Ситуац. М3№5Т8

Тема: 8

Дифференциальная диагностика и неотложные состояния при гриппе и ОРВИ у детей.

№

Ситуационные задачи

1

(НП) Мальчик 5 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 39,0°С, появление головной боли, заложенности носа. При осмотре выявлены вялость, адинамия, гиперемия лица, инъекция сосудов склер. В зеве - умеренная гиперемия дужек, энантема на мягком небе. Отмечаются боли при движении глазных яблок. Из носа скудное серозное отделяемое. Из эпидемического анамнеза выяснено, что в семье отец болен гриппом.

Вопросы:

I. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие лабораторные исследования помогут уточнить диагноз?

3. Окажите неотложную медицинскую помощь при гипертермическом синдроме на догоспитальном этапе.

2

(НП) Ребенок 4 лет, проснулся ночью от приступа лающего кашля, затрудненного дыхания. Голос сиплый. Жалуется на головную боль в лобной части. Температура тела 38,5º, возбужден, беспокоен. Зев слабо гиперемирован, на задней стенке глотки - мелкая зернистость. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание шумное, слышное на расстоянии с частотой 46 в мин. Отмечается в покое напряжение крыльев носа, втяжение эпигастральной области, надключичных ямок . В лёгких - жёсткое дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца учащены, звучные.. Печень и селезёнка, не пальпируются.

Вопросы:

I. Поставьте предварительный диагноз. Какое неотложное состояние развилось у ребенка?

2. Составьте план обследования

3.Определите врачебную тактику и окажите неотложную медицинскую помощь на этапе стационарного лечения.

3

Ребёнок I года, поступил в клинику на 2-й день болезни с температурой 39,1º. Вялый, адинамичный. Отмечаются обильные выделения из носа, односторонний плёнчатый конъюнктивит. В зеве умеренная гиперемия слизистой. Увеличены передне- и заднешейные л/узлы до 3 см в диаметре безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями клетчаткой. В лёгких жёсткое дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень- 2 см из под края рёберной дуги. Отмечался дважды жидкий стул, пенистый, без патологических примесей.

Вопросы:

I. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие показания к госпитализации при этой инфекции?

4

(НП) После контакта с отцом, больным острой респираторной вирусной инфекцией, протекающей в тяжелой форме, у двухлетнего ребенка повысилась температура до 38,8°С, появилась вялость, заложенность носа, редкое сухое покашливание, першение в горле, головная боль. Через 6 часов на фоне фебрильной лихорадки развились клонико-тонические судороги. Менингеальные симптомы отрицательные.

Вопросы:

1.Какое неотложное состояние развилось у больного?

2. Определите врачебную тактику и окажите неотложную медицинскую помощь.

5

НП) Ребнок К., возраст 5 лет, был в контакте с больным гриппом. Заболел остро, когда повысилась температура тела до 39,5°С с ознобом, появилась сильная головная боль с преимущественной локализацией в области лба, миалгия, заложенность носа и покашливание. При осмотре сознание ясное, менингеальные симптомы отрицательные, очаговой симптоматики нет, АД 95/50 мм рт.ст. Кожные покровы бледные, чистые, холодные на ощупь. В зеве – яркая гиперемия слизистых миндалин. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Вопросы:

1. Какое неотложное состояние развилось у больного?

2.Определите врачебную тактику и окажите неотложную медицинскую помощь.

6

Ребенок 1 год 2 мес., заболел с появления насморка, кашля. Доставлен в инфекционное отделение. При осмотре: грубый лающий кашель, осиплость голоса; небольшая инспираторная одышка, умеренное втяжение уступчивых мест грудной клетки при беспокойстве, температура 37,7°С, отмечается гиперемия зева, небольшой насморк. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

Проведенные исследования :

а) иммунофллюоресценция – в мазках смывах из носоглотки, обработанных флюоресцирующей иммунной сывороткой, обнаружено специфическое свечение комплекса малинового цвета.

б) мазки из носоглотки на вирусы – Ag вируса гриппа – не обнаружен

Ag вируса парагриппа – обнаружен

Ag аденовируса – не обнаружен

Ag RS-вируса – не обнаружен

в) серологическое исследование крови:

в РПГА с диагностикумом парагриппа в первые дни болезни в разведении 1:20 выявлен титр ++; через 7 дней в разведении 1:160 титр увеличился до +++

Вопросы:

1. Дайте интерпретацию данных лабораторного исследования.

2. Поставьте развернутый диагноз с указанием этиологии, тяжести заболевания и развившегося осложнения.

7

В больницу поступил ребенок 1,5 лет на 5-й день заболевания. Температура все дни болезни сохранялась в пределах 38-39°С. Одышка, цианоз носогубного треугольника. Выражен насморк. Слизистая зева гиперемирована, разрыхлена, в лакунах миндалин – гнойный выпот, слизь стекает по задней стенке глотки. Выражен односторонний катаральный конъюнктивит. Шейные лимфоузлы увеличены. В легких жесткое дыхание, справа, у угла лопатки, прослушиваются крепитирующие хрипы.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Оцените результаты лабораторного обследования больного.

а) Люминисцентная микроскопия – в мазках-отпечатках с нижней носовой раковины, обработанных флюорохромом обнаружено свечение ДНК-включений зеленого цвета.

б) Мазки носоглоточной слизи на вирусы – обнаружен Adv Ag;

Ag гриппа, парагриппа, RS-вируса – не обнаружены

в) Серологическое исследование крови:

РПГА с аденовирусным диагностикумом 1-я сыворотка 1:20 +++;

2-я сыворотка 1:160 +++

г) общий анализ крови: эр. – 4,0х10¹²/л; Нв – 122 г/л; Ле – 13х10⁹/л; ю – 1%,

э – 0%; п – 17%; с – 42%; л – 34%; м – 6%; СОЭ 19 мм/час.

д) рентгенография органов грудной клетки: очаговая тень справа.

3.Сформулируйте окончательный клинический диагноз.

4. Какое осложнение развилось у ребенка?

8

Ребенок 9 мес., заболел остро с повышения температуры до 38,6°С, беспокойства, сопения носом, однократной рвоты. Отмечался редкий сухой кашель, сухость и бледность кожных покровов. Ночью было необильное носовое кровотечение. Зев слегка гиперемирован. В легких – жесткое дыхание, прослушиваются единичные сухие хрипы. У отца ребенка отмечались высокая температура, слабые катаральные проявления, головная боль. Заболел сутки назад.

Вопросы:

1.Дайте интерпретацию результатов лабораторного исследования больного.

а) Клинический анализ крови: эр. – 4,3х10¹²/л; Нв – 130 г/л; Ле – 3,8х10⁹/л; п – 3%; с – 27%; л – 60%; м – 10%; СОЭ 10 мм/час.

б) Кровь на парные сыворотки: 1-я сыворотка – титр антител к вирусу гриппа А1 – 1:10 +; 2-я сыворотка через 10 дней – 1:40 +++.

в) Риноцитоскопия – в мазках-отпечатках со слизистой носа обнаружены пласты десквамированного эпителия, после обработки которых флюорохромом, выявлено свечение комплекса ярко-красного цвета.

2.Сформулируйте окончательный клинический диагноз.

3. Назначьте лечение.

9

Мальчик 4-х лет, заболел остро: температура 39,3°С, жалуется на резкую головную боль, болезненность при движении глазных яблок, редкий сухой кашель. При поступлении в стационар выявлены слабые катаральные явления, мелкая зернистость слизистой оболочки задней стенки глотки. Ребенок возбужден, лицо гиперемировано, кожные покровы бледные. Отмечаются умеренно выраженные менингеальные знаки.

Вопросы:

1. Оцените результаты дополнительных исследований:

а) Иммунофлюоресценция – в мазке смыва из носоглотки, обработанного специфической иммунной сывороткой, выявлено свечение комплекса желтого цвета;

б) Общий анализ крови – эр. – 4,2х10¹²/л; Нв – 122 г/л; Ле – 4,1х10⁹/л; э – 0%; п – 4%; с – 25%; л – 63%; м – 8%; СОЭ – 8 мм/час.

в) Серологическое исследование крови в РСК выявлен титр антител к антигену вируса гриппа А1 в разведении 1:40 +++.

г) ЦСЖ: ликвор прозрачный, белок 0,033 г/л, цитоз 8 клеток (6 лимфоцитов).

2.Сформулируйте окончательный диагноз с указанием тяжести болезни и осложнения.

3. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

10

(НП) Ребенок 2 лет, заболел остро с повышения температуры до 37,5С, появления насморка с незначительным выделением слизи, частого сухого кашля. На 2-й день болезни ночью ребенок проснулся от грубого “лающего” кашля, быстро нарастали охриплость, шумное частое дыхание при беспокойстве с затрудненным вдохом. Отмечалось вовлечение в акте дыхании межреберных промежутков и вспомогательной мускулатуры.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое осложнение развилось у ребенка?

3. Составьте план обследования

4. Окажите неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе лечения.

Тема: 8

Дифференциальная диагностика и неотложные состояния при гриппе и ОРВИ у детей.

№

Эталоны ответов

1

1. Грипп, типичная тяжелая форма.

2. Иммунофлюорисцентный, вирусологический, серологический методы.

3. Неотложная помощь при гриппе :

- раскрыть, обнажив кожные покровы;

• обильное питье – минеральные воды, сладкий слабый чай, компоты; 4.

• парацетамол (калпол, панадол, тайленол, эфералган и др). в разовой дозе 15 мг/кг внутрь; ректально - до 30 мг/кг , можно повторять каждые 4-6 часов , не более 4 раз в сутки!

- ибупрофен (нурофен, ибуклин и пр.) в дозе 10 мг/кг внутрь, каждые 6-8 часов (с 3-х месячного возраста). Не более 2 раз в сутки!

2

1. Парагрипп, типичная форма , средней степени тяжести. Неотложное состояние : стенозирующий ларинготрахеит II степени.

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок из зева и носа на коринобактерию дифтерии, смывы из носоглотки на вирусы, РСК.

3. Неотложная помощь при гриппе на этапе стационарного лечения :

- постоянная оксигенация увлажненным кислородом;

- ингаляции через небулайзер 0,1% раствора адреналина, разведенного дистиллированной водой 1:10, длительностью 5-15 минут через каждые 1,5 – 2 часа до уменьшения проявлений стеноза;

- преднизолон 10 мг/кг/сут или дексаметазон в эквивалентной дозе, разделенной равномерно на 3 - 6 введений, в/в струйно;

- димедрол 1% раствор или супрастин 2% раствор в дозе 10 мг/кг/сутки, разделенной на 4 введения в/м или в/в струйно;

- эуфиллин 2,4% раствор 4-5 мг/кг/сут в/в струйно;

-кальция глюконат 10% раствор 1-2 мл/кг на 10% растворе глюкозы в/в струйно;

- седативная терапия : сибазон 5% раствор в разовой дозе 0,3 - 0,5 мг/кг;

ГОМК 20% раствор, из расчета 50-100 мг/кг, в/м или в/в;

- тёплые щелочные ингаляции 1 % раствора натрия гидрокарбоната с гидрокортизоном, эуфиллином 3-4 раза в сутки. При наличии вязкого секрета – ингаляции амброксола, ацетилцистеина (осторожно), своевременная аккуратная эвакуация секрета

3

1. Аденовирусная инфекция, типичная форма с синдромами фаринго - конъюктивальной лихорадки и вирусной диареи, тяжелая степень.

2. Госпитализируют детей первого года жизни, больных тяжелыми формами и по эпид. показаниям.

4

1. Фебрильные судороги на фоне гриппа.

2. а) Уложить больного, голову повернуть на бок, обеспечить доступ свежего воздуха, восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи. Раздеть ребенка.

б) Проводить одновременно противосудорожную терапию и антиперетическую:

• 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в\м ;

• при его неэффективности - натрия оксибутират 20% р-р в дозе 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) в\м или в\в медленно на р-ре глюкозы до 4 раз в сутки ;

в) 50% р-р анальгина 0,2 мл и 2,5% пипольфен (дипразин) 0,2 мл или димедрол 1% - 0,2 мл;

г) Госпитализация в инфекционный стационар. Назначение фенобарбитала 1-2 мг/кг/сут. внутрь в течение 1 месяца.

5

1. Гипертермический синдром.

2. а) 2% р-р папаверина в дозе 0,5 мг/кг в\м;

б) 50% р-р анальгина 0,5 мл (из расчета 0,1 мл/год жизни), 1% димедрол 0,5 мл (из расчета 0,1 мл/год жизни) в\м или в\в;

в) госпитализация в инфекционный стационар.

6

1. а) Иммунофлюорисценция - специфическое свечение комплекса свидетельствует о наличии антигена вируса парагриппа;

б) в мазке из носоглотки обнаружен антиген вируса парагриппа;

в) при серологическом исследовании в парных сыворотках выявлено нарастание титра антител к вирусу парагриппа в 4 раза.

2. ОРВИ парагриппозной этиологии, типичная форма, средней степени тяжести. Осложнение: стенозирующий ларинготрахеит 1 степени.

7

1. ОРВИ, тяжелое течение.

2. а) специфическое свечение комплекса антиген-антитело, зеленого цвета;

б) обнаружение антигена аденовируса;

в) нарастание титра антител в парных сыворотках более, чем в 4 раза к аденовирусу;

г) ОАК – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ;

д) очаговая тень справа.

3. Аденовирусная инфекция, типичная форма, фарингоконъюнктивальная лихорадка, тяжелое течение.

4. Правосторонняя очаговая пневмония.

8

1. а) ОАК – умеренная лейкопения;

б) кровь на парные сыворотки дала нарастание титра антител к вирусу гриппа А1 в 4 раза;

в) специфическое свечение комплекса в пластах эпителия смывов из носоглотки.

2. Грипп, типичная форма, средней степени тяжести.

3.Постельный режим, обильное питье, парацетамол внутрь, капли в нос (виброцил 1кап. х 3р), афлубин внутрь по 2 кап. 3р/день, анаферон 1/3 табл. 1 р/день – растворить в воде, интерферон в нос по 2 кап. 4-6 раз течение 3-х дней, витамины С, Е.

9

1. а) Выявлена специфическое свечение комплекса желтого цвета;

б) ОАК – в норме;

в) серологическое исследование выявило нарастание титра антител к вирусу гриппа А1;

г) ЦСЖ – в норме.

2. Грипп, типичная форма, тяжелое течение . Синдром менингизма.

3.С аденовирусной инфекцией, респираторно-синцитиальной и гемофильной инфекциями, корью в продромальном периоде, парагриппом.

10

1. ОРВИ среднетяжелая форма.

2. Стенозирующий ларинготрахеит I степени.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок из зева и носа на коринобактерию дифтерии, смывы из носоглотки на вирус, РСК.

4. Неотложная помощь на догоспитальном этапе :

- обеспечить доступ прохладного и влажного воздуха, эмоциональный покой, теплое питье, сухое тепло (шарф) на область шеи;

- обеспечить носовое дыхание (деконгестанты местно);

- глюконат кальция 0,25 –0,5 г внутрь в 3 приема;

- аскорбиновая кислота, аскорутин 10 мг/кг внутрь;

- натрия бромид 2% или настойка валерианы, 2 капли (дозировка – число капель/год жизни), внутрь;

- теплые паровые или аэрозольные ингаляции (щелочные) 2-4 раза в сутки;

- теплые ванночки для конечностей;

- после уточнения природы крупа назначается этиотропная и иммунная терапия.