Ситуационные задачи по курсу общей хирургии

4.Местная анестезия мягких тканей на 2 см выше симфиза. Разрез на коже до 1 см; прокол троакаром брюшной стенки и стенки мочевого пузыря; эвакуация содержимого мочевого пузыря; введение катетера в полость мочевого пузыря; фиксация катетера с помощью лигатуры к коже. Асептическая повязка.

5.Катетер Петцера.

Задача 3

1.Произошла травма правого легкого.

2.Плевральную пункцию на стороне поражения.

3.Пункция проводится во 2 межреберье, по срединно-ключичной линии по верхнему краю ребра.

4.Потому что по нижнему краю ребра проходит сосудисто-нервный пучок, можно повредить межреберную артерию.

5.Контрольную рентгеноскопию органов грудной клетки через 2 часа.

Задача 4

1.Дренирование плевральной полости.

2.При проведении дренирования плевральной полости больной сидит, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову. Перед дренированием делают диагностический прокол плевры. Сначала проводят инфильтрационную анестезию мягких тканей. Затем оттягивают кожу по ребру книзу, после чего вкалывают иглу на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра, избегая тем самым повреждения сосудисто-нервного пучка. Прокол плевры делают обычно в 7-8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линии. Убедившись, что игла находится в плевральной полости, и получив содержимое производят в месте пункции разрез кожи до 1 см, через который вращательными движениями проводит троакар в плевральную полость. Стилет извлекается, по каналу проводится дренаж, который фиксируется к коже лигатурой. Свободный конец дренажа погружается в сосуд

сдезраствором.

3.Дренаж по Бюлау.

4.При быстром отсасывании жидкости из плевральной полости может возникнуть резкое смещение органов средостения в больную сторону, а также развиться плевропульмональный шок, пневмоторакс.

5.Бакпосев, чувствительность к антибиотикам, атипические клетки.

Задача 5

1.Пункция коленного сустава.

2.При неправильной технике проведения пункции возможно повреждение связок коленного сустава, надкостницы. При несоблюдении правил асептики и антисептики возможно распространение воспалительного процесса на мягкие ткани.

141

3.Пункция коленного сустава производится у латерального края основания надколенника.

4.Профилактика возможных осложнений: соблюдение правил асептики и антисептики, четкое знание техники проведения пункции.

5.Гипсовая лангета.

Задача 6

1.Лапароцентез или лапароскопию.

2.Лапароцентез выполняется на операционном столе. После обработки операционного поля антисептиком, производится на 2 см ниже пупка инфильтрационная анестезия 0,25% р-ром новокаина, затем делается разрез кожи до 1 см, через который вращательными движениями проводит троакар в брюшную полость. Стилет извлекается, по каналу проводится дренаж, который направляется поочередно в различных направления и частично извлекается из брюшной полости. Появление крови по дренажу свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении. При отсутствии патологической жидкости по дренажу необходимо введение в брюшную полость до 400 мл физраствора, что позволяет обнаружить небольшое количество крови или другой патологической жидкости в брюшной полости.

3.Позволяет обнаружить повреждение органов, дать объективную оценку.

4.Повреждение внутренних органов брюшной полости троакаром, кровотечение из раны.

5.Лапаротомия.

Задача 7

1.Квинке (1891 г).

2.В промежутках между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками.

3.Сидя на операционном столе, ноги поставлены на табурет, локти помещены на бедра, спина сильно выгнута кзади, подбородок приведен к шее.

4.Специальная тонкая игла с мандреном, имеющим скос на конце.

5.Расстройства кровообращения головного мозга.

Задача 8

1.Троакар, 0,25% новокаин, шприц 5-10 мл, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, скальпель, игла, иглодержатель, перевязочный и шовный материал, лейкопластырь, клеенка.

2.Местная анестезия.

3.Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение брюшной полости, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса.

142

4.У больного имеется на передней брюшной стенки послеоперационный рубец и не исключается спаечный процесс в брюшной полости. Вследствие чего имеется опасность повреждения подпаянного органа (кишки).

5.Пункция под ультразвуковым контролем.

Задача 9

1.Подтвержение диагноза абсцесса Дугласова пространства, эвакуация эксудата с последующим дренированием полости абсцесса.

2.Во влагалище вводят зеркала, пулевыми щипцами шейку матки отводят к симфизу. Затем под местной анестезией 0,5 % раствора длинной иглой производят прокол между задним сводом и шейкой матки на глубину 2-3 см. При появлении гноя в шприце производят прокол скальпелем заднего свода влагалищапо игле и в Дугласово пространство устанавливают полихловиниловый дренаж.

3.Облитерация влагалища, выраженная ретроверсия матки.

4.Повреждение внутренних органов, кровотечение, инфицирование брюшной полости при несоблюдении асептики.

5.Через прямую кишку.

Задача 10

1.Под контролем УЗИ.

2.Больной лежит на спине с валиком положенным под поясницей. После обработки кожи антисептиком, пункцию проводят длинной тонкой иглой, надетой на 20 мл шприц, заполненный 0,5% новокаином. Иглу проводят слева от основания мечевидного отростка, направляя ее косо вверх по заднее стенке грудины на глубину 2-3 см. При появлении патологической жидкости последнюю удаляют.

3.Улучшение общего состояния, появление сердечных тонов, уменьшении тахикардии, снижение диастолического и повышение систолического давления.

4.Ранение сердца, ранение желудка.

5.При рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Тема 6: «Кровотечение и гемостаз»

Задача 1

1.Артериальное кровотечение.

2.Лучевая артерия.

3.Наложить жгут на плечо.

4.В экстренном хирургическом отделении.

5.Первичная хирургическая обработка раны, перевязка лучевой артерии.

143

Задача 2

1.Внутреннее кровотечение.

2.Селезенка.

3.1,5 л крови.

4.Экстренная операция – спленэктомия.

5.Перелить 1 л эритроцитарной одногруппной массы и 2 л кровезаменителей.

Задача 3

1.Желудочно-кишечное кровотечение.

2.Провести пальцевое ректальное исследование для определения мелены.

3.1 степень кровопотери.

4.Госпитализация в хирургическое отделение.

Задача 4

1.В правую плевральную полость.

2.О переломе ребер.

3.Травма легкого отломком ребра.

4.Ввести анальгетики, наложить иммобилизирующую бинтовую повязку.

5.Госпитализация в дежурное хирургическое отделение.

Задача 5

1.Венозное кровотечение.

2.Большая подкожная вена.

3.Наложить давящую повязку.

4.В хирургическом отделении.

5.В первичной хирургической обработке раны, перевязке большой подкожной вены.

Задача 6

1.Артериальное кровотечение.

2.Общая сонная артерия.

3.3 степень кровопотери.

4.Прижать пальцами левую сонную артерию к поперечному отростку 6 шейного позвонка; наложить проволочную шину на боковую поверхность правой половины шеи давящий пилот и жгут, перекинутый через шею на область ранения.

5.В дежурное хирургическое отделение.

6.Ушивание дефекта артерии.

Задача 7

1.Тупая травма груди, осложненная левосторонним гематороксом

2.Приблизительно 30%

3.Гемоглобин 80 г/л; эритроциты 2,5- 1012; гематокрит 0,25.

144

4.Обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ, плевральная пункция.

5.Свежезамороженная плазма, криопреципетат, фибриноген, тромбоцитарная масса, витамин С, витамин К, хлористый кальций, эпсиламинокапроновая кислота.

Задача 8

1.Наружное венозное кровотечение

2.Гемоглобин 80 г/л; эритроциты 2,5- 1012; гематокрит 0,25.

3.Тампонада раны с последующим тугим бинтованием.

4.Перевязка проксимального и дистального концов пересеченных вен.

Задача 9

1.Наружное артериальное кровотечение.

2.Бедренная артерия.

3.Гемоглобин ниже 80 г/л; эритроциты ниже 2,5 млн.; гематокрит ниже

0,25.

4.Наложение жгута проксимальнее раны.

5.Шов дефекта бедренной артерии.

Задача 10

1.Синдром Меллори-Вейсса является следствием механического разрыва слизистой кардии желудка, вызванного многократной рвотой.

2.Приблизительно 15-30%

3.ФГДС

4.Проглатывание льда, эндоскопическая электрокоагуляция, введение гемостатических лекарственных препаратов.

5.При продолжающемся кровотечении, несмотря на использование вышеупомянутых методов гемостаза.

Задача 11

1.Варикозно расширенные вены пищевода являются следствием портальной гипертензии.

2.Приблизительно 30-40%

3.ФГДС

4.Лаваж желудка холодным физраствором, постановка зонда Блекмора, эндоскопическая склеротерапия варикозных вен пищевода.

5.Свежезамороженная плазма, криопреципетат, тромбоцитарная масса, альбумин, витамин К, хлористый кальций, эпсил-аминокапроновая кислота, вазопрессин, соматостатин.

145

Тема 7: «Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их коррекции»

Задача 1

1.Тромбэмболический синдром.

2.Время кровотечения 5-10 минут, частичное тромбопластиновое время < 45 сек., протромбиновое время (протромбиновый индекс 75-100%.).

3.Бинтование конечностей, сердечные препараты, антиагреганты, дыхательная гимнастика и т.д.

4.Гепарин, пелентан, никотиновая кислота.

Задача 2

1.Геморрагический синдром.

2.Тромбоциты не ниже 20 *109/л; время кровотечения 5-10 мин.; частичное тромбопластиновое время меньше 45 сек., протромбиновый индекс 75100%.

3.Очистить ЖКТ (желудочный зонд, клизма); ангиопротекторы; техника операции; техника наркоза.

4.Переливание плазмы, криопреципитата.

Задача 3

1.ДВС-синдром.

2.Мазок крови – шизоциты; тромбоцитопения; гипофибриногенемия; увеличение протромбинового и частичного тромбопластинового времени.

3.Устранение этиологических факторов; противошоковая терапия; нормализация свертывания крови.

Задача 4

1.Тромбэмболия бедренной артерии слева.

2.Гепарин 10000 ЕД, папаверин 2% 2,0, промедол 2% 1,0, димедрол 2% 1,0.

3.Хирургическое лечение: тромбэктомия из бедренной артерии.

Задача 5

1.Анамнез; физикальные данные; лабораторные исследования.

2.Кровотечения, тромбозы, употребление лекарственных специфических препаратов.

3.Петехии, кровоподтеки, пурпура, увеличение селезенки, печени, желтуха, асцит, звездочки.

4.Тромбоциты (200-400 *109/л); время кровотечения (5-10 мин); протромбиновое время (индекс 75–100%); частичное тромбопластиновое время – меньше 45 сек.

Задача 6

1. Геморрагический синдром, причиной которого является геморрагический

146

васкулит.

2.Кожа, суставы, печень, селезенка, брюшина.

3.Геморрагические высыпания под висцеральной и париетальной брюшиной.

4.Нативная и сухая плазма, фибриноген, криопреципитат, аминокапроновая кислота.

Задача 7

1.Тромбоэмболический синдром.

2.Тромбоз левой бедренной и подвздошной вен.

3.Необходимо перевести больную в сосудистое отделение.

4.Антикоагулянты прямого (гепарин), а затем непрямого (варфарин) действия, дезагреганты (аспирин, трентал), флеботоники (детралекс, флебодиа).

Задача 8

1.Тромбоэмболический синдром.

2.Тромбоз основного ствола легочной артерии.

3.Тромбоз глубоких вен левой голени с отрывом тромба и последующей закупоркой легочной артерии.

4.Не был диагностирован тромбоз глубоких вен левой голени.

5.Эластическое бинтование конечностей, назначение гепарина в лечебных дозах, трентала, детралекса.

Задача 9

1.Геморрагический синдром.

2.Мочекаменная болезнь, травма камнем правого мочеточника.

3.Госпитализация в урологическое отделение.

4.Покой, анальгетики, спазмолитики, катетеризация правой почки при отсутствии эффекта от лекарственной терапии для ликвидации стаза мочи.

Задача 10

1.Геморрагический синдром.

2.Анализами крови на свертываемость и кровоточивость, эритроциты, тромбоциты, протромбиновый индекс, частичное тромбопластиновое время.

3.30% от объема циркулирующей крови.

4.Переливание эритроцитарной массы, нативной плазмы, криопреципитата, фибриногена.

Тема 8: «Эндогенная интоксикация»

Задача 1

1. Перитонит.

147

2.Анализы крови, мочи, билирубин, белок, электролиты, трансаминазы, мочевина, креатинин.

3.Вторая степень.

4.Бактериальные эндо и экзотоксины.

5.Экстренная операция.

Задача 2

1.Размятие мягких тканей правой ноги – краш-синдром.

2.Продукты распада мышц: миоглобин, соли калия.

3.Билирубин, белок, трансаминазы, мочевина, креатинин, элетролиты.

4.Гемодиализ.

Задача 3

1.Резорбционная интоксикация.

2.Трипсин, амилаза, липаза.

3.3 литра жидкости. Растворы глюкозы, Рингер-Локка, гемодеза, реополиглюкина.

4.Форсированный диурез.

Задача 4

1.Газовая (анаэробная) инфекция.

2.Инфекционный.

3.7,1

4.3 степень.

5.Экстренная операция: лампасные разрезы на голени с иссечением некротизированных тканей.

Задача 5

1.В результате абсцедировния пневмонии.

2.Рентгенография грудной клетки.

3.Вторая степень.

4.Перевод в хирургическое отделение, дренирование полости абсцесса.

Задача 6

1.Перитонит

2.Источник внутрибрюшной инфекции не был устранен хирургически.

3.Гипопротеинемия, гипербилирубинемия, увеличение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, приблизительно 30-40%

4.Увеличение уровня мочевины и креатинина крови, олигоанурия. Изменения анализа мочи (возможно появление белка, цилиндров, лейкоцитов и эритроцитов)

5.Инфузионная и антибактериальная терапия являются частью подготовки перед экстренной операцией в лечении перитонита. Следовало провести лапароскопическое дренирование брюшной полсоти.

148