Ситуационные задачи по курсу общей хирургии
.pdfмы = 127 ммоль/л; осмолярность = 285мосм/л; 3) рН = 7,4; ВЕ = - 6 ммоль/л; рСО2 = 28 мм.рт.ст.
Вопросы:
1.Выделите ведущие синдромы.
2.Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях?
3.Какую неотложную помощь необходимо оказать больному?
4.Каковы дальнейшие принципы инфузионной терапии?
5.В чем заключается посиндромная терапия в данном случае?
Задача 7
Ситуация. Больной Р. (вес – 65 кг) находится в отделение по поводу массивных ожогов туловища. На 3 сутки пребывания в стационаре у больного появилась жажда, общая слабость, заторможенность, сухость кожи, сердцебиение, уменьшилось количество выделяемой мочи.
Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание частое, поверхностное, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тахикардия до 140 в минуту, ритм сердечной деятельности правильный. АД – 90/70 мм.рт.ст.. Диурез за прошедшие сутки 400 мл. ЦВД
– 0 мм.вод.ст.
Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,6 ммоль/л; Nа = 140ммоль/л; Сl – 82 ммоль/л; 2) осмолярность = 284 мосм/л; 3) рН = 7,3; ВЕ = -8 ммоль/л; рСО2 = 26 мм.рт.ст.
Вопросы:
1.Выделите ведущие синдромы.
2.Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях?
3.Какую неотложную помощь необходимо оказать больному?
4.Каковы дальнейшие принципы инфузионной терапии?
5.В чем заключается посиндромная терапия в данном случае?
Задача 8
Ситуация. У больного весом тела 72 кг на фоне многократной рвоты возникла выраженная общая слабость, сухость кожных покровов, судороги, помрачение сознания. Из анамнеза выяснено, что болеет язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки около 13 лет. При последней госпитализации выявлен субкомпенсированный стеноз привратника.
Объективно: состояние больного тяжелое. Заторможен. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие, тахикардия до 130 в 1 мин. Живот напряжен и болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. ЦВД - 0.
Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,2 ммоль/л; Nа = 110 ммоль/л; Сl – 78 ммоль/л; 2) осмолярность = 290 мосм/л; 3) рН = 7,54; ВЕ = +8 ммоль/л; рСО2 = 45 мм.рт.ст.
Вопросы:
1. Выделите ведущие синдромы.
41
2.Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях?
3.Какую неотложную помощь необходимо оказать?
4.Укажите принципы инфузионной терапии.
5.В чем заключается посиндромная терапия в данном случае?
Задача 9
Больной 3., 45 лет поступил с жалобами на нарастающую слабость,головокружение, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение. Страдаетязвенной болезнью желудка в течение последних 5 лет. В день поступления возникла рвота жидкостью цвета "кофейной гущи", повторявшаяся дважды.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание спутанное, больной беспокоен. Кожные покровы бледные, конечности холодные, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие.Пульс 128 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 80/60 мм рт. ст. Олигоурия (20 мл/час).
Лабораторные и инструментальные данные: 1) общ.ан.крови: эр. - 3,0 х 1012/л, НЬ86 г/л, ц.п.- 0,9, лейкоциты - 6,0 х 109/л, п- 3%, с- 68%, м-1%, э -0%,
л - 28%; 2) Гематокрит - 35%. 3) осмолярностьплазмы =320 мосмоль/л, 4)Na =124 ммоль/л, К= 3,9 ммоль/л, 5) рН =7,18, BE = -14 ммоль/л, рСО2 = 25 мм.рт.ст. 3) При ФГДС: язвенный дефектпо малой кривизне. В дне язвы зияющий сосуд.
Вопросы:
1.Выделите ведущие синдромы.
2.Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях?
3.Какую неотложную помощь необходимо оказать?
4.В чем заключается посиндромная терапия в данном случае?
Задача 10
Ситуация. Больная. К - 37 лет, страдает сахарным диабетом около трех лет, получает инсулинотерапию. После перенесенной, 3 недели тому назад, пневмонии состояние ухудшилось: усилилась жажда, появились боль в правом подреберье, полиурия, признаки интоксикации (общая утомляемость, головная боль, многократная рвота). Вечером потеряла сознание. Доставлена в больницу.
Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая, дыхание – 34 в минуту, шумное. Запах ацетона изо рта. Тоны сердца приглушены, пульс – 124 в минуту, АД – 80/40 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. ЦВД – отрицательное.
Лабораторные данные: 1) общ.ан.крови: эр. – 3,4 х 1012/л, Hb – 124 г/л,
ц.п. – 0,9, лейкоциты – 12,3 х 109/л, п – 9%, с – 62%, м – 2%, э –0%, л – 27%;
2) глюкоза крови = 29 ммоль/л, мочи = 241,27 ммоль/л; 3) осмолярность плазмы = 320 мосмоль/л, 4) Na = 120 ммоль/л, К= 3,9 ммоль/л, 5) рН = 7,21,
ВЕ = -12 ммоль/л, рСО2 = 25 мм.рт.ст.
Вопросы:
1.Выделите ведущие синдромы.
2.Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях?
42
3.Укажите принципы инфузионной терапии.
4.В чем заключается посиндромная терапия в данном случае?
ТЕМА 11: «КРИТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ»
Задача 1
Ситуация. Больной П., 51 год, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на тупые боли в правой половине грудной клетки, ощущение нехватки воздуха.
Из анамнеза заболевания: заболел остро. На фоне полного благополучия у больного появились острые боли в правой половине грудной клетки. Через несколько минут резкая боль утихла, но появилось чувство нехватки воздуха. Больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в стационар.
Положение тела больного вынужденное (полусидя). Кожные покровы бледные, влажные на ощупь, акроцианоз. Голосовое дрожание резко ослаблено справа. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Число дыханий – 30 в мин. При перкуссии справа определяется тимпанит. Нижняя граница правого легкого при дыхании не смещается. При аускультации выявляется отсутствие дыхательных шумов справа и усиление их слева. Частота сердечных сокращений – 110 в мин. АД 140/90 мм рт.ст. Другой патологии не выявлено. Температура тела – 36,60С.
Вопросы:
1.Какой ведущий синдром у данного больного?
2.Какой инструментальный метод исследования поможет в постановке диагноза?
3.Какова причина возникшей острой дыхательной недостаточности?
4.В чем заключается неотложная помощь данному пациенту?
Задача 2
Ситуация. Больной М., 74 года, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на одышку, тошноту, рвоту, перебои в работе сердца, отсутствие мочи.
Из анамнеза заболевания: больной длительно страдает аденомой предстательной железы. Около 5 суток назад заметил снижение количества мочи (около 200 мл/сутки). За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В течение последних суток больной отмечает ухудшение: появилась одышка, тошнота, рвота, перебои в работе сердца, отсутствие мочи. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в больницу.
Объективные данные: общее состояние тяжелое. Больной беспокоен. В легких дыхание ослаблено, хрипов нет. Число дыханий 25 в минуту. Имеются отеки. Тоны сердца приглушенные, аритмичны. ЧСС – 110 в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
43
Вопросы:
1.Какой ведущий синдром у данного больного?
2.Что явилось причиной данного состояния?
3.Какие лабораторные и инструментальные методы исследования помогут вам в постановке диагноза?
4.В чем заключается неотложная помощь данному больному?
5.Назовите принципы профилактики данного синдрома.
Задача 3
Ситуация. Больной В., 64 года, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на одышку, боли в правом подреберье, перебои в работе сердца, отеки, потерю аппетита. Из анамнеза заболевания: больной страдает циррозом печени в течение 5 лет. Объективные данные: общее состояние тяжелое. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые – желтушной окраски. В области грудины, лба, яремной вырезки имеются «сосудистые звездочки». На нижних конечностях отеки. В легких дыхание ослаблено. ЧДД – 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС – 120 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах. Венозная сеть передней брюшной стенки расширена. При пальпации выявляется болезненность в правом подреберье. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Пузырные симптомы отрицательные. Имеется асцит. При пальпации выявляется увеличение селезенки. Другой патологии не выявлено.
Вопросы:
1.Какой ведущий синдром у данного пациента?
2.Назовите причину возникновения данного синдрома у больного.
3.Какие лабораторные и инструментальные методы исследования помогут Вам в постановке диагноза?
4.Перечислите основные принципа лечения данного синдрома.
Задача 4
Ситуация. Больной К., 66 лет, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на боли за грудиной, удушье, чувство нехватки воздуха, кашель с выделениями мокроты, «клокотания» в груди.
Из анамнеза заболевания: заболел остро. Ночью внезапно появились боли за грудиной, чувство «нехватки» воздуха, удушье. Затем появился «сухой» кашель. Больной вызвал бригаду скорой помощи, доставлен в стационар.
Объективные данные: общее состояние тяжелое. Положение тела больного вынужденное – «ортопноэ». Кожные покровы бледные, влажные на ощупь, имеется акроцианоз. В акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура. ЧДД – 30 в мин. При аускультации в верхних отделах легких выслушивается жесткое дыхание, там же сухие «свистящие» хрипы. В нижних отделах легких дыхание ослаблено и имеются влажные «разнокалиберные» хрипы. ЧСС – 120 в минуту. При аускультации выявляется прото-
44
диастолический ритм галопа, акцент 2-го тона на легочной артерии и его расщепление. Со стороны других систем органов патологии не выявлено.
Вопросы:
1.Какие ведущие синдромы у данного больного?
2.Назовите вероятные причины возникновения данных синдромов.
3.Что из инструментальных методов исследования поможет Вам в постановке диагноза?
4.В чем заключается неотложная помощь данному больному?
Задача 5
Ситуация. Больной С., 65 лет, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на внезапно возникшую одышку, сухой мучительный кашель, боли за грудиной.
Из анамнеза болезни: заболел остро. Около 1-го часа назад возникли резкие боли (давящие) за грудиной, затем появились одышка и кашель. Больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в стационар.
Из анамнеза жизни: больной длительно страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, варикозным расширением вен нижних конечностей.
Объективные данные: общее состояние тяжелое. Больной возбужден. Кожные покровы бледные, холодные, влажные на ощупь. У больного имеется набухание шейных вен. В легких дыхание ослаблено, выслушиваются сухие хрипы в нижних отделах. ЧДД – 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Перкуторно выявлено расширение правой границы сердца. При аускультации выявлены акцент и раздвоение 2-го тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком. ЧСС – 120 в минуту. АД
– 90/50 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях аритмичный, нитевидный. Со
стороны других систем органов – патологии не выявлено. Температура тела –
37,80С.
Вопросы:
1.Какие ведущие синдромы у данного больного?
2.Назовите наиболее частые заболевания, приводящие к развитию данного синдрома.
3.Какие инструментальные методы исследования помогут Вам поставить диагноз?
4.В чем заключается неотложная помощь данному больному?
Задача 6
Ситуация. Больной С., 25 лет, поступил в приемное отделение БСМП после того как его ударили ножом. Состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное. При осмотре кожные покровы бледные, прохладные на ощупь, акроцианоз. В 5 межреберье по левой парастернальной линии колоторезаная рана длиной до 3,5 см. PS=140 в мин., на переферических артериях не определяется, АД 70/45 мм рт.ст. На шее контурируются расширенные ве-
45
ны. При перкуссии: границы абсолютной и относительной тупости расширены. Рентгенологически тень сердца резко увеличена в размерах.
Вопросы:
1.Каков механизм развития сердечной недостаточности у данного пациента?
2.Как называется состояние, возникшее у больного?
3.В чем будет заключаться тактика хирургического лечения такого больного?
4.В чем будет заключаться интенсивная терапия, проводимая у данного пациента?
Задача 7
Ситуация. Больной О., 47 лет, поступил в приемное отделение БСМП. Со слов сопровождавшего его родственника стало известно, что у пациента около 5 суток назад возникли боли в эпигастрии, вскоре переместившиеся в правую подвздошную область. Интенсивность болей нарастала, беспокоила тошнота. Рвоты не было. За медицинской помощью не обращался. Накануне поступления в БСМП боль распространилась по всему животу. По настоянию родных была вызвана скорая помощь. При поступлении: сознание спутанное, на простые вопросы отвечает нечетко после громкого оклика. Склеры пациента желтушные. За последние сутки диурез не более 300 мл, PS=100 в мин, АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Перитонеальные симптомы положительные по всему животу. В общем анализе крови L-27*103, м-3, п-15, с-22. СОЭ-15 мм/ч.
Вопросы:
1.Как называется критическое нарушение жизнедеятельности, развившееся у данного пациента?
2.Что стало причиной данного синдрома?
3.Какие виды недостаточности систем органов присутствуют у больного?
4.Какова будет тактика интенсивной терапии у этого пациента на начальном этапе?
5.Какова хирургическая тактика?
Задача 8
Ситуация. Больная К., 37 лет, рабочая-стропальщица поступила в стационар после того, как при подъеме рядом с ней упал штабель кирпича и придавил ей обе голени и правое бедро к стене. Бригадой строителей в присутствии врача скорой помощи нижние конечности были освобождены через 15 мин после получения травмы. Объем кровопотери составил не более 250 мл. Врачом скорой помощи произведено введение наркотических анальгетиков, иммобилизация, при транспортировке проводилась инфузионная тера-
46
пия. За первый час наблюдения по катетеру выделилось не более 30 мл мочи. АД – 100/60 мм рт.ст., пульс – 95 в мин.
Вопросы:
1.Какое критическое нарушение жизнедеятельности развилось у данного пациента?
2.Какое патологическое состояние стало причиной данного синдрома?
3.В чем будет заключаться интенсивная терапия в отношении этой пациентки?
4.Какие методы хирургического лечения следует применить у данной больной?
Задача 9
Ситуация. Пациент Р., 50 лет, страдающий хронической почечной недостаточностью, последний год проходит сеансы гемодиализа каждые 2 суток. В последний месяц беспокоит слабость, сонливость, головокружение, боли в правом подреберье. Объективно – кожные покровы бледножелтушные. Склеры иктеричны. Перкуторно: печень выступает за край реберной дуги на 4 см. Вены передней брюшной стенки не расширены. Per rectum – на перчатке кал обычного цвета. Признаков наружного кровотечения нет. Обследован лабораторно и инструментально. В общем анализе крови – гемоглобин – 70 г/л, Эритроциты – 2,5*1012 /л, цветовой показатель – 1,0. Би- лирубин-35 мкмоль/л (прямой – 17, непрямой – 18 мкмоль/л). HBs антиген+. При ФГДС – без патологии.
Вопросы:
1.В чем причина развившейся недостаточности системы кроветворения, выразившейся в анемии?
2.Как следует коррегировать такую анемию?
3.Какое осложнение противоанемической терапии возникло у данного больного?
4.Какая разновидность желтухи имеется у пациента?
5.Какова дальнейшая стратегия лечения такого пациента?
Задача 10
Ситуация. У больного О., 20 лет, во время купания в море возникла судорога. Он начал тонуть, с большим трудом извлечен на сушу. После оказанного спасателем первой медицинской помощи дыхание возобновилось. Прибывшая бригада скорой помощи, обследовав больного, установила следующее. Сознание спутанное. Больной мечется. Кожные покровы цианотичные. Частота дыхательных движений – 25 в мин. Дыхание поверхностное, клокочущее. Пульс – 100 в мин, АД – 100/60 в мин.
Вопросы:
1.Какое патологическое состояние обусловило развитие у больного дыхательной недостаточности?
2.Утопление в пресной или морской воде более опасно для жизни?
47
Почему?
3.С чего следует начать проводимое лечение?
4.Какие препараты следует применить для устранения беспокойства и одышки?
5.Какие препараты бригаде скорой помощи следует ввести с целью профилактики отека легкого?
ТЕМА 12: «ВИДЫ, СИМПТОМАТИКА ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ. ШОК. ОСНОВЫ РЕАНИМАЦИИ»
Задача 1
Ситуация. Больной К., 20 лет, доставлен в БСМП бригадой скорой медицинской помощи. 30 мин. назад больной получил резаную рану правого плеча от неизвестного. Из раны возникло обильное артериальное кровотечение. Больной упал и находился в луже крови. Прохожими была оказана первая помощь: кровотечение остановлено путем наложения закрутки выше раны.
Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание больного спутанное. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД
– 27 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 130 в мин. АД 80/40 мм рт.ст. ЦВД отрицательное.
Локальный статус: по внутренней поверхности, в средней трети правого плеча имеется глубокая резаная рана. Выше места раны наложен импровизированный жгут.
Вопросы:
1.Какого вида шок у данного больного?
2.Рассчитайте шоковый индекс Алговера.
3.Какую консервативную помощь необходимо оказать больному?
4.Когда можно оперировать больного?
5.В чем заключается технология операции?
Задача 2
Ситуация. В приемное отделение БСМП доставлена больная К., 47 лет. Больная в коме.
Из анамнеза заболевания: данное состояние возникло вследствие введения препарата «Урографин» в поликлинике с диагностической целью.
Объективно: общее состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Отмечается резкая бледность кожных покровов, холодный пот. Имеется одышка – ЧДД – 40 в мин. Пульс на лучевых артериях не определяется. ЧСС
–120 в мин. АД 60/0 мм рт.ст.
Вопросы:
1.Какого вида шок у данной больной?
2.Рассчитайте индекс Алговера.
3.Какую помощь необходимо оказать данной больной?
48
4. Куда следует направить больную для дальнейшего лечения?
Задача 3
Ситуация. В приемное отделение БСМП доставлен больной А., 22 лет. Анамнез болезни: доставлен через 30 мин от получения травмы с мес-
та ДТП.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Больной возбужден, порывается встать, зовет родственников. Кожные покровы бледные. Верхние и нижние конечности прохладные на ощупь. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Пульс на лучевых артериях синхронный, слабого наполнения. ЧСС 100 в мин. АД 100/60 мм рт.ст. У больного имеются закрытые переломы большеберцовых и малоберцовых костей обеих голеней. Признаков внутреннего кровотечения нет.
Вопросы:
1.Какого вида шок у данного больного?
2.Какая стадия шока описана в задаче?
3.Рассчитайте индекс Алговера.
4.Перечислите общее принципы лечения данного вида шока.
Задача 4
Ситуация. Больной К., 41 год, поступил в реанимационное отделение БСМП через 2 суток после внезапного появления резких болей в животе, напоминающих удар кинжалом. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно, принимал алкоголь. Страдает язвенной болезнью 12перстной кишки, противорецидивное лечение не проводил.
Объективно: общее состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Рефлексы отсутствуют. Пульс 140 уд. в 1 мин., не ритмичный, с трудом определяется на на лучевых артериях. АД 60/0. Мочи нет. Язык сухой, обложен. Живот резко вздут, напряжен, болезненный при пальпации. Симтомы раздражения брюшины положительные.
Вопросы:
1.Какой вид шока у данного больного?
2.Какова причина шока?
3.Какую предоперационную подготовку необходимо провести?
4.Какова хирургическая технология лечения данного больного?
Задача 5
Ситуация. Бригада скорой медицинской помощи приехала по вызову. Больной И., 12 лет, около 5 мин назад подавился конфетой.
Объективно: дыхание и сердечная деятельность отсутствуют. Зрачки широкие, на свет не реагируют.
Вопросы:
1. Какое состояние развилось у больного?
49
2.Что явилось причиной данного состояния?
3.Какую помощь необходимо оказать больному?
4.Какие реанимационные мероприятия необходимо продолжить?
Задача 6
Ситуация. Бригада скорой помощи вызвана на пляж. Молодой человек нырял с коряги в воду вниз головой. Следующий раз прыгнул с более высокого места и ударился головой о дно. Сам из воды выбраться не смог. Отдыхающие смогли вытащить его на сушу. Объективно: состояние тяжелое.
Активные движения в конечностях отсутствуют. Больной не реагирует на прикосновения и пассивные движения конечностей. У больного наступила самопроизвольная дефекация и мочеиспусакние. Пульс 80 в мин, АД 60/30 мм рт.ст. Резко нарушена функция внешнего дыхания. Наружные покровы тела целы.
Вопросы:
1.Какое состояние развилось у больного?
2.Что явилось причиной данного состояния?
3.С чего следует начать оказание первой помощи больному?
4.Как и куда следует транспортировать такого больного?
Задача 7
Ситуация. В хирургический стационар доставлен пациент с обширной флегмоной бедра, развившейся после полученного во время строительных работ ранения бедра несколько дней назад. Сознание пациента заторможено. Температура тела, измеренная в подмышечной ямке 34,5°, ЧСС 120 в мин., АД 80/60 мм рт.ст. В крови лейкоцитоз 28*103/мм3. Сдвиг лейкоформулы влево вплоть до юных форм. У больного олигурия.
Вопросы:
1.Какой вид шока возник у больного?
2.Какой вид гиповолемии имеется у этого пациента?
3.Какова будет терапевтическая тактика в отношении пациента на начальном этапе?
4.Когда можно оперировать больного?
5.Какую операцию следует выполнить данному пациенту?
Задача 8
Ситуация. В ожоговое отделение доставлен пациент , пострадавший от взрыва бытового газа. У пациента имеется термический ожог пламенем спины и бедер, головы и лица на площади до 40% II-IIIb степени. Сознание заторможено. Отвечает только на простые вопросы, заданные громко, нечетко, хриплым голосом. Кашляет. ЧСС 120 в мин, АД 80/60 мм рт.ст.
Вопросы:
1.Какой вид шока возник у больного?
2.В какой фазе шока находится пациент?
50