Ситуационные задачи по курсу общей хирургии
.pdfтельно исчезает после отдыха. Болеет около 6 лет, после родов начала отмечать варикозное расширение вен. Заболеванием вен нижних конечностей страдают мать и сестра. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. На левой голени и бедре по внутренней поверхности до пупартовой связки определяется варикозное расширение поверхностных вен. Трофических расстройств нет. Пульсация на артериях сохранена.
Вопросы:
1.Какой ведущий синдром заставил больную обратиться к врачу?
2.Каким заболеванием страдает больная?
3.Какая вена поражена варикозным процессом?
4.Какова стадия нарушения венозного кровотечения?
5.Какие функциональные пробы необходимо выполнить?
6.Какова лечебная тактика в данном случае?
Задача 4
Ситуация. Больной Д., 35 лет, обратился на прием к хирургу с жалобами на постоянные боли и отек правой стопы и голени, трофическую язву на правой голени. Больным себя считает 5 лет, когда получил закрытый перелом костей правой голени. После снятия гипсовой повязки начал отмечать постоянный отек и боль в стопе и голени. Через 3 года появились гиперпигментация и индурация кожи голени, а затем открылась трофическая язва. Несмотря на многократное стационарное и амбулаторное лечение, последняя не заживает. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Правая стопа и голень увеличены в объеме соответственно на 2 и 4 см. Незначительное варикозное расширение вен по внутренней поверхности голени. Над медиальной лодыжкой трофическая язва 2 на 2 см, выполненная грануляциями. В окружности язвы индурация и гиперпигментация кожи голени и стопы. Пульс на артериях сохранен.
Вопросы:
1.Какой ведущий синдром заставил больного обратиться за медицинской помощью?
2.Развитием какого заболевания осложнился перелом голени?
3.Укажите лабораторные и инструментальные методы, с помощью которых надо обследовать больного.
4.Напишите принципы консервативного лечения данного больного.
Задача 5
Ситуация. Больной К., 35 лет, обратился на прием к хирургу с жалобами на постоянный отек левой стопы и нижней трети голени. Болеет около 3 лет, когда после перенесенного рожистого воспаления левой голени появился стойкий отек конечности. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Левая стопа и голень до средней трети увеличены в объеме на 3 см. Трофических расстройств нет. Отек плотный, при надавливании пальцем не оставляет ямки. Пульс на артериях сохранен, варико-
101
за вен нет.
Вопросы:
1.Каким заболеванием страдает больной?
2.Какова стадия заболевания?
3.Какие методы исследования применяются при диагностике данного заболевания?
4.Укажите принципы консервативного лечения данного больного.
Задача 6
Ситуация. Больной Б. 48 лет в хирургическом отделении БСМП выполнена операция: эндопротезирование брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Через 2 дня после операции появились боли и отек левой нижней конечности до верхней трети бедра, повысилась температура до 37,8°С. Больная не сообщила лечащему врачу о болях в левой ноге. На 7 день после операции внезапно появились боли в левой половине грудной клетки, отдышка, кровохарканье.
Вопросы:
1.Каким первым заболеванием осложнился послеоперационный период?
2.К чему привело прогрессирование патологического процесса?
3.Какие лабораторные исследования необходимо провести?
4.Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить?
5.Каким способом можно предупредить развитие второго послеоперационного осложнения?
Задача 7
Ситуация. Больного Н. 48 лет доставили в приемное отделение БСМП машиной скорой помощи с жалобами на боли в первом пальце левой стопы, покраснение и уплотнение кожи в виде полоски по внутренней поверхности левой стопы и голени до коленного сустава, повышение температуры до 38°С. Заболел 3 дня назад, когда в области мозоли на первом пальце левой стопы появился инфильтрат, гиперемия, отек. Через 2 дня возникла гиперемированная полоска кожи на стопе и голени. Варикозных вен, отека на ногах нет. Пульс на артериях сохранен.
Вопросы:
1.Каким заболеванием осложнилась мозоль на левой стопе?
2.К чему привело развитие этого осложнения?
3.В какое отделение больной должен быть госпитализирован?
4.Какова технология лечения данного больного?
Задача 8
Ситуация. Больной Г. 62 лет поступил в сосудистое отделение БСМП с жалобами на постоянные боли и отек правой стопы и голени, трофическую язву на правой голени. Пять лет назад перенес ишемический инсульт, по по-
102
воду которого лечился в неврологическом отделении БСМП. Вследствие паралича правой половины тела соблюдал постельный режим в течение 3 месяцев. После 2-месячного пребывания в постели развился отек правой стопы и голени, а около 1 года назад открылась трофическая язва. Неоднократно лечился в хирургических стационарах и амбулаторно. Однако трофическая язва не зажила. Объективно: над медиальной лодыжкой правой голени имеется трофическая язва 3х4 см, заполненная грануляциями, без отделяемого. В окружности язвы небольшое варикозное расширение поверхностных вен. Пульсация периферических артерий сохранена.
Вопросы:
1.Какой ведущий синдром заставил больного обратиться за медицинской помощью?
2.Развитием какого заболевания осложнился ишемический инсульт?
3.Какой инструментальный метод исследования венозного кровотока необходимо применить у данного больного?
4.Какая операция показана больному?
Задача 9
Ситуация. Больная 22 лет обратилась на прием к хирургу с жалобами на варикозное расширение вен левой голени. Варикозные вены появились около 2 лет назад после родов. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. На задней поверхности левой голени и в подколенной ямке определяется умеренно выраженное варикозное расширение вен. Трофических расстройств нет. Пульсация на артериях сохранена.
Вопросы:
1.Какой ведущий синдром заставил больную обратиться к врачу?
2.Каким заболеванием страдает больная?
3.Какая вена поражена варикозным процессом?
4.Какой инструментальный метод исследования необходимо применить для визуализации поверхностных вен?
5.Какую технологию оперативного лечения следует применить у данной больной?
Задача 10
Ситуация. Больной Ч. 65 лет обратился на прием к хирургу с жалобами на боли и отек левой руки, которые появились 3 дня назад. Состоит 4 года на диспансерном учете у онколога после перенесенной субтотальной резекции желудка по поводу рака. Состояние удовлетворительное, пониженного питания. Со стороны внутренних органов без патологии. Левая рука от кончиков пальцев до подмышечной впадины увеличена в объеме примерно в 2 раза. При пальпации плеча и подмышечной впадины по ходу сосудистого пучка резкая болезненность. Пульс на артериях сохранен. В левой надключичной области пальпируются несколько плотных мало болезненных лимфатических узлов диаметром до 3 см.
103
Вопросы:
1.Какой ведущий синдром заставил больного обратиться за медицинской помощью?
2.О каком заболевании можно думать у данного больного?
3.Какова причина этого заболевания?
4.Какова лечебная тактика у данного больного?
ТЕМА 28 «ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ»
Задача 1 Ситуация. Женщина 45 лет около 2-х месяцев назад обнаружила в ле-
вой молочной железе безболезненное уплотнение с четкими границами. В подмышечной впадине лимфоузлы не пальрируются. При маммографии опухоль 2х2 см с четкими контурами без признаков прорастания в соседние органы.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Какова лечебная тактика в этом случае?
3.Какую операцию необходимо выполнить при выявлении доброкачественной опухоли?
4.Какой вид обезболивания следует применить?
Задача № 2
Ситуация. Больная наблюдалась и лечилась у эндокринолога по поводу диффузного увеличения щитовидной железы. На одном из приемов эндокринолог обнаружил в левой доле плотный узел 1,5 см в диаметре, безболезненный, ограниченно подвижный. Эндокринолог направил больного к хирургу.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Какие диагностические мероприятия вы назначите?
3.Какова лечебная тактика в этом случае?
4.Какую операцию следует сделать при выявлении доброкачественной опухоли в левой доле?
Задача 3 Ситуация. Мужчина 54 лет страдает хроническим бронхитом куриль-
щика. Периодически по утрам возникал приступообразный кашель со слизистой мокротой, который проходил самостоятельно или после приема бронхолитиков. В последние 2 месяца отмечались слабость, плохой аппетит. Похудел на 6 кг. Постоянно беспокоят боли в левой половине грудной клетки, кашель, в мокроте сгустки крови.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
104
2.Какие основные методы диагностики вы назначите?
3.Какое лечение вы назначите при обнаружении высокодифференцированной опухоли?
4.Нуждается ли больной в диспансерном наблюдении у онколога?
Задача 4
Ситуация. Больной 52 лет находился на диспансерном наблюдении по поводу язвенной болезни желудка. Обострение заболевания, как правило, возникало весной и осенью. Появлялись тошнота, изжога, вздутие живота, интенсивные боли в эпигастральной области, которые были связаны с приемом пищи. В течение последних 6 месяцев отметил, что стал быстро худеть, пропал аппетит, боли в эпигастральной области стали постоянными, ноющими. После приёма пищи, помимо тошноты и вздутия живота, возникала рвота съеденной накануне пищей. При рентгеноскопии желудка – гигантская язва в пилорическом отделе с выраженной деформацией и стенозом привратника. При фиброгастроскопии обнаружены клетки злокачественного роста.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Ваша лечебная тактика в этом случае?
3.Какую операцию необходимо выполнить при обнаружении опухоли желудка?
4.Нуждается ли больной в диспансерном наблюдении у онколога?
Задача 5
Ситуация. Женщина 35 лет обнаружила опухоль размерами 2х2 см на волосистой части головы. Опухоль с четкими границами, роста нет. Однако она мешает уходу за волосами.
Вопросы:
1.О каком заболевании можно думать у данной больной?
2.Какова тактика лечения?
3.В чем заключается операция?
4.В каком отделении следует ее осуществлять?
5.Нуждается ли больная в наблюдении у онколога, если при гистологическом исследовании установлена атерома?
Задача 6
Ситуация. Женщина 35 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение по поводу язвы антрального отдела желудка. В течение 7 дней проходила курс интенсивной противоязвенной терапии, однако внезапно у нее развилось язвенное кровотечение, по поводу которого прооперирована (язва иссечена). Через неделю после первой операции по зонду поступает содержимое по типу «кофейной гущи». При ФГДС установлено наличие новой язвы и множественных эрозий желудка. В связи с продолжающимся кровотечением больная больной выполнена резекция желудка. В послеоперационном перио-
105
де возник эрозивный гастрит культи, осложнившийся кровотечением. Дообследована. При спиральной компьютерной томографии в хвосте поджелудочной железы выявлено сферическое образование правильной формы диаметром около 1,5 см.
Вопросы:
1.О каком заболевании можно думать у данной больной?
2.Какой паранеопластический синдром возник у данной пациентки?
3.Какое лабораторное исследование возможно предложить для подтверждения диагноза?
4.Какова тактика лечения больной?
Задача 7
Ситуация. Мужчина 35 лет десять лет назад совершил попытку самоубийства, выпив около 150 мл уксусной кислоты. Длительное время лечился в хирургическом отделении. В последующие годы каждые шесть месяцев проходил бужирование пищевода в связи с рецидивирующим развитием его послеожоговой стриктуры. За последние полгода резко потерял в весе. Помимо дисфагии стали беспокоить общая слабость, недомогание. При рентгеновском обследовании установлено наличие округлого образования в заднем средостении неправильной формы с нечеткой границей.
Вопросы:
1.Развитие какого заболевания возможно заподозрить у данного больного?
2.К каким заболеваниям относят послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода?
3.Какие методы помогут подтвердить диагноз?
4.К какому синдрому относятся общая слабость и недомогание, о которых сообщает пациент?
5.Какова тактика лечения больного?
Задача 8
Ситуация. Женщина 35 лет увлекается солярием. 3 месяца назад на подбородке появилась папула без признаков перифокального воспаления. Папула продолжала расти, имела неправильную форму, широкое основание, нечеткие границы, начала шелушиться. Когда она достигла 2 см в диаметре в центре наметилась язва. Обратилась в поликлинику. На консультации онколог сделал мазок-отпечаток, при микроскопии которого установлено наличие клеток, напоминающих базальные клетки эпидермиса.
Вопросы:
1.О каком заболевании можно думать у данной больной?
2.Какова тактика лечения такой пациентки?
3.Каков прогноз для жизни и выздоровления?
4.Каков риск метастазирования такой опухоли?
106
Задача 9
Ситуация. Мужчина 45 лет обнаружил округлое упруго-эластическое образование до 5 мм в диаметре в проекции левой лопатки. Образование соединено с окружающей кожей тонкой ножкой. Кожа вокруг не изменена. За последующие два месяца никаких изменений общего состояния не заметил.
Вопросы:
1.Каков ваш предположительный диагноз?
2.Какое исследование позволит установить окончательный диагноз?
3.Какое лечение показано данному больному?
4.Какая анестезия может быть использована?
Задача 10
Ситуация. Мужчина 65 лет обратился в поликлинику к хирургу. Предъявляет жалобы на запоры, постоянное выделение слизи из заднепроходного отверстия, эпизодическое появление примеси неизмененной крови в кале. Из анамнеза следует, что первые проявления заболевания возникли около 7 месяцев назад. За последнее время потерял в весе до 5 кг, стали беспокоить слабость, потеря аппетита, тошнота. Выраженность симптомов постоянно нарастала. При пальцевом исследовании прямой кишки на глубине около 3 см от ануса по задней стенке прямой кишки плотное образование без четкой границы, не смещаемое, протяженностью до 6 см. На перчатке – слизь.
Вопросы:
1.О каком заболевании можно думать у данного больного?
2.Какой гистологический вариант более вероятен у данного пациента?
3.Какие диагностические мероприятия следует провести больному?
4.Какова тактика лечения больного?
5.Какой объем оперативного лечения показан пациенту?
ТЕМА 29: «ОСНОВЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ И ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ»
Задача 1
Ситуация. В клинику доставлен пострадавший с травматической ампутацией правой кисти. Травма произошла 3 часа назад на производстве при работе с циркулярной пилой. Вместе с пострадавшим доставлена ампутированная кисть, которая находится в полиэтиленовом пакете со льдом.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Какую операцию можно провести в данном случае?
3.Укажите последовательность этапов предполагаемой операции.
4.Укажите основные мероприятия в послеоперационном периоде.
5.Укажите основные методы предупреждения послеоперационных ос-
107
ложнений при открытых травмах конечностей.
Задача 2
Ситуация. В отделение сосудистой хирургии поступил больной с огнестрельным ранением правого бедра и выраженным артериальным кровотечением из раны. При первичной хирургической обработке раны установлено, что повреждена бедренная артерия на протяжении 4 см. Восстановить целостность стенки артерии с помощью сосудистого шва не представляется возможным ввиду протяженности повреждения.
Вопросы:
1.Какой вид оперативного вмешательства необходимо применить в данном случае?
2.Какие способы и методы применяются при восстановлении кровоснабжения конечностей?
3.Укажите основные мероприятия по предупреждению послеоперационных осложнений при восстановительных операциях на сосудах нижних конечностей.
Задача 3
Ситуация. В ожоговое отделение доставлен больной с обширными ожогами кипятком живота и передней брюшной клетки. Поставлен диагноз: термический ожог (около 15%) III А-Б степени брюшной стенки и передней поверхности грудной клетки. Через 2 недели ожоговые раны покрыты грануляционной тканью, в нескольких участках эпителизация. Учитывая степень ожога, больному показана кожная пластика ожоговой поверхности.
Вопросы:
1.Какой из вариантов кожной пластики лучше применить в данном
случае?
2.Перечислите способы кожной пластики.
3.С какого участка тела чаще всего производят забор кожи для аутотрансплантата?
4.Какими аппаратами пользуются для забора кожи при аутопластики?
Задача 4
Ситуация. В клинику детской хирургии обратились родители с ребенком 8 месяцев с жалобами на невозможность кормления ребенка грудью, так как молоко затекает в полость носа. Ребенка кормят с ложечки или поильника. При осмотре выявлено несращение твердого неба и расщелина мягкого неба.
Вопросы:
1.Какой порок развития у ребенка?
2.Укажите распространенность этого порока среди новорожденных.
3.В чем заключается хирургическое лечение данного порока разви-
тия?
108
4. В каком возрасте необходимо выполнять операцию у детей с данным пороком развития?
Задача 5
Ситуация. В хирургической клинике больному в плановом порядке проводится операция по поводу послеоперационной вентральной грыжи больших размеров. По ходу операции предполагается пластика грыжевого дефекта и пластика кожного дефекта, образовавшегося после иссечения грыжевого выпячивания окаймляющими разрезами.
Вопросы:
1.Какой вид пластики можно применить для укрепления брюшной
стенки?
2.Какие виды пластики можно применить для укрепления дефекта
кожи?
3.Назовите виды местной кожной пластики.
4.В каких случаях применяется пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела?
Задача 6
Ситуация. Больной Н. 45 лет наблюдался у врача-уролога около 10 лет по поводу хронической почечной недостаточности. В течение последних 6 месяцев отмечал ухудшение общего самочувствия, потерю аппетита, судороги, олигоурию, периодическое повышение артериального давления. После проведения лабораторного исследования выявлено увеличение в крови креатинина до 800 мкмоль/л, выраженная гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипернатриемия, метаболический ацидоз. Сеансы гемодиализа существенных изменений состоянию больного не принесли. В связи с прогрессирующим течением заболевания врач предложил больному операцию - трансплантацию почки.
Вопросы:
1.Какой вид трансплантации можно использовать в данном случае?
2.Возможна ли трансплантация почки от трупа или близких родственников?
3.В какой позиции обычно пересаживают почку?
4.Каким образом восстанавливают кровоток
5.Каковы признаки отторжения почки?
Задача 7
Ситуация. Больной К. 13 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом некоррегируемый врожденный порок сердца, включающим атрезию правого предсердно-желудочкового клапана в состоянии хронической сердечной недостаточности в стадии декомпенсации.
Вопросы:
1. Какую операцию необходимо провести в данном случае?
109
2.В условиях какого кровообращения выполняется данная операция?
3.В какой позиции нужно провести имплантацию данного органа?
4.Какие методы диагностики отторжения сердца Вы знаете?
5.Перечислите признаки отторжения сердца.
Задача 8
Ситуация. В клинику доставлен больной М. 27 лет с обширным кожным дефектом правого предплечья. Травма возникла 2 часа назад в результате укуса собаки. У пострадавшего вырван лоскут кожи на правом предплечье.
Вопросы:
1.Какой способ кожной пластики можно применить в данном случае?
2.К какому виду кожной пластики относится данный способ?
3.Какой участок тела можно использовать в качестве донорского?
4.Какова техника проведения данной операции?
5.В течение какого времени происходит приживление донорского участка?
Задача 9
Ситуация. Бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение доставлен пациент Б. 32 лет с травматической ампутацией правого предплечья на уровне средней трети. Травма произошла на производстве несколько часов назад, точное время не установлено. Вместе с пострадавшим доставлена оторванная часть предплечья. Доставка производилась в целлофановом пакете без льда. Хирургом больному предложена операция.
Вопросы:
1.Какая операция была предложена хирургом?
2.В течение какого времени после травмы возможна эта операция?
3.Какая ошибка была допущена бригадой скорой помощи?
4.Какое хирургическое вмешательство необходимо выполнить перед данной операцией?
5.Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?
Задача 10
Ситуация. В клинике находится больной С.38 лет после перенесенной некрэктомии по поводу некротической формы рожистого воспаления левой голени. После операции у пациента образовался обширный циркулярный дефект, занимающий почти всю левую голень. Больному требуется пластическая операция.
Вопросы:
1.Как называется вид кожной пластики, которая показана больному?
2.Какие способы данного вида кожной пластики существуют?
3.Какой способ данного вида кожной пластики предпочтителен в данном случае?
4.С помощью какого инструмента берется свободный лоскут кожи?
110