Ситуационные задачи по курсу общей хирургии

наполнения, напряжения. АД 80/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Синдром Пастернацкого положительный с обеих сторон. Больной не мочился самостоятельно 1 сутки. Нога увеличена в объеме, движения ограничены, пульсация на артериях сохранена.

Вопросы:

1.Какова причина эндогенной интоксикации?

2.Какие токсины вызывают эндотоксикоз?

3.Какие биохимические анализы необходимо провести для определения функционального состояния печени, почек, водно-солевого обмена?

4.Какой способ устранения эндотоксикоза показан больному?

Задача 3

Ситуация. Больной Д, 42 лет, поступил в клинику с жалобами на многократную рвоту, боли в эпигастральной области опоясывающего характера. Заболевание началось остро 12 часов назад, после приема жирной пищи. Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Нормостенического телосложения, умеренного питания. В легких дыхание везикулярное. Пульс 90 уд. в мин., ритмичный, малый. АД 110/ 60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот вздут, при пальпации болезненный и напряженный в эпигастральной области и левом подреберье. Больному выполнены иммунологические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости и выставлен диагноз: острый панкреатит.

Вопросы:

1.Какой вид аутоинтоксикации у данного больного?

2.Какие виды эндотоксинов вызывают развитие заболевания?

3.Больному показана инфузионная дезинтоксикация. Напишите количественный и качественный состав вводимых жидкостей.

4.Какой способ удаления токсических субстанций на фоне инфузионной терапии показан в данном случае?

Задача 4

Ситуация. Больной К., 22 лет, получил огнестрельное ранение левой голени (несчастный случай во время охоты). За медицинской помощью не обращался 2 дня. Доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение БСМП. Неадекватен, не ориентируется в окружающем. Состояние тяжелое. Пульс – 130 уд. в мин., ритмичный малый. АД – 80/60 мм рт.ст. Со стороны органов брюшной полости без патологии. На левой голени 8 дробовых ран, которые не кровоточат. Одно из них 3 на 2 см черного цвета. Резкий отек левой голени, болезненность и крепитация мягких тканей, гиперемия кожи. В анализе крови: эритроциты – 2700 000, эозинофилы – 1, плазматические клетки 0, миелоциты 3, юные – 5, палочкоядерные – 21, сегментоядерные – 45, лимфоциты – 7, моноциты – 1, Нb 86 г/л, ЦП 0,9, мочевина 17 ммоль/л, билирубин – 40 ммоль/л.

Вопросы:

31

1.Какая причины эндотоксикоза у данного больного?

2.Какой вид аутоинтоксикации у данного больного?

3.Рассчитайте ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации).

4.Какова степень эндогенной интоксикации?

5.Какова лечебная тактика в данном случае?

Задача 5

Ситуация. Больная К., 38 лет, находилась в терапевтическом отделении БСМП с диагнозом правосторонняя нижнедолевая пневмония. Болеет около 7 дней. Около суток назад начало отмечаться прогрессирующее ухудшение состояния. Усилились боли в правой половине грудной клетки, температура повысилась вскоре до 39,50С, появился озноб, проливной пот, одышка. Состояние тяжелое. Пульс 112 уд в мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ЧДД 25 в мин. Со стороны органов брюшной полости и мочевыделительной системы без патологий.

Вопросы:

1.Почему развился эндотоксикоз у больной?

2.Какой инструментальный метод обследования позволяет уточнить

диагноз?

3.Какова степень эндогенной интоксикации?

4.Какова дальнейшая лечебная тактика?

Задача 6

Ситуация. Мужчина 46 лет поступил в хирургическое отделение. Пациент жалуется на сильную боль в животе, многократную рвоту, повышение температуры тела до 38,50. Общее состояние тяжелое, кожа и слизистые сухие, пульс 120 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Количество мочи за день около 300мл, ЦВД - 3 мм водного столба. Язык сухой, живот напряжен, симптомы раздражения брюшины положительные. При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее размыты, эхогенность снижена. Дежурный хирург поставил диагноз больному острый панкреатит. Врачом назначена инфузионная и антибактериальная терапия. Несмотря на лечение состояние больного в последующие 24 часа с отрицательной динамикой. Сознание спутано, пульс 140 уд/мин, АД 80/70 мм рт.ст. Количество мочи за день около 100 мл, ЦВД 0 мм водного столба, отмечается появление желтушности склер и увеличение размера печени.

Вопросы:

1.Какова причина эндогенной интоксикации?

2.Почему состояние пациента не улучшилось не смотря на проводимое лечение?

3.Какие лабораторные показатели нарушения функции печени вы ожидаете?

4.Какие лабораторные показатели нарушения функции почек вы ожидае-

32

те?

5. Какая ошибка допущена при лечении?

Задача 7

Ситуация. Четыре дня назад пациент 56 лет был прооперирован по поводу прободной язвы желудка, осложненной разлитым перитонитом. Выполнено ушивание язвы. Через три дня после операции отмечается повышение температуры тела до 38,70. Больной заторможен, кожа и слизистые суховаты, пульс 120 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Количество мочи за день составило около 500 мл, ЦВД - 3 мм водного столба, увеличение размеров печени. Врачом назначена инфузионная терапия и смена антибиотика. Несмотря на лечение состояние больного с отрицательной динамикой. Через три дня сохраняется повышенная температура тела до 38,50С, отмечается появление желтушности склер, пульс 130 уд/мин, АД 70/40 мм рт.ст. Количество мочи за день около 50мл, ЦВД отрицательное, перистальтика отсутствует, болезненность и напряжение живота в верхнем правом квадранте. На следующее утро у больного открылась рвота кофейной гущей.

Вопросы:

1.Какова возможная причина эндогенной интоксикации?

2.Почему состояние пациента не улучшилось, несмотря на проводимое лечение?

3.Каков наиболее вероятный источник ЖК кровотечения?

4.Какие лабораторные показатели вы ожидаете?

Задача 8

Ситуация. Три дня назад пациент 43 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом острого деструктивного панкреатита. Несмотря на лечение состояние больного без улучшения. Отмечается снижение температуры тела до 35,50С. Лабораторные показатели свидетельствуют о наличии дисфункции печени, почек, и кроветворения. На следующее утро состояние значительно ухудшилось, АД 90/50 мм рт.ст, ЧСС 35 в мин. Анализ артериальной крови показывает увеличение уровня лактата, PaO2 70, PaCO2 60, на обзорной рентгенографии ОГК наличие инфильтративных теней в обоих легких.

Вопросы:

1.Каков вероятный механизм легочной недостаточности?

2.Каково лечение респираторной дисфункции?

3.Какие лабораторные показатели гематологической дисфункции вы ожидаете?

4.Какие лабораторные показатели нарушения функции почек и печени вы ожидаете?

Задача 9

Ситуация. Мужчина 56 лет поступил в больницу с ожогом 4-ой степе-

33

ни обеих рук, груди и спины. Несмотря на проводимое лечение состояние больного в с отрицательной динамикой. Через пять дней отмечаются симптомы печеночной, почечной, кроветворной и легочной недостаточности.

Вопросы:

1.Какие показатели респираторной недостаточности вы ожидаете?

2.Какие показатели почечной недостаточности вы ожидаете?

3.Какие показатели печеночной недостаточности вы ожидаете?

4.Какие показатели недостаточности кроветворения вы ожидаете?

5.Каковы принципы лечения данной патологии

Задача 10

Ситуация. Пациент 52-х лет поступил в больницу с тяжелой травмой головы. Прооперирован по поводу внутричерепной гематомы и значительного размозжения ткани мозга. На вторые послеоперационные сутки пациент продолжает оставаться в коме. Дыхание поддерживается за счет ИВЛ, артериальное давление поддерживается инфузией инотропов (допамин, адреналин). В последующие трое суток больной продолжает оставаться в коме и на ИВЛ. Лабораторные показатели: тромбоциты – 60 000, эритроциты 2,3 × 1012; лейкоциты - 3,3 ×109/л, гемоглобин – 70 г/л; общий белок – 45 г/л; АЧТВ и время кровоточивости увеличены. Уровень билирубина, мочевины и креатинина повышены. Несмотря на проводимое лечение, на следующее утро у больного появилось диффузное кровотечение из п/о раны и темная кровь по желудочному зонду. Появились симптомы легочной недостаточности.

Вопросы:

1.Дисфункция каких органов отмечается у больного?

2.Какова вероятная причина желудочно-кишечного кровотечения?

3.Какова вероятная причина диффузного кровотечения из п/о раны?

4.Какие показатели респрираторной дисфункции?

5.Каков прогноз для пациента?

ТЕМА 9:«ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ»

Задача 1

Ситуация. Больному К., 45 лет, с острой кровопотерей 2 степени, требуется экстренное переливание компонентов «красной» крови (переносчиков газов). В отделение доставлен необходимый компонент крови. Врачу необходимо правильно подготовиться к переливанию компонента крови. Из анамнеза известно, что ранее данному пациенту переливания компонентов крови не проводились.

Вопросы:

1.Назовите препараты «красной» крови, которые подойдут для гемотрансфузии в данном случае.

2.По каким критериям следует оценить пригодность к переливанию компонента «красной» крови, например «эритроцитарной массы»?

34

3.Какие методы определения группы крови вы знаете?

4.Кто из медицинских работников должен определять группу крови реципиента в хирургическом отделении?

5.Назовите показание для переливания «эритроцитарной массы» данному пациенту.

Задача 2

Ситуация. У больного И., 28 лет, на фоне массивной кровопотери появилась симптоматика постгеморрагического шокового состояния. Больному срочно необходимо переливание компонентов крови.

Вопросы:

1.Какие компоненты крови необходимо перелить данному пациенту?

2.Какие препараты плазмы подойдут для плазмотрансфузии у данного пациента?

3.Как правильно разморозить «плазму свежезамороженную» в данной ситуации?

4.По каким критериям оценить пригодность «плазмы свежезамороженной» к переливанию?

5.Какие пробы проводят перед переливанием «плазмы свежезамороженной»?

Задача 3

Ситуация. Больной Е., 50 лет, требуется переливание компонентов «красной» крови (переносчиков газов) по поводу острой кровопотери. Из анамнеза известно, что ранее больной проводились гемотрансфузии с осложнением в виде аллергической реакции. С учетом имеющихся данных нужно правильно подобрать компонент крови, провести необходимые пробы и выполнить гемотрансфузию.

Вопросы:

1.Какой компонент «красной» крови необходимо перелить данной пациентке?

2.Какие пробы необходимо провести перед началом гемотрансфузии?

3.Кто, из медицинских работников проводит пробы на совместимость?

4.Как проводится биологическая проба и для чего?

5.Какая нормальная скорость внутривенной гемотрансфузии?

Задача 4

Ситуация. Больному О., 35 лет, перелили внутривенно капельно 400 мл донорской «эритроцитарной массы» по поводу острой кровопотери. Гемотрансфузия прошла без осложнений, каких либо реакций не было. Контейнер с остатками донорской крови медсестра поместила в холодильник в процедурном кабинете.

Вопросы:

1.С какой целью медсестра поместила оставшуюся кровь в холодильник?

35

2.В течение какого времени могут храниться остатки «эритроцитарной массы» в холодильнике?

3.Как производится регистрация переливания компонентов крови?

4.В чем будет заключатся наблюдение за реципиентом после гемотрансфузии?

5.Какие анализы назначает врач после гемотрансфузии?

Задача 5

Ситуация. Больной М., 50 лет, доставлен в операционную с места ДТП с клиникой внутрибрюшного кровотечения. Во время открытого оперативного вмешательства в брюшной полости пациента обнаружено около 2 л свежей крови. При ревизии брюшной полости найден источник кровотечения (травматический разрыв печени), другой патологии не выявлено.

Вопросы:

1.Можно ли использовать эту кровь для переливания?

2.Как называется данный метод переливания крови?

3.Как называется данная кровь?

4.Как правильно собрать данную кровь и подготовить к переливанию?

5.Назовите противопоказания для данного метода переливания крови.

Задача 6

Ситуация. Больному С., 20 лет, страдающему гемофилией А, с целью остановки кровотечения при декомпенсации заболевания необходимо провести переливание компонента крови.

Вопросы:

1.Какой компонент необходим данному пациенту?

2.Какие факторы свертывающей системы крови входят в состав данного препарата?

3.По каким критериям оценивается пригодность данного компонента крови для переливания?

4.Какие пробы необходимо провести перед переливанием данного компонента крови?

5.Какие противопоказания вы знаете для использования данного компонента крови?

Задача 7

Ситуация. Больному с острой кровопотерей, при снижении количества эритроцитов до 2,3×10 12/л, гемоглобина до 70 г/л, гематокрита до 0,25, АД – 90/60 мм рт.ст., тахикардией, показано переливание компонентов крови.

Вопросы:

1.Какая степень кровопотери у данного пациента?

2.Какие компоненты крови необходимы данному пациенту?

3.Назовите последовательность действий лечащего врача перед переливанием.

36

4.Как проводится проба на групповую (индивидуальную) совместимость?

5.Раствор какого декстрана необходим врачу для проведения пробы на совместимость по Rh-фактору и в какой концентрации?

Задача 8

Ситуация. У больного О. 54 лет, страдающего «язвенной болезнью желудка» возникло осложнение заболевания в виде желудочного кровотечения, проявившееся рвотой кровью. Количество эритроцитов снизилось до 2,4×1012/л, гемоглобин - 72 г/л, гематокрит – 0,26, АД 110/70 мм рт.ст., пульс 110 ударов в минуту слабого наполнения. Процедурная сестра срочно определила группу крови, провела пробы на групповую и резус совместимость. Начато внутривенное переливание эритроцитарной массы. Во время гемотрансфузии у больного появились: сильный озноб, беспокойство, одышка, боли в пояснице, головокружение, тошнота, рвота, тахикардия увеличилась до 120 ударов в минуту, артериальное давление снизилось до 80/50 мм рт.ст.

Вопросы:

1.Какой вид кровотечения возник у больного?

2.Какие показания для гемотрансфузии?

3.Какие допущены нарушения медперсоналом?

4.Какое возникло осложнение у больного?

5.В чем заключается проведение первой помощи?

Задача 9

Ситуация. Больному с острой анемией при снижении количества эритроцитов до 2,5×10 12/л, гемоглобин - 80 г/л, гематокрит – 0,27, АД 85/50 мм рт.ст., тахикардии, слабой наполняемости пульса, после определения группы крови и Rh-фактора, проведения проб на групповую, резус-совместимость, биологической пробы, перелито 1200 мл эритроцитарной массы, консервированной цитратом натрия, в течение 60 минут. У больного появились: беспокойство, бледность кожных покровов, судороги, гемодинамические нарушения.

Вопросы:

1.Какая степень кровопотери у больного?

2.Как правильно проводится проба на совместимость по Rh-фактору в экстренных ситуациях?

3.Какое осложнение возникло?

4.Какие лекарственные средства необходимо ввести больному?

5.В чем заключается профилактика возможных осложнений?

Задача 10

Ситуация. Больному К., 56 лет, по поводу «острой кровопотери, 2 степени», после определения группы крови, Rh-фактора, проб на совместимость, биологической пробы, проведена гемотрансфузия донорской эритроцитарной массы. В конце переливания у больного появились: резкий озноб, головная

37

боль, температура тела повысилась до 390С.

Вопросы:

1.Какое возникло осложнение гемотрансфузии?

2.В результате чего появляется данное осложнение?

3.В чем заключается профилактика этого осложнения?

4.Какое проводится лечение?

5.У кого чаще наблюдаются негемолитические фебрильные реакции?

6.Признаком каких грозных осложнений может являться пирогенная реакция?

ТЕМА 10: «ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ»

Задача 1

Ситуация. Больной Г. (вес - 78 кг) находится в отделении по поводу острой почечной недостаточности (ОПН). В полиурическую стадию ОПН у больного появились жажда, выраженная слабость, возбуждение, сухость кожи, повышение температуры тела.

Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, тургор снижен. Дыхание Чейн-Стокса, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тахикардия до 130 в минуту, ритм сердечной деятельности правильный. АД - 100/80 мм рт.ст. Диурез за прошедшие сутки 4300 мл. ЦВД - 0 мм вод.ст.

Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,6 ммоль/л; Na =160 ммоль/л; С1 - 86 ммоль/л; 2) осмолярность = 305мосм/л; 3) рН = 7,23; BE = - 10 ммоль/л; рСО2 = 26 мм рт.ст.; АВ = 14 ммоль/л; SB = 18 ммоль/л; ВВ = 39 ммоль/л.

Вопросы:

1.Выделите лабораторные нарушения.

2.Какие растворы применяются для коррекции данного состояния?

Задача 2

Ситуация. У больного весом тела 72 кг на фоне многократной рвоты возникла выраженная общая слабость, сухость кожных покровов, судороги, помрачение сознания. Из анамнеза выяснено, что болеет язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки около 13 лет. При последней госпитализации выявлен субкомпенсированный стеноз привратника.

Объективно: состояние больного тяжелое. Заторможен. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание глубокое, поверхностное. Тоны сердца глухие, тахикардия до 130 в мин. Живот напряжен и болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. ЦВД отрицательное, АД 90/60 мм рт.ст.

Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,2 ммоль/л; Na = 110 ммоль/л; С1 - 78 ммоль/л; 2) осмолярность = 290 мосм/л; 3) рН = 7,54; BE = +8

38

ммоль/л; рСО2 = 45 мм рт.ст.; АВ = 30 ммоль/л; SB = 27 ммоль/л; ВВ = 58 ммоль/л.

Вопросы:

1.Выделите лабораторные нарушения.

2.Какие растворы применяются для коррекции данного состояния?

Задача 3

Ситуация. Больной В. 19 лет, 70 кг, страдает сахарным диабетом 6 лет. Получает инсулинотерапию. 3 дня тому назад после употребления недоброкачественной пищи появилась рвота, частый жидкий стул до 10-12 раз в сутки. Самостоятельно прекратил введение инсулина. Утром состояние больного резко ухудшилось, усилилась жажда, возникли сонливость, судороги мышц, конечностей, в 16 часов потерял сознание. Доставлен в больницу скорой помощью.

Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая. Тонус глазных яблок понижен. Дыхание поверхностное, учащенное. Запах ацетона изо рта отсутствует. Тоны сердца приглушены. Ps-132 в мин., слабого наполнения. АД70/40 мм рт.ст. Язык сухой, живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см.

Лабораторные данные: 1) увеличение уровня гемоглобина, повышение гематокрита, лейкоцитоз, 2) глюкоза крови - 48 ммоль/л, мочи-52 г/л. Реакция мочи на ацетон отрицательная, 3) осмолярность плазмы = 408 мос-моль/л, 4)

Na = 150 ммоль/л, К= 3,9 ммоль/л, 5) рН = 7,43, BE = 0 ммоль/л, рСО2 = 40 мм рт.ст., АВ = 22 ммоль/л, SB = 24 ммоль/л, ВВ = 50 ммоль/л

Вопросы:

1.Какие нарушения в лабораторных показателях?

2.Какие растворы применяются для коррекции данного состояния?

Задача 4

Ситуация. Больной Д. (вес - 56 кг) находится в отделении по поводу массивных ожогов туловища средней степени тяжести. Больному проводилась инфузионная терапия раствором глюкозы в объеме 3 500- 4 000 мл/сут. На 3 сутки пребывания в стационаре у больного появились одышка, отеки лица, поясницы, голеней и стоп, спутанность сознания, тонические судороги. Объективно: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной влажности, бледные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 104 уд/мин, АД 170/105

ммрт.ст. На лице, пояснице, голенях и ступах умеренно выраженные отеки, бледные, теплые на ощупь, мягкие. Диурез за прошедшие сутки 300 мл. Поколачивание по поясничной области болезненное с обеих сторон. ЦВД - +90

ммвод.ст.

Лабораторно: 1) анализ мочи - умеренная протеинурия, лейкоцит- и гематурия; 2) белок плазмы 54 г/л; 3) электролиты плазмы: К = 5,6 ммоль/л;

39

Na =110 ммоль/л; С1 = 93 ммоль/л; 4) осмолярность = 280 мосм/л; 5) рН = 7,39; BE = -3 ммоль/л; рСО2 = 40 мм рт.ст.; АВ = 26 ммоль/л; SB = 27 ммоль/л; ВВ = 47 ммоль/л.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Чем осложнилось данное состояние?

3.Лабораторные нарушения?

4.Укажите медикаментозные препараты для коррекции данного со-

стояния?

Задача 5

Ситуация. Больной Р. (вес - 65 кг) находится в отделении по поводу массивных ожогов туловища. На 3 сутки пребывания в стационаре у больного появились жажда, общая слабость, заторможенность, сухость кожи, сердцебиение, уменьшилось количество выделяемой мочи.

Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание Чейн-Стокса, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тахикардия до 140 в минуту, ритм сердечной деятельности правильный. АД - 90/70 мм рт.ст. Диурез за прошедшие сутки 400 мл. ЦВД - 0 мм вод.ст.

Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,6 ммоль/л; Na = 140 ммоль/л; С1 - 82 ммоль/л; 2) осмолярность = 284 мосм/л; 3) рН = 7,3; BE = -8 ммоль/л; рСО2 = 26 мм рт.ст.; АВ =18 ммоль/л; SB = 19 ммоль/л; ВВ = 42 ммоль/л.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Выделите лабораторные нарушения.

3.Какие инфузионные растворы применяют для коррекции данного состояния?

Задача 6

Ситуация. У больной П. (вес 85 кг) отмечается жажда, слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна, частый жидкий стул (до 10 раз в сутки) в течение 5 дней. В течение последних суток отмечает уменьшение выделения мочи. Из анамнеза выяснено, что больной в течение 7 лет страдает хроническим энтероколитом. Обострение заболевания связано с погрешностями в диете.

Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание частое, ЧДД – 28 в 1 мин. Отмечается тахикардия до 120 ударов в 1 мин., мягкий систолический шум на верхушке. АД – 90/60

мм.рт.ст. Язык сухой, густо обложен белым налетом. ЦВД – 0 мм.вод.ст. Лабораторно: 1) общ.ан.крови: эр. – 3,0 х 1012/л, Hb – 90 г/л, ц.п. – 0,9,

лейкоциты – 5,4 х 109/л, п – 3%, с – 68%, м – 1%, э –1%, л – 27%; 2) Na плаз-

40