

4.О чем свидетельствует повышение температуры до 38 0 на 3-4 су-

тки?

54

Задача 3

Ситуация. Больной К., 27 лет, поступил в клинику через 3 суток от момента получения ножевого ранения в области правого плеча. Состояние больного средней степени тяжести, температура тела 37,80, озноб, потливость. Рана размером 3 на 6 см, покрыта коркой, кожные покровы вокруг раны резко гиперемированы, отечны. Больному выполнена вторичная хирургическая обработка раны, наложены первичные швы, введена противостолбнячная сыворотка, назначены антибиотики.

Вопросы:

1.Какие ошибки допустил врач?

2.Какова дальнейшая тактика лечения?

3.Что включает в себя ПХО и в какие сроки она проводится?

4.В какие сроки накладывается первичный шов?

5.Какие существуют показания к наложению первично - отсроченного

шва?

Задача 4

Ситуация. Больному С., 24 лет, с колото-резаной раной передней брюшной стенки через 1 час после ранения произведена первичная хирургическая обработка раны и наложены первичные швы. Больной госпитализирован, ему назначена симптоматическая терапия. Через 12 часов состояние больного ухудшилось. Температура тела повысилась до 380, появились озноб, боли в области раны и по всему животу, появились симптомы раздражения брюшины.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Какие ошибки допущены врачом при лечении?

3.Какова классификация ран по отношению к полостям тела?

4.Какие диагностические мероприятия необходимо провести данному пациенту?

5.Дальнейшая лечебная тактика?

Задача 5

Ситуация. В клинику доставлен больной Н., 30 лет, через 2 часа после нанесения ему раны ножом в область правого бедра. На латеральной области бедра - кровоточащая рана длиной 5 см. Состояние больного удовлетворительное.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Определите дальнейшую тактику лечения.

3.Каковы сроки проведения ранней первичной хирургической обработки раны?

4.Когда накладываются первичные швы?

55

Задача 6

Ситуация. На 7 сутки после аппендэктомии, по поводу катарального аппендицита, у больного усилились боли в области послеоперационной раны, отмечалось повышение температура тела до 38,70. Во время перевязки в ране обнаружено гнойное отделяемое.

Вопросы:

1.Чем осложнилось течение послеоперационного периода?

2.Назовите фазу раневого процесса.

3.Какой объем антисептических мероприятий необходимо выполнить при перевязке?

4.Назовите факторы, влияющие на заживление ран.

Задача 7

Ситуация. В операционную доставлен пациент в крайне тяжелом состоянии по поводу огнестрельного ранения брюшной полости. Имеется только входное отверстие слева от пупка 3х3 см, краевой некроз кожи. Интраоперационно диагностировано дробовое ранение тонкой кишки.

Вопросы:

1.Назовите отличия огнестрельной раны?

2.Какой характер имеет раневой канал?

3.Почему необходимо вначале иссечь края раневого дефекта тонкой кишки, а затем ушить дефект?

4.Приведите классификацию огнестрельных ранений по повреждающему фактору.

Задача 8

Ситуация. Женщину покусала неизвестная собака. Больная обратилась за медицинской помощью через 40 минут. При обследовании обнаружены множественные раны обеих голеней с неровными краями, слабо кровоточащие.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.В чем особенность укушенных ран?

3.Назначьте план лечебных мероприятий.

4.Назовите виды заживления ран.

Задача 9

Ситуация. К доктору обратилась больная с жалобами на умеренные боли в области левого предплечья. Около 2 суток назад упала и получила травму левого предплечья. Самочувствие больной ближе к удовлетворительному, гипертермии не отмечает. При осмотре обнаружены множественные ссадины в области левого предплечья покрытые струпом, без выраженного воспаления вокруг ран.

Вопросы:

56

1.Поставьте диагноз.

2.Какую помощь необходимо оказать пациентке?

3.Как происходит заживление ран типа ссадин, потертостей, повреждения эпидермиса?

4.Следует ли удалять струп в процессе лечения?

5.К какому типу заживления отнести заживление под струпом: первичному или вторичному?

Задача 10

Ситуация. У больного после вскрытия абсцесса в верхне-наружном квадранте правой ягодицы имеется рана размером 12х3 см. Края и дно раны покрыты яркими сочными грануляциями без гнойного отделяемого. Фибри- нозно-гнойный налет налет и отек раны отсутствуют.

Вопросы:

1.В какой фазе раневого процесса находится рана?

2.Какое местное лечение необходимо провести больному?

3.Нуждается ли пациент в назначении антибиотиков?

4.Имеется ли необходимость в назначении протеолитических ферментов?

ТЕМА 15: «ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ»

Задача 1

Ситуация. К хирургу обратилась женщина с жалобами на боли в молочной железе, повышенную до 400С температуру. Больна неделю.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз и назначьте необходимое лечение.

2.Представьте классификацию маститов.

3.Представьте стадии развития острого мастита.

4.Каковы пути внедрения и распространения инфекции при мастите?

Задача 2

Ситуация. У больной после царапины на коже голени через некоторое время появился гиперемированный участок, отек голени, жгучая боль в этой области, повысилась температура до 390С. Через некоторое время состояние ухудшилось, в центре участка гиперемии появилось несколько пузырей разной величины, наполненные серозной жидкостью.

Вопросы:

1.Ваш диагноз и лечебная тактика?

2.Какие применяются повязки при данной инфекции?

Задача 3

Ситуация. У больного, работающего в условиях загрязненного производства, появилась болезненная припухлость в левой ягодичной области размером 1,5 на 2 см; с покраснением кожи над ней и болями, усиливающимися

57

при ходьбе. Лежал дома, самостоятельно накладывал повязки с мазью Вишневского. В последующие 3 дня боли усилились, появилась гиперемия кожи над областью припухлости, температура поднялась до 390С. На следующий день в центре инфильтрата образовалось точечное отверстие с гнойным отделяемым.

Вопросы:

1.Ваш диагноз и лечебная тактика?

2.Что способствовало развитию воспалительного процесса?

3.Какова последовательность развития симптомов воспалительного процесса в коже и подкожной клетчатке?

Задача 4

Ситуация. У больного 65 лет после переохлаждения в межлопаточной области появились болезненная припухлость размером 2 на 3 см с покраснением кожи над ней. На следующей день боли усилились, появились температура до 390С, головная боль; размеры припухлости увеличились до 3 на 4. В центре припухлости появились 4 некротических стержня.

Вопросы:

1.Ваш диагноз и лечебная тактика?

2.Какие факторы вообще, и в данном случае в частности, способствуют образованию данного заболевания?

Задача 5

Ситуация. У больного с фурункулом в области нижней трети бедра появилась линейная гиперемия на передне-внутренней поверхности бедра, отечность и болезненность распространяются до паховой связки.

Вопросы:

1.Какое осложнение появилось у данного больного?

2.Какова в этом случае лечебная тактика?

3.Назовите пути распространения инфекции.

4.Назовите места основных лимфатических коллекторов на нижних конечностях.

Задача 6

Ситуация. В хирургическое отделение больницы поступила больная С., 58 лет с жалобами на боли в правой ягодичной области, общую слабость, недомогание, потерю аппетита и повышение температуры до 38,60С. Из анамнеза: больная страдает гипертонической болезнью около 10 лет и по поводу данного заболевания длительное время получала внутримышечные инъекции 25% раствора сульфата магния. Две недели назад у больной образовался небольшой малоболезненный плотный инфильтрат в правой ягодичной области, который постепенно увеличивался и становился более болезненным. Появились общая слабость, недомогание, высокая температура.

58

При осмотре: в верхне-наружном квадранте правой ягодичной области выявлен умеренно болезненный инфильтрат диаметром 6x8 см, плотной консистенции, с зоной размягчения в центре.

Вопросы:

1.Каков ваш предварительный диагноз?

2.Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить больной для уточнения диагноза?

3.Каковы будут результаты этих исследований?

4.Какова ваша лечебная тактика?

5.Какое медикаментозное лечение должно быть назначено в данном

случае?

Задача 7

Ситуация. В поликлинику к хирургу обратилась больная С., 29 лет с жалобами на боли в левой подмышечной впадине, усиливающуюся при движении левой руки. Со слов больной заболевание началось 12 дней назад с появления интенсивных болей, образования резко болезненного узелка в левой подмышечной впадине и повышения температуры до 390С. За медицинской помощью не обращалась. Лечилась самостоятельно спиртовыми компрессами.

При осмотре левая подмышечная область отечна, гиперемирована, определяется инфильтрат до 2 см в диаметре, выступающий над поверхностью окружающей кожи и резко болезненный при пальпации. Симптом флюктуации – положительный.

Вопросы:

1.Каков ваш предварительный диагноз?

2.Каковы предрасполагающие факторы данного заболевания?

3.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4.Каковы будут результаты этих исследований?

5.Какое лечение необходимо назначить?

Задача 8

Ситуация. В приемное отделение больницы поступил больной К., 48 лет с жалобами на жгучую боль, ощущение жара, появление красноты в области левой голени, общую слабость и бессонницу. Заболевание началось 2 дня назад с потрясающего озноба, сильной головной боли и повышения температуры до 400С.

Объективно: область левой голени умеренно отёчна, резко гиперемирована и болезненна, особенно на периферии; зона поражения напоминает географическую карту с зазубренными границами.

Вопросы:

1.Каков ваш диагноз?

2.Какова форма данного заболевания?

59

3.Назовите возбудителя данного заболевания.

4.Какова ваша лечебная тактика?

5.Какие методы лечения противопоказаны для данного заболевания?

Задача 9

Ситуация. 4 дня назад у больного Д., 38 лет на задней поверхности шеи образовались несколько болезненных инфильтратов, возвышающихся над поверхностью кожи, появились общая слабость, недомогание, высокая температуры тела, озноб и головная боль, которые прогрессировали. При поступлении в приёмное отделение больницы обнаружен резко болезненный при пальпации инфильтрат диаметром 4 x 6 см, кожа над ним напряженная, сине-багровая. На поверхности инфильтрата определяются несколько гной-

но-некротических пустул с некрозом кожи в центре. Температура тела –

38,50С.

Вопросы:

1.Каков ваш предварительный диагноз?

2.Каковы предрасполагающие факторы данного заболевания?

3.С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную пато-

логию?

4.Как вы будете дифференцировать данное заболевание?

5.Какова ваша лечебная тактика?

Задача 10

Ситуация. В хирургическое отделение больницы поступил больной Н., 35 лет с жалобами на боли в поднижнечелюстной области, повышение температуры тела в вечерние часы до 390С, слабость, недомогание, головную боль, плохой аппетит, резкую болезненность при жевании и глотании, спазм жевательной мускулатуры, затрудненное дыхание.

При осмотре у больного в поднижнечелюстной области обнаруживается покраснение, резкая болезненность, диффузный отёк дна полости рта и подчелюстной области. В полости рта определяются кариозные зубы. Симптом флюктуации - положительный.

Вопросы:

1.Каков ваш диагноз?

2.Перечислите возбудителей данного заболевания.

3.Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить больной для уточнения диагноза?

4.Каковы будут результаты этих исследований?

5.Какое лечение необходимо назначить?

ТЕМА 16: «ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И СТОПЫ»

Задача 1

Ситуация. В поликлинику обратился больной с жалобами на боли во

60