14. Принципы абдоминальной хирургии. Кишечные швы, анастомозы. Резекция тонкой и толстой кишки

Актуальность темы. Резекции тонкой и толстой кишки являются абдоминальными операциями, которые приходится выполнять достаточно часто. При этом для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта необходимо сформировать межкишечный анастомоз. Для формирования анастомозов и при выполнении многих других оперативных вмешательств на органах брюшной полости нужно уметь накладывать кишечные швы. Несоблюдение принципов абдоминальной хирургии (в частности - требований к кишечным швам и анастомозам) приводит к очень тяжелым последствиям. Тема особенно актуальна для будущих хирургов.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Общая цель: уметь интерпретировать принципы абдоминальной хирургии для моделирования кишечных швов, анастомозов и обоснования резекции тонкой и толстой кишки.

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ	ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ
УМЕТЬ:
1. интерпретировать принципы абдоминальной хирургии; 2. распознавать и моделировать кишечные швы и анастомозы; 3. обосновывать резекцию тонкой и толстой кишки.	1. моделировать технику разъединения, соединения тканей и остановки кровотечения (каф. опер. хирургии и топ. анатомии); 2. интерпретировать особенности топографической анатомии тонкой и толстой кишки (каф. опер. хирургии и топ. анатомии).

Для определения исходного уровня знаний-умений с целью самоконтроля и самокоррекции предлагаем решить следующие тесты:

Тест № 1

Для наложения кишечного шва тканей хирург использовал иглодержатель Гегара. Какие пальцы хирурга должны располагаться в кольцах этого инструмента для обеспечения его оптимальной фиксации в руке?

А. 1-ый и 2-ой

В. 1-ый и 3-ий

С. 1-ый и 4-ый

D. 1-ый и 5-ый

Е. 2-ой и 4-ый

Тест № 2

Хирург использует для формирования анастомоза тощую кишку. Как эта кишка обычно покрыта брюшиной?

А. Интраперитонеально

В. Мезоперитонеально

С. Экстраперитонеально

D. Ретроперитонеально

Е. Вначале – интра-, затем – экстраперитониально

Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – С; № 2 – А.

Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 17-38, 207-213.

2. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 9-52.

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ

После освоения необходимых исходных знаний-умений, можно перейти к изучению следующих материалов:

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ

1. Принципы абдоминальной хирургии.

2. Классификация кишечных швов. Принципы наложения кишечных швов (Ламбера, Шмидена, Пирогова, Матешука, Черни, Альберта). Классификация анастомозов, последовательность их формирования. Требования к кишечным швам и анастомозам. Их сравнительная характеристика.

3. Резекция тонкой и толстой кишки. Последовательность выполнения оперативного приема. Ревизия (прием Губарева, отличия тонкой кишки от толстой, критерии жизнеспособности). Определение уровня резекции. Особенности проведения мобилизации. Наименование формируемых анастомозов. Проверка анастомоза на проходимость и герметичность.

С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в Приложении.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / під ред. Кульчицького К.І.- Київ: Вища шк., 1994. - С. 209-213, 236-238, 243-246.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 227-231, 254-258, 260-263.

3. Лекция по теме занятия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 36, 55-61, 128-134.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ

Тест № 1

Хирург колющей иглой накладывает однорядный узловой серозно-мышечный с подхватом подслизистой основы шов на наружные края анастомоза. Узелки завязываются в просвет полого органа. Расстояние между стежками – 1 см. Какое требование к кишечным швам будет наверняка нарушено недопустимым образом?

А. Асептичность

В. Гемостатичность

С. Герметичность

D. Сохранение проходимости органа

Е. Относительная атравматичность

Тест № 2

Хирург при формировании анастомоза использовал однорядный узловой серо-серозный шов. Как называется этот шов по автору?

А. Пирогова

В. Шмидена

С. Ламбера

D. Альберта

Е. Черни

Тест № 3

При резекции тонкой кишки хирург сформировал межкишечный анастомоз «бок в бок» с помощью двухрядных швов. С формирования какой стенки анастомоза должен был начать хирург?

А. Передней

В. Задней

С. Верхней

D. Нижней

Е. Не имеет значения

Тест № 4

При выполнении резекции толстой кишки хирург сформировал межкишечный анатомоз «конец в конец» и осуществляет «перитонизацию». Что делает хирург на этом этапе операции?

А. Обкладывает орган салфетками

В. Накладывает кишечные жомы

С. Перевязывает сосуды брыжейки

D. Рассекает брыжейку

Е. Восстанавливает целостность серозы

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – С; № 2 – С; № 3 – В; № 4 – Е.

КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают принципы абдоминальной хирургии, технику наложения кишечных швов и формирования анастомозов на трупном материале, муляжах и плакатах, обосновывают выполнение резекции тонкой и толстой кишки. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

ПРИЛОЖЕНИЕ. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:

«ПРИНЦИПЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ, АНАСТОМОЗЫ. РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ»

Принципы абдоминальной хирургии

Кишечные швы

Однорядные

Двухрядные

Анастомозы

«Конец в конец»

«Конец в бок»

«Бок в бок»

Резекция

Толстой кишки

Тонкой кишки

Правосторонняя гемиколэктомия

Левосторонняя гемиколэктомия

Резекция сигмовидной кишки