Ситуационные задачи по курсу общей хирургии

5. Назовите виды и последовательность оперативного лечения при сухой гангрене обеих стоп и кистей у данного пациента.

Задача 10

Ситуация. В приемное отделение стационара поступил больной П. 78 лет с диагнозом «общее охлаждение».

Общее состояние пациента тяжелое. Сознание угнетено, положение тела вынужденное, лежа на спине. Кожные покровы бледно-синюшные, холодные на ощупь. Движения в суставах резко скованы. Дыхание поверхностное, частота дыхательных движений – 10-12 в минуту. Частота сердечных сокращений – 50 в минуту. Артериальное давление - 90/60 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях синхронный, слабого наполнения. Температура тела в подмышечной впадине - 32ºС.

Вопросы:

1.На основании чего ставится диагноз «общее охлаждение»?

2.Какая степень «общего охлаждения» у данного пациента?

3.В каком отделении должен проходить лечение данный пациент?

4.Назовите мероприятия по оказанию первой помощи у данного пациента.

5.Перечислите группы лекарственных средств, используемые в консервативной терапии у данного пациента.

ТЕМА 25: «ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВЫ, ГРУДИ И ЖИВОТА»

Задача 1

Ситуация. В приемное отделение доставлен больной с места катастрофы. Из анамнеза выяснено, что при столкновении автомобилей пострадавший ударился головой, потеряв на несколько минут сознание. В настоящее время беспокоят головокружение, слабость, легкая тошнота. Пульс 67 ударов в мин., АД 120/70 мм рт.ст. На обзорной рентгенограмме черепа костных повреждений нет.

Вопросы:

1.Поставьте пациенту диагноз?

2.Консультацию какого специалиста необходимо назначить пострадавшему?

3.Нуждается ли пациент в госпитализации?

4.Какое лечение Вы назначите?

Задача 2

Ситуация. У пострадавшего Н. 25 лет, закрытая травма грудной клетки слева. Обратился за медицинской помощью через 40 минут после получения травмы. Отмечает боль в левой половине грудной клетки при вдохе. Пульс 104 ударов в мин., АД 100/70 мм рт.ст. Аускультативно слева – ослабленное дыхание, перкуторно – притупление звука по линии Дамуазо слева.

91

Вопросы:

1. Какова причина изменений, выявленных при обследовании больно-

го?

2. Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагно-

за?

3.Какое лечение необходимо назначить пациенту?

4.Какое контрольное исследование необходимо выполнить пациенту?

5.О чем можно думать при отсутствии эффекта от проведенного лече-

ния?

Задача 3

Ситуация. В составе бригады скорой медицинской помощи Вы прибыли на место происшествия. Больной К. получил рваное ранение правой половины грудной клетки. У больного обнаружен открытый пневмоторакс слева.

Вопросы:

1.Какой объем первой медицинской помощи Вы окажите?

2.Какое медикаментозное лечение назначите?

3.Как поступите с больным дальше?

4.Какое диагностическое исследование необходимо выполнить паци-

енту?

5. Какое исследование крови проводится при любой травме?

Задача 4

Ситуация. В хирургическое отделение доставлен больной в тяжелом состоянии. Получил удар ногой в область правого подреберья 1,5 часа назад. Кожные покровы – бледные, отмечается тахикардия, АД 100\50, пульс 120 уд в мин. Живот мягкий, болезненный в правой половине, где на боковой стенке имеется кровоподтек 7х4 см.

Вопросы:

1.Предположительный диагноз у больного?

2.Назначьте план диагностических мероприятий.

3.Какова лечебная тактика у данного больного?

4.Что такое реинфузия крови?

5.Какое в настоящее время отношение к реинфузии крови?

Задача 5

Ситуация. Два дня назад больной получил удар ногой в область левого подреберья. За медицинской помощью не обращался. Ухудшение наступило внезапно: появились боли в животе, слабость, головокружение. Объективно: бледность кожных покровов, АД 90\50мм рт ст, пульс 125 ударов в минуту. При пальпации болезненность во всех отделах живота, больше в левой половине. Положительный симптом «Ваньки -встаньки», Воскресенского.

92

Вопросы:

1.Какой предположительный диагноз у больного?

2.Чем обусловлено ухудшение состояние больного спустя 2 суток.

3.Какой метод инструментальной диагностики подтвердит диагноз?

4.Какие дополнительные методы исследования применяются в диагностике повреждений органов брюшной полости.

5.Какова лечебная тактика у данного больного?

Задача 6 Ситуация. В стационар доставлен юноша без сознания. Со слов сопро-

вождающих установлено, что пострадавший упал с крыши одноэтажного дома, ударившись головой. При осмотре повреждений со стороны внутренних органов и опорно-двигательного аппарата не обнаружено. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 58 ударов в минуту. Сухожильные рефлексы на правой руке и ноге не определяются.

Вопросы:

1.Поставьте пациенту предварительный диагноз?

2.Какие диагностические мероприятия необходимо провести?

3.Нуждается ли пациент в госпитализации в стационар?

4.В каком лечении нуждается пациент?

5.Назовите основные виды закрытой травмы головного мозга.

Задача 7 Ситуация. Пострадавший 53 лет, упал с крыши дома высотой 3 метра,

ударился животом о бревно, лежавшее на земле. Доставлен в приемное отделение больницы спустя 40 минут после получения травмы. При осмотре: состояние удовлетворительное, изо рта резкий запах алкоголя. Пульс 76 ударов в минуту, АД 90/50 мм рт ст. Живот не вздут, при пальпации несколько болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Дежурный врач после осмотра вызвал милицейскую бригаду и пострадавший отправлен в медицинский вытрезвитель.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с тактикой дежурного врача?

2.Каков ваш диагноз?

3.Назначьте план диагностических мероприятий.

4.Необходимо ли исследование крови на алкоголь, если присутствует явный запах алкоголя изо рта?

5.В каком лечении нуждается пациент?

Задача №8 Ситуация. Больной Р. 58 лет, более 1,5 суток назад, играя на бильярде,

ударился передней брюшной стенкой о край стола. Сразу после удара появилась боль внизу живота, которая вскоре уменьшилась, но не исчезла. Через 30 минут после травмы появились частые позывы на мочеиспускание, но мо-

93

ча выделялась по 1- 2 мл. За медицинской помощью не обращался. В связи с ухудшением состояния – усилением болей в животе обратился к врачу.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз пациенту.

2.Какие лабораторные анализы необходимо назначить пациенту на этапе приемного отделения?

3.Перечислите инструментальные исследования, которые необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4.Какова лечебная тактика у данного больного?

Задача 9

Ситуация. Больной М. 42 лет поступил в хирургический стационар после ДТП (сбит машиной). Состояние больного средней степени тяжести. Пульс 88 ударов в минуту, АД 130/60 мм рт ст. Жалуется на интенсивные боли в правой половине грудной клетки, где при осмотре определяется крепитация 5 ребра, болезненность. На рентгенограмме выявлен перелом пятого ребра со смещением. В правом плевральном синусе определяется уровень жидкости.

Вопросы:

1.Поставьте Ваш диагноз пациенту?

2.Какую манипуляцию необходимо провести с лечебной целью?

3.Назовите необходимый объем лечебных мероприятий.

4.Что выполняется для уменьшения выраженного болевого синдрома при травмах грудной клетки?

Задача 10

Ситуация. Приехав на вызов, врач скорой помощи обнаружил пострадавшего С. 18 лет, который 30 минут назад получил удар ножом в околопупочную область справа. Пострадавший жалуется на сильную боль в животе. Пульс 120 уд в минуту, АД 100/70 мм рт ст. На передней брюшной стенке рана 5х3 см, из которой эвентрирована петля тонкой кишки. Родственникам, требовавшим ввести пострадавшему обезболивающие средства, врач объяснил, что этого нельзя делать, так как в стационаре возникнуть сложности при диагностике. Врач вправил кишку в брюшную полость и разрешил пострадавшему идти в машину скорой помощи для последующей транспортировки в стационар.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз пациенту.

2.Какие лечебные мероприятия необходимо выполнить?

3.Нуждается ли пациент в дополнительном инструментальном исследовании?

4.Какай должна быть тактика врача стационара?

5.В профилактике какого заболевания нуждается пациент в послеоперационном периоде, с учетом полученной травмы?

94

конечностях?

Задача 3

Ситуация. Больная К., 37 лет, вызвала машину скорой помощи. Предъявляет жалобы на резкие боли в левой ноге, отсутствие движений в пальцах стоп. Больна 8 часов, когда внезапно появились резкие боли в ноге. Занималась самолечением (прием анальгина, но-шпы) без эффекта. Страдает с детства ревматизмом. Состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное. Пульс 106 ударов в мин., неритмичный, мягкий. АД – 110/60 мм рт.ст. Границы сердца расширены вправо. На верхушке выслушивается грубый систолический шум. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Левая нога бледная, на ощупь холодная до средней трети бедра. Активных движений в пальцах стопы нет. Снижение тактильной, болевой и пропреоцептивной чувствительности до середины бедра. Пульс на артериях левой ноги не определяется. На правой ноге пульсация артерий на всех уровнях.

Вопросы:

1.Какой ведущий синдром заставил больную обратиться за медицинской помощью?

2.Какое основное заболевания является причиной возникновения болей в ноге?

3.Какова степень ишемии конечности?

4.В чем заключается первая медицинская помощь?

5.Какова дальнейшая тактика бригады скорой помощи?

Задача 4

Ситуация. Больной Д., 56 лет, доставлен в приемное отделение БСМП машиной скорой помощи. Предъявляет жалобы на резкую боль в правой стопе и голени. Заболел внезапно 3 часа назад, когда почувствовал резкую боль по задней поверхности голени и в подколенной ямке (как будто кто-то ударил палкой). Страдает ИБС, год назад перенес инфаркт миокарда. Состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное. Пульс – 116 ударов в минуту, неритмичный, мягкий. АД 125/70 мм рт.ст. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Правая стопа и голень бледные, холодные. Движения в пальцах в полном объеме. Пульс на артериях стопы, задней большеберцовой и подколенной не определяется, на бедренной - сохранен. Чувствительность болевая и тактильная сохранена, но несколько снижена до верхней трети голени.

Вопросы:

1.С каким заболеванием доставлен больной в БСМП?

2.Какая степень ишемии у данного больного?

3.Какими специалистами должен обслуживаться больной?

96

4.Какие лабораторные анализы необходимо провести?

5.Какое лечение понадобится больному, в чем оно будет заключаться?

Задача 5

Ситуация. Больной Г., 75 лет, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на постоянные боли, отек и почернение пальцев и тыла левой стопы, повышение температуры тела до 380С, озноб. Страдает заболеванием артерий нижних конечностей около 20 лет. Неоднократно лечился в стационарах и амбулаториях. Состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное. Пульс 100 ударов в минуту, АД 100/90. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Правая стопа черного цвета, отечна, из межпальцевых промежутков - гнойное отделяемое. Левая стопа обычного цвета. Пульс на артериях обеих ног не определяется на всех уровнях.

Вопросы:

1.Каким заболеванием страдает данный больной?

2.Где имеется препятствие (на каком уровне) артериальному кровото-

ку?

3.Какое осложнение развилось у больного?

4.Какова лечебная тактика?

Задача 6

Ситуация. Мужчина 58 лет, обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобами на боли в левой ноге при ходьбе, заставляющие его останавливаться через 100 метров. Болен около 2х лет. Хронический курильщик, состояние удовлетворительное, повышенного питания. При осмотре нижних конечностей кожа обычной окраски, теплая на ощупь, без трофических нарушений. Пульсация артерий представлена в таблице:

Вопросы:

1.Назовите ведущий синдром, который заставил больного обратиться к врачу.

2.Какие факторы риска развития заболевания у данного больного?

3.Каков уровень поражения артериального русла?

4.Какие инструментальные методы исследования необходимо применить?

5.Укажите группы препаратов для лечения данного больного.

Задача 7

Ситуация. Мужчина, 48 лет, обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобами на боли в обеих ногах (в области голеней и бедер) при

97

ходьбе, заставляющие его останавливаться через 400 метров. Болен около 3х лет. Хронический курильщик, состояние удовлетворительное, повышенного питания. Отец пациента умер от ишемической болезни сердца. При осмотре нижних конечностей кожа обычной окраски, теплая на ощупь, без трофических нарушений. Пульсация и аускультация артерий представлена в таблице: ЛПИ с обеих сторон 0,7.

Вопросы:

1.Назовите ведущий синдром, который заставил больного обратиться к врачу.

2.Какие факторы риска развития заболевания у данного больного?

3.Каков уровень поражения артериального русла?

4.Какие инструментальные методы исследования необходимо применить?

5.Укажите группы препаратов для лечения данного больного.

Задача 8

Ситуация. Больная В., 47 лет, поступила в отделение хирургии сосудов с жалобами на онемение и зябкость обеих кистей. Больна около 3 лет. Постепенно зябкость и онемение прогрессировали. Страдает системной склеродермией. Состояние удовлетворительное. Обе кисти бледные, на ощупь прохладные, Кожа истончена, легко шелушится, гиперкератоз кожи пальцев, чувствительность несколько ослаблена. Симптом бледного пятна до 7 секунд. Пульсация артерий представлена в таблице:

1.Какова наиболее вероятная причина упомянутых симптомов?

2.Каков уровень поражения артериального русла?

3.Какие инструментальные методы исследования необходимо применить для уточнения характера поражения сосудистого русла?

4.Какова лечебная тактика у данного больного?

5.Какая операция позволит улучшить кровообращение в кистях?

Задача 9

Ситуация. Больная К., 43 лет, вызвала машину скорой помощи. Предъявляет жалобы на резкие боли и отсутствие движений в пальцах правой руки. Больна 7 часов, когда внезапно появились резкие боли в руке. Занималась самолечением (растирание руки спиртом) без эффекта. В детстве

98

была выполнена имплантация искусственного митрального клапана в связи с врожденной его патологией. Антикоагулянтную терапию не соблюдает. Состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное. Пульс 108 ударов в мин., ритмичный, мягкий. АД – 120/70 мм рт.ст. Границы сердца не увеличены, шумы не выслушиваются, добавочный тон искусственного клапана. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Правая рука бледная, на ощупь холодная до средней трети предплечья. Активных движений в пальцах отсутствуют. Снижение тактильной, болевой и проприоцептивной чувствительности до середины предплечья. Пульсация артерий представлена в таблице:

Вопросы:

1.Назовите ведущий синдром, который заставил больную обратиться к врачу?

2.Какова причина данного синдрома

3.Каков уровень поражения артериального русла?

4.Какие лечебные необходимо ввести данному больному?

5.Какая операция показана при не эффективности консервативной терапии?

Задача 10

Ситуация. Мужчина, 28 лет, обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобами на постоянные боли в правой стопе. Боль усиливается ночью, больной спит сидя, свесив ногу с кровати. В течении последних двух лет отмечал подобные боли, но только при ходьбе. Хронический курильщик, состояние удовлетворительное, нормального питания. Температура тела нормальная. При осмотре кожа правой стопы цианотична, холодная, отмечается почернение 4-5 пальцев правой стопы, некроз сухой, без отделяемого. Пульсация артерий представлена в таблице:

Вопросы:

1.Какое заболевание наиболее вероятно у данного больного

2.Какие факторы риска развития заболевания у данного больного?

3.Каков уровень поражения артериального русла?

4.Какие инструментальные методы исследования необходимо применить?

5.Укажите группы препаратов для лечения данного больного.

6.Какая операция показана при не эффективности консервативной терапии?

99

ТЕМА 27: «ОСНОВЫ НАРУШЕНИЙ ВЕНОЗНОГО И ЛИМФАТИЧЕСКОГО ОБРАЩЕНИЯ»

Задача 1

Ситуация. Больная Б., 36 лет, доставлена в приемное отделение БСМП с жалобами на боли, покраснение и уплотнение кожи по внутренней поверхности правого бедра до ее верхней трети. Заболела остро сутки назад. Вначале полоса воспаления образовалась в нижней трети бедра. Состояние удовлетворительное. При осмотре нижних конечностей определяется варикозное расширение поверхностных вен по внутренней поверхности на бедрах и голенях. На правом бедре по ходу вен краснота, инфильтрация, резкая болезненность при пальпации на протяжении 20 см. Пульс на артериях сохранен, отеков нет.

Вопросы:

1.Какой ведущий синдром заставил обратиться больную за медицинской помощью?

2.Каким заболеванием страдает больная?

3.Какое осложнение заболевания развилось?

4.Какова дальнейшая врачебная тактика?

5.Какую операцию необходимо выполнить?

Задача 2

Ситуация. Больной К., 47 лет, доставлен в приемное отделение БСМП машиной скорой помощи с жалобами на резкий отек и боли в левой ноге, повышение температуры до 380С. Заболел остро 2 дня назад. Лечился по поводу радикулита без эффекта. Со стороны внутренних органов без патологии. Левая нога от кончиков пальцев до паховой складки резко увеличена в объеме, примерно в 2 раза. Кожные покровы цианотичны. При пальпации бедра по внутренней поверхности и голени по задней поверхности резкая болезненность. Пульс на артериях ног сохранен.

Вопросы:

1.Какой ведущий синдром заставил обратиться больного за медицинской помощью?

2.О каком заболевании можно думать у данного больного?

3.Какие функциональные пробы надо выполнить?

4.Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить?

5.Какова лечебная тактика у данного больного?

6.Перечислите лекарственные средства, которые необходимы для лечения данного больного.

Задача 3

Ситуация. Больная 28 лет обратилась на прием к хирургу с жалобами на варикозное расширение вен по внутренней поверхности левого бедра и голени, отек стопы после длительного стояния на ногах, который самостоя-

100