Ситуационные задачи по курсу общей хирургии

3.а) в истории болезни оформляется протокол гемотрансфузии установленного образца; б) вся информация дублируется в специальном журнале регистрации переливания компонентов крови.

4.а) постельный режим в течение 3-4 часов после гемотрансфузии; б) 3-х часовая термометрия тела реципиента; в) наблюдение за общим состоянием пациента, его поведением, цвет кожных покровов, ЧДД, ЧСС, АД, визуально оценивается первая порция мочи после гемотрансфузии.

5.а) общий анализ крови; б) общий анализ мочи.

Задача 5

1.Да.

2.Реинфузия.

3.Аутокровь.

4.Кровь из брюшной полости удаляют стерильным черпаком или с помощью отсоса и фильтруют через 8 слоев марли, отмывают, затем добавляют стабилизатор и переливают не позднее 6 часов после сбора. Согласно приказу МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2002 г. фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли в настоящее время недопустимы. Созданы специальные приборы для проведения интраоперационного сбора и отмывания крови, теряемой во время операции. Реинфузия допустима только при наличии этого оборудования в лечебном учреждении.

5.а) повреждение полых органов брюшной или грудной полостей; б) наличие злокачественных образований у пациента; в) если кровь находится в серозной полости более 24 часов.

Задача 6

1.Криопреципитат.

2.а) антигемофильный глобулин (VIII фактор); б) фибринстабилизирующий фактор (XII фактор); в) фибриноген.

3.а) правильно оформленный паспорт компонента крови (этикетка); б) целостность контейнера или флакона с компонентом крови; в) визуальный осмотр компонента крови.

4.Биологическую пробу.

5.Тяжелые аллергические заболевания.

Задача 7

1.2 степень.

2.а) эритроцитарная масса; б) альбумин.

3.а) оценить пригодность компонентов крови; б) определить группы крови

иRh-фактора реципиента и донорской эритроцитарной массы; в) провести пробу на групповую (индивидуальную) совместимость; г) провести пробу на совместимость по Rh-фактору; д) провести биологическую пробу.

4.При комнатной температуре на пластинку наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расче-

151

том, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10. Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 мин, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

5.33% раствор полиглюкина.

Задача 8

1.Скрытое кровотечение.

2.Абсолютные (острая кровопотеря).

3.Группу крови и пробы на совместимость определяет врач, он же проводит гемотрансфузию; не была проведена проба на биологическую совместимость.

4.Гемотрансфузионный шок.

5.Прекращение гемотрансфузии, переливание 500-700 мл одногруппной совместимой плазмы, противошоковые мероприятия.

Задача 9

1.2 степень.

2.В пробирку вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю эритроцитов донора и добавляют 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин. Через 3-5 мин в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 2-3-х кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая. Оценивают результаты по наличию или отсутствию реакции агглютинации в пробирке.

3.Цитратный шок.

4.Внутривенное введение хлорида кальция или глюконата кальция, сердечных средств, гормональных и антигистаминных средств.

5.Внутривенное введение 10 мл хлорида кальция на каждые 500 мл консервированной крови.

Задача 10

1.Пирогенная реакция (негемолитическая фебрильная реакция).

2.Пирогенные реакции являются следствием наличия в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, вступающих в реакцию с антигенами, находящимися на мембране переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов, содержащихся в эритроцитарной массе.

3.Переливание эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, существенно снижает частоту развития пирогенных реакций. Значительно повышает безопасность трансфузионной терапии использование лейкоцитарных фильтров, в системах для переливания компонентов крови.

152

4.Симптоматическое (жаропонижающие средства).

5.Негемолитические фебрильные реакции чаще наблюдаются при повторных переливаниях или у женщин, имевших много беременностей.

6.Повышение температуры тела, связанное с переливанием, нередко может являться первым признаком таких более опасных осложнений, как острый гемолиз или бактериальная контаминация.

Тема 10: «Водно-электролитные нарушения у хирургических больных»

Задача 1

1.К-норма, гипернатремия, гипохлоремия. Декомпенсированный ацидоз.

2.4% раствор гидрокарбоната натрия.

Задача 2

1.К – норма, гипонатремия, гипохлоремия, субкомпенсированный ацидоз.

2.5% глюкоза, раствор Рингера.

Задача 3

1.Гипергликемия, глюкозурия, гиперосмолярность, гипернатриемия.

2.Физ. раствор. Раствор Рингера.

Задача 4

1.Ожоговая болезнь.

2.ОПН.

3.Гипопротеинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия.

4.Физ. раствор, глюконат кальция, диуретики.

Задача 5

1.Ожоговая болезнь.

2.Гипохлоремия, субкомпенсированный алкалоз.

3.Физ.раствор, раствор Рингера, 5% глюкоза.

Задача 6

1.Синдромы:

•кишечной диспепсии

•гиповолемии

•дегидратации

•синдром малого выброса

•анемический

•нарушения КЩС

•олигоурический

2.Лабораторные изменения:

•анемия

153

•гипонатриемия

•метаболический ацидоз

•респираторный алкалоз

3.Регидратация в виде инфузии глюкозо-солевых растворов.

4.Выявление и ликвидация гипопротеинемии и белковой недостаточности - трансфузия коллоидных растворов.

5.Терапия:

•При невозможности наладить полноценное энтеральное кормление в течение 2-3 суток - начало парентерального питания.

•Терапия основного заболевания (антибактериальная терапия, энтеропротекторы, ликвидация витаминной недостаточности, ферменты).

Задача 7

1. Синдромы:

•угнетения ЦНС

•гиповолемический

•олигурический

•водно-электролитного дисбаланса (изотоническая дегидратация)

•дисэлектролитемии

•субкомпенсированного метаболического ацидоза с респираторным алкалозом.

2.Лабораторные изменения:

•Гипохлоремия

•Субкомпенсированный метаболический ацидоз

•Респираторный алкалоз

3.Инфузионная терапия кристалоидными растворами.

4.Коррекция дегидратации и гиповолемии инфузией глюкозо-солевых растворов. Коррекция белковой недостаточности - инфузия коллоидов.

5.Лечение ожоговой болезни по основным принципам - хирургические методы, поддержание суточного калоража, антибактериальная терапия, иммунотерапия, улучшение тканевой перфузии, антиагреганты.

Задача 8

1.Синдромы:

•нарушения сознания

•гиповолемии

•дегидратации

•субкомпенсированного метаболического алкалоза

•болевой

•дисэлектролитемии

2.Лабораторные изменения:

•Гипонатриемия

•Гипохлоремия

154

•Субкомпенсированный метаболический алкалоз

3.Обезболивание, инфузионная терапия

4.Инфузионная терапия с учетом кислотно-щелочного и водноэлектролитного состояния (кристаллоиды, коллоиды)

5.Терапия:

•Анальгезия

•Терапия основного заболевания

Задача 9

1.Синдромы:

•продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения

•нарушения сознания

•гиповолемический шок

•субкомпенсированной нормохромной анемии

•локальных изменений в стенке желудка

•диспепсический

2.Лабораторные изменения:

•Субкомпенсированная анемия

•Гиперосмолярность

•Гипонатриемия

•Декомпенсированный метаболический ацидоз

3.Холод на живот, пероральный прием аминокапроновой кислоты, этамзилат, инфузионная противошоковая терапия под контролем АД (повышение давления опасно возобновлением кровотечения).

4.Терапия:

•Остановка кровотечения хирургическими методами.

•Гемостатическая терапия.

•Коррекция анемии - гемотрансфузия.

•Н2-гистаминоблокаторы, антациды.

Задача 10

1.Синдромы:

•нарушения сознания

•эндогенной интоксикации

•гиповолемии

•дегидратации

•электролитных нарушений

•нарушения КЩР

•гиповолемического шока

•инкреторной недостаточности поджелудочной железы

2.Лабораторные изменения:

•нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево

155

•гипергликемия

•глюкозурия

•гиперосмолярность

•гипонатриемия

•декомпенсированный метаболический ацидоз

3.Инфузионная терапия кристаллоидами.

4.Терапия:

•Коррекция гипергликемии: инсулинотерапия - 0,1 Ед/кг/час микроструйно под конторолем уровня глюкозы.

•Нормализация микроциркуляции: трентал, курантил.

•Гепатопротекторы: эссенциале, гептрал.

•Профилактика и лечение инфекционных осложнений: антибактериальная терапия.

•При снижении рН менее 7,0 - коррекция метаболического ацидоза гидрокарбонатом натрия.

Тема 11: «Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных»

Задача 1

1.Синдром острой дыхательной недостаточности.

2.Рентгенография органов грудной клетки.

3.Спонтанный пневмоторакс.

4.Пункция плевральной полости справа; купирование болевого синдрома.

Задача 2

1.Синдром острой почечной недостаточности (постренальная форма).

2.Аденома предстательной железы.

3.БХ анализ мочи (мочевина); УЗИ органов мочеполовой системы.

4.Обеспечить отток мочи путем катетеризации мочевого пузыря; проведение адекватной внутривенной инфузионной терапии.

5.Профилактическое лечение заболеваний органов мочеполовой системы, способных вызвать нарушение оттока мочи.

Задача 3

1.Синдром острой печеночной недостаточности.

2.Цирроз печени.

3.БХ анализ крови (повышение уровня билирубина, трансаминаз); УЗИ органов пищеварительной системы (увеличение размеров печени, селезенки, жидкость в брюшной полости - асцит), ФГДС – варикозное расширение вен.

4.Назнечение гепатопротекторов (гептрал, эссенциале), глюкокортикоидов (преднизолон).

156

Задача 9

1.Она обусловлена отсутствием внутрисекреторной функции почек – выработки эритропоэтина.

2.Введение эритропоэтина или его аналогов, при их отсутствии – переливание эритроцитарной массы.

3.Инфекционное осложнение – острый гепатит B.

4.Паренхиматозная.

5.Пациенту показано продолжение экстракорпоральной детоксикации, фармакотерапия гепатита B.

Задача 10

1.Асфиксия вследствие утопления.

2.В морской, так как соленая вода имеет в сравнении с плазмой более высокую осмолярность, что приводит к отеку легкого.

3.Освободить дыхательные пути от слизи, водорослей и т.п., дать больному дышать кислородом.

4.Опиоиды (промедол, морфин).

5.Петлевой диуретик, например фуросемид (лазикс), нитроглицерин.

Тема 12: «Виды, симптоматика терминальных состояний. Шок. Основы реанимации»

Задача 1

1.Геморрагический шок.

2.Индекс Алговера 1,9.

3.Инфузионная терапия с целью устранения гиповолемии: переливание препаратов крови и кровезаменителей.

4.При стабилизации состояния и выведении из шока.

5.Первичная хирургическая обработка раны, остановка кровотечения путем шва поврежденной плечевой артерии.

Задача 2

1.Анафилактический шок.

2.Индекс Алговера 2,0.

3.Ввести 60 мг преднизалона и 1,0 мл димедрола.

4.В реанимационное отделение.

Задача 3

1.Травматический шок.

2.Эректильная стадия.

3.Индекс Алговера 1,0.

4.Иммобилизация конечностей, адекватная инфузионная терапия, после выведения из шока при необходимости оперативное лечение.

158

Задача 4

1.Гиповолемический шок.

2.Перфорация язвы, перитонит.

3.Ввести три катетера в мочевой пузырь, желудок, подключичную вену, проводить массивную инфузионную терапию кровезаменителями до стабилизации состояния.

4.Лапаротомия, ушивание прободной язвы, санация и дренирование брюшной полости.

Задача 5

1.Клиническая смерь.

2.Асфиксия.

3.Восстановить проходимость дыхательных путей: больного положить на колено и нанести сильный удар по задней поверхности грудной клетки в области бифуркации трахеи, выдавить конфету.

4.ИВЛ, непрямой массаж сердца

Задача 6

1.Спинальный шок, начальный (острый) период.

2.Перелом позвоночника, вероятнее шейного отдела, по типу «перелома ныряльщика».

3.Организовать освобождение дыхательных путей от инородных тел, проводить искусственное дыхание.

4.Больного следует транспортировать лежа на щите с иммобилизацией шейного отдела лестничными шинами (повязка Башмакова) или головодержателем с жесткой фиксацией в нейротравматологическое или нейрохирургическое отделение.

Задача 7

1.Инфекционно-токсический шок.

2.Относительная.

3.Инфузионная терапия с целью коррекции гиповолемических расстройств.

4.Операция после нормализации гемодинамических показателей.

5.Широкое вскрытие, дренирование флегмоны бедра.

Задача 8

1.Ожоговый шок.

2.В торпидной.

3.Инфузионная терапия, обезболивание, введение АС, санация трахеобронхиального дерева.

4.Не показано.

159

Задача 9

1.Кардиогенный шок.

2.ИБС: острый инфаркт миокарда.

3.Обеспечить строгий физический и психический покой. Дать больному подряд с интервалом 3 мин 3 таблетки нитроглицерина. Дать разжевать таблетку аспирина. Адекватное обезболивание (ненаркотическими или наркотическими анальгетиками). Немедленный вызов кардиологической бригады. Контроль пульса, дыхания и АД.

4.Регистрация ЭКГ. Коррекция нарушений ритма. Индивидуализированное принятие решения о введении сердечных гликозидов. Транспортировка в стационар.

5.На носилках.

Задача 10

1.Клиническая смерть.

2.Устранить контакт тела пострадавшего с электрическим проводом.

3.Восстановить проходимость дыхательных путей пострадавшего.

4.Проведение искусственного дыхания.

5.Непрямой массаж сердца.

6.Дефибриляция и фармакотерапевтическая поддержка.

Тема 13: «Боль и обезболивание»

Задача 1

1.Вскрытие и дренирование абсцесса ягодицы.

2.Масочный ингаляционный или внутривенный наркоз.

3.Общие анализы крови и мочи, кровь и моча на глюкозу, консультация эндокринолога.

4.Коррекция уровня глюкозы крови, удаление желудочного содержимого, премедикация.

Задача 2

1.Аспирация желудочного содержимого.

2.Не был поставлен перед операцией зонд в желудок. Не было удалено желудочное содержимое.

3.Интубация трахеи. Ввести в дыхательные пути катетер, аспирировать содержимое. Провести санацию бронхов.

Задача 3

1.Асфиксия.

2.Западение языка, аспирация желудочного содержимого, обтурация верхних дыхательных путей инородным телом, ларингоспазм.

3.Восстановление проходимости и санация дыхательных путей.

160