Ситуационные задачи по курсу общей хирургии

Задача 8

Ситуация. В поликлинику обратился пациент, 58 лет, страдающий циррозом печени, в связи с необходимостью эвакуировать асцитическую жидкость из брюшной полости. В анамнезе у больного верхнесрединная лапаротомия по поводу перфоративной язвы ДПК.

Вопросы:

1.Какие инструменты необходимы для проведения лапароцентеза?

2.Под каким обезболиванием осуществляется лапароцентез?

3.Почему асцитическую жидкость нужно выпускать медленно?

4.Какое осложнение может быть у данного пациента, в связи с предшествующей операцией?

5.Как избежать данное осложнение?

Задача 9

Ситуация. Пациенка 25 лет, 11 суток назад прооперирована по поводу острого гангренозного аппендицита. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости перчаточно - трубчатым дренажем. Проводилась антибактериальная терапия. На 2 сутки дренаж был удален из брюшной полости. Спустя 6 суток у больной поднялась температура до 39,4 градусов, озноб. При УЗИ заподозрен абсцесс Дугласова пространства. Решено выполнить диагностическую пункцию через задний свод влагалища.

Вопросы:

1.Перечислите показания для проведения пункции брюшной полости через задний свод влагалища.

Задача 10

Ситуация. В терапевтическом отделении у пациентки 67 лет, находящейся на лечении по поводу ИБС, в полости перикарда при УЗИ обнаружено около 70 мл экссудата. Месяц назад получила закрытую травму грудной клетки. Больной показана пункция перикарда.

Вопросы:

1.Какая методика пункции перикарда наиболее безопасна и эффективна?

2.Опишите технику пункции перикарда.

3.Что является показателями эффективности пункции?

4.Какие осложнения могут развиться при пункции перикарда?

22

5.При каком исследовании, кроме УЗИ можно обнаружить жидкость в перикарде?

ТЕМА 6: «КРОВОТЕЧЕНИЕ И ГЕМОСТАЗ»

Задача 1

Ситуация. Юноша 16 лет с суицидальной целью нанес себе ранения бритвой на ладонной поверхности нижней трети левого предплечья. Родственниками вызвана скорая помощь. Состояние больного тяжелое, выраженная бледность кожных покровов. Пульс 140 уд. в минуту, ритмичный, мягкий, АД – 90/60 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов без патологий. В нижней трети левого предплечья – резаная рана длиной 5 см, шириной 0,5 см. Из наружного угла раны выделяется пульсирующей струей алая кровь.

Вопросы:

1.Какое кровотечение имеется у больного?

2.Какой сосуд поврежден?

3.Как остановить кровотечение?

4.Где необходимо проводить дальнейшее лечение?

5.В чем будет заключаться окончательная остановка кровотечения?

Задача 2

Ситуация. Больной З., 24 лет, получил удар ногой в живот во время драки. Сразу же после этого появились разлитые боли в животе, слабость. Через 2 часа наступила кратковременная потеря сознания, и больной машиной скорой помощи доставлен в приемное отделение БСМП. Состояние тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов. Пульс 120 уд. в мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД – 80/60 мм рт.ст. Язык сухой, на передней брюшной стенке, в левом подреберье, кровоподтек. При пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. В анализе крови эритроцитов – 2 млн., гемоглобин – 50 г/л, гематокрит – 20%.

Вопросы:

1.О каком виде кровотечения можно думать у данного больного?

2.Какой орган поврежден?

3.Определите величину кровопотери.

4.Какова лечебная тактика у данного больного?

5.Как компенсировать кровопотерю?

Задача 3

Ситуация. У больной Т., 38 лет, один раз был жидкий дегтеобразный стул объемом около 200 мл. После этого начала отмечать слабость, головокружение. Страдает около 10 лет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Вызвала скорую помощь. При осмотре: состояние удовлетворительное. Некоторая бледность кожных покровов. В легких дыхание везикулярное.

23

Пульс 80 уд. в мин., ритмичный, полный. АД – 115 /70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Вопросы:

1. О каком виде кровотечения можно предположить у данной боль-

ной?

2.Каким способом врачу скорой помощи надо подтвердить диагноз?

3.Какова степень кровопотери?

4.Какова дальнейшая тактика лечения?

Задача 4

Ситуация. Больной Г., 48 лет, получил травму груди в автомобильной катастрофе. Во время осмотра бригадой скорой помощи общее состояние больного тяжелое. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, общую слабость, одышку. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при пальпации 9, 10 ребер по подмышечной линии – резкая болезненность, крепитация. Притупление перкуторного звука вниз от лопатки, там же не прослушивается дыхание.

Вопросы:

1.В какую полость произошло кровотечение?

2.О чем свидетельствует болезненность и крепитация при пальпации

ребер?

3.Каков механизм развития кровотечения?

4.Какую первую помощь нужно оказать больному?

5.Какова дальнейшая тактика?

Задача 5

Ситуация. Больная М., 32 лет, получила травму левой голени тяпкой во время с/х работ. Осмотрена фельдшером скорой помощи. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. В нижней трети левой голени по внутренней поверхности – рана длиной до 10 см, глубиной – 0,5 см с ровными краями. В дне раны виден сосуд диаметром 5 мм, из которого равномерно выделяется темная кровь.

Вопросы:

1.Какой вид наружного кровотечения имеется у больной?

2.Какой сосуд поврежден?

3.Как временно остановить кровотечение?

4.Где должна лечиться больная?

5.В чем будет заключаться окончательная остановка кровотечения?

Задача 6

Ситуация. Мужчина, 35 лет, получил удар заточкой (шилом) на улице в область шеи во время попытки ограбления. При осмотре фельдшером скорой помощи больной лежит в луже крови. Состояние тяжелое. В средней тре-

24

ти шеи по внутренней поверхности слева – рана диаметром 0,5 см, из которой пульсирующей высокоинтенсивной струей выделяется алая кровь. Пульс и АД на периферических артериях не определяются.

Вопросы:

1.Какой вид наружного кровотечения имеется у данного больного?

2.Какой сосуд поврежден?

3.Какова степень кровопотери?

4.Как временно остановить кровотечение?

5.Куда транспортировать больного?

6.В чем заключается окончательная остановка кровотечения?

Задача 7

Ситуация. Мужчина 36 лет поступил в хирургическое отделениие после ДТП. Травма грудной клетки вызвана рулем автомобиля. Пациент жалуется на сильную боль в груди и затрудненное дыхание. Общее состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледной окраски, пульс 130 уд/мин, слабого наполнения, АД 90/60 мм.рт.ст. ЧДД 35 в минуту. При осмотре грудной клетки ран нет, левая половина отстает в акте дыхания, здесь же определяется выбухание межреберных промежутков, голосовое дрожание в норме. Отмечается притупление перкуторного звука и отсутствие дыхания при аускультации слева. Тень сердца и аорта смещены вправо.

Вопросы

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Каков процент дефицита ОЦК?

3.Какие лабораторные показатели вы ожидаете?

4.Как можно подтвердить диагноз?

5.Какие препараты, используемые для биологического гемостаза, можно применить в данной ситуации?

Задача 8

Ситуация. Девушка 16 лет с суицидальной целью пересекла сосуды правого предплечья. Обнаружена через двадцать минут после случившегося. Больная встревожена и предпочитает лежачее положение. Общее состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Пульс 130 уд/мин, нитевидный, АД 90/30 мм рт. ст. ЧДД 30 в минуту. При осмотре правой руки отмечается резанная рана 10 на 3 см в к у- битальной зоне с медленно текущей темной не пульсирующей кровью.

Вопросы

1.Классифицируйте кровотечение.

2.Какие лабораторные показатели вы ожидаете?

3.Как надо временно остановить кровотечение?

4.Какой метод окончательной остановки кровотечения предпочтительно использовать в стационаре?

25

Задача 9

Ситуация. Мужчина 22 лет был ранен ножом в левое бедро. Обнаружен через десять минут после ранения. Общее состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом.

Пульс 150 уд/мин, нитевидный, АД 50/30 мм.рт.ст. ЧДД 35 в минуту. Отмечается колотая рана 1 на 1 см в по медиальной поверхности верхней трети левого бедра с ярко алым пульсирующим кровотечением.

Вопросы

1.Классифицируйте кровотечение.

2.Какой сосуд поврежден?

3.Какие лабораторные показатели вы ожидаете?

4.Как временно остановить кровотечение?

5.Какой метод окончательной остановки кровотечения надо использовать в стационаре в данном случае?

Задача 10

Ситуация. Мужчина 56 лет в течение двух дней отмечает многократную рвоту желудочным содержимым в связи с пищевым отравлением. Последний раз рвота была около часа назад с темной крови. Больной беспокоен, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения, АД 120/70 мм.рт.ст. ЧДД 25 в минуту. Живот обычной формы, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.

Вопросы

1.Каков источник кровотечения? Чем он обусловлен?

2.Каков процент дефицита ОЦК?

3.Как можно точно диагностировать источник кровотечения?

4.Какие методы остановки кровотечения могут использоваться в данной ситуации?

5.Когда необходима остановка кровотечения используя полостную операцию?

Задача 11

Ситуация. Мужчина 58 лет поступил в хирургическое отделение. Больной предъявляет жалобы на рвоту с кровью и желтушность кожи. Из анамнеза известно, что утром без видимой причины открылась рвота с темной кровью. Ранее не обследовался и не лечился. При осмотре сознание спутанное, кожные покровы желтушные, покрыты холодным липким потом. Пульс 130 уд/мин, слабого наполнения, АД 100/50 мм.рт.ст. ЧДД 30 в минуту. Отмечается расширение вен передней брюшной стенки. Живот увеличен в размерах за счет асцита, мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выходит из под края реберной дуги на 15см.

Вопросы

1.Каков источник кровотечения? Чем он обусловлен?

2.Каков процент дефицита ОЦК?

26

3.Как можно точно диагностировать источник кровотечения?

4.Какие методы остановки кровотечения могут использоваться в данной ситуации(3)?

5.Какие другие препараты необходимо назначить для улучшения гемостаза?

ТЕМА 7: «НАРУШЕНИЕ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ»

Задача 1

Ситуация. В хирургическое отделение поступил больной для планового оперативного лечения по поводу вентральной грыжи. Больному 62 года, в анамнезе тромбофлебит глубоких вен левой голени.

Вопросы:

1.Какая опасность грозит возникнуть во время операции; назовите синдром?

2.Какие лабораторные исследования обязательны у этого пациента до операции, назовите их нормо-величины?

3.Перечислите мероприятия по неспецифической профилактике возможного синдрома.

4.Перечислите мероприятия по специфической профилактике возможного синдрома.

Задача 2

Ситуация. Больному показано плановое оперативное лечение по поводу паховой грыжи. В анамнезе частые носовые кровотечения, длительные кровотечения после незначительных порезов.

Вопросы:

1.Какая опасность поджидает хирурга во время операции? Назовите синдром.

2.Какие лабораторные исследования обязательны у данного пациента перед операцией? Их показатели в норме.

3.Перечислите мероприятия по неспецифической профилактике возможного возникновения «синдрома».

4.Перечислите мероприятия по специфической профилактике «син-

дрома».

Задача 3

Ситуация. При выполнения у больного длительной травматичной операции по удалению опухоли брюшной полости в конце операции возникло диффузное кровотечение из всех тканей.

Вопросы:

1.Назовите, какой синдром развился у больного?

2.Чем можно подтвердить диагноз?

27

3. Перечислите общие принципы лечения этого синдрома.

Задача 4

Ситуация. У больного в послеоперационном периоде на 6-е сутки внезапно появились сильные боли в левой нижней конечности. При осмотре конечность бледная, холодная до середины бедра, пульсация на артериях стопы и голени отсутствует.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз?

2.В чем будет состоять первая врачебная помощь при этом осложнении?

3.Перечислите принципы дальнейшего лечения.

Задача 5

Ситуация. В хирургическое отделение поступил больной для планового оперативного лечения по поводу язвенной болезни желудка.

Вопросы:

1.Каким образом необходимо получить сведения о свертывающей и противосвертывающей системах крови?

2.На что надо обратить внимание при сборе анамнеза?

3.На что надо обратить внимание при физикальном обследовании?

4.Какие обязательные лабораторные анализы позволят оценить свертывающую и противосвертывающую системы?

Задача 6

Ситуация. Больной Б. 43 лет поступил в хирургическое отделение БСМП с жалобами на геморрагическую кожную сыпь по всему телу, боли в области коленных суставов и животе без четкой локализации. Заболел остро 3 дня назад. Вначале появились кожные высыпания, затем боли в суставах и животе. Состояние средней тяжести. Температура тела субфебрильная. Со стороны внутренних органов при объективном исследовании выявлено увеличение печени и селезенки. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Пальпация почек безболезненна.

Вопросы:

1.О каком синдроме можно думать у данного больного?

2.Какие системы и органы вовлечены в патологический процесс?

3.Каков механизм болей в брюшной полости?

4.Какие лекарственные препараты показаны больному?

Задача 7

Ситуация. У больной Г 27 лет на 3 сутки после тяжелых родов внезапно появились резкие боли и отек левой ноги, повышение температуры тела до 38°С. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявляется, отек левой ноги от кончиков пальцев до пупартовой связки. Кожа ноги

28

цианотична. При пальпации отмечается болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре и в паховой области. Пульсация на магистральных артериях сохранена, чувствительность и движения в стопе в полном объеме.

Вопросы:

1.Какой синдром развился у больной?

2.Какие сосуды и каким образом поражены?

3.В каком отделении должна лечиться в дальнейшем больная?

4.Какую лекарственную терапию необходимо применить?

Задача 8

Ситуация. Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на резкие боли в животе. Боль напоминала удар «кинжалом» в живот. При обследовании установлен диагноз перфоративная язва 12-перстной кишки и больному произведена операция – иссечение хронической перфоративной язвы. В течение 6 дней больной чувствовал себя хорошо, ходил, боли в животе не беспокоили. Однако отмечал на 4 день после операции появление болей в левой голени и подколенной области, отек стопы и голени. Лечащий врач не обратил внимания на появление болей в левой ноге. На 7 день после операции внезапно появились резкие боли за грудиной, цианоз лица, больной потерял сознание, произошла остановка сердца и дыхания. Реанимационные мероприятия были не эффективны. Наступил летальный исход.

Вопросы:

1.Какой синдром развился у больного?

2.Какой сосуд и каким образом поврежден?

3.Каков механизм развития этого синдрома?

4.В чем заключалась врачебная ошибка?

5.Какие лечебные мероприятия необходимо было провести, чтобы не наступил фатальный исход?

Задача 9

Ситуация. У больного Ч. 40 лет внезапно появились боли в правой поясничной области очень резкого характера, частые и болезненные мочеиспускания. Доставлен в приемное отделение БСМП, где при объективном исследовании выявлена болезненность при пальпации правой почки, положительный симптом Пастернацкого справа. При лабораторном исследовании в анализах крови патологии не обнаружено, а в анализах мочи выявлена микрогематурия.

Вопросы:

1.О каком синдроме можно думать у данного больного?

2.Какова причина этого синдрома?

3.Необходимо ли госпитализировать больного и в какое отделение?

4.Какие лечебные мероприятия показаны в данном случае?

29

Задача 10

Ситуация. У больного Д. 60 лет во время операции резекции желудка по поводу рака произошло повреждение селезенки и развилось профузное кровотечение. С техническими трудностями из-за наличия увеличенных лимфоузлов в желудочно-селезеночной связке кровотечение удалось остановить только через 30 минут путем удаления селезенки. В дальнейшем в органах брюшной полости начали возникать кровоизлияния и многочисленные гематомы. Каждый прокол тканей хирургической иглой сопровождался обильным кровотечением.

Вопросы:

1.О каком синдроме можно думать у данного больного?

2.Какими лабораторными исследованиями можно подтвердить этот синдром?

3.При каком объеме кровопотери он развивается?

4.Каковы лечебные мероприятия в данном случае?

ТЕМА 8: «ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ»

Задача 1

Ситуация. Больной К., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на боли внизу живота, больше в правой подвздошной области. Заболел остро три дня назад, когда появились боли в эпигастральной области, была рвота. За медицинской помощью не обращался. Состояние тяжелое. Больной заторможен. Пульс 120 уд. в мин., ритмичный малый. Цвет кожных покровов бледный. Язык сухой. Живот напряжен по всей поверхности, вздут, перистальтика не прослушивается. Симптомы раздражения брюшины положительные. Суточный диурез ~ 800 мл.

Вопросы:

1.О каком заболевании (воспалении какой серозной полости) можно думать у данного больного?

2.Укажите, какие клинические и биохимические анализы необходимо провести?

3.Какова степень эндогенной интоксикации у данного больного?

4.Какие токсины вызывают эндотоксикоз у больного?

5.Какова лечебная тактика в данном случае?

Задача 2

Ситуация. У больного К., 39 лет, механизатора, во время работы перевернулся трактор и придавил ему правую ногу. Больной лежал под трактором 5 часов. Был доставлен в ЦРБ, где при рентгенологическом исследовании переломов костей не обнаружено и была проведена хирургическая обработка ран на бедре и голени. После операции состояние больного оставалось тяжелым. Жалобы на боли в правой ноге, повышение температуры до 38,50, жажду. Легкая иктеричность склер. Пульс – 130 уд. в мин., ритмичный, слабого

30