12. Хирургическая анатомия и оперативное лечение пупочных грыж и грыж белой линии живота. Профилактика послеоперационных грыж живота

Актуальность темы. Формирование грыж живота связано с наличием «слабых» мест в этой области. Кроме пахового промежутка, к таким «слабым» местам относятся белая линия живота, пупочное кольцо, полулунная линия и мечевидный отросток при наличии в нем отверстий или расщелин. Относительно частое развитие рецидивов после грыжесечения во многом обусловлено недостаточно хорошим знанием хирургами особенностей топографической анатомии переднебоковой стенки живота и ее «слабых» мест. После лапаротомических доступов могут формироваться послеоперационные (рубцовые) грыжи, что является актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Знание особенностей топографической анатомии переднебоковой стенки живота и ее «слабых» мест помогает решать сложные задачи диагностики, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и избегать врачебных ошибок.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Общая цель: уметь интерпретировать особенности топографической анатомии «слабых» мест переднебоковой стенки живота (кроме пахового промежутка) для обоснования оперативных вмешательств по поводу пупочных грыж, грыж белой линии и профилактики послеоперационных грыж.

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ	ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ
УМЕТЬ:
1. интерпретировать особенности топографической анатомии «слабых» мест переднебоковой стенки живота (кроме пахового промежутка); 2. обосновывать оперативные вмешательства по поводу пупочных грыж и грыж белой линии живота; 3. обосновывать профилактику послеоперационных грыж живота.	распознавать «слабые» места переднебоковой стенки живота и их особенности (каф. опер. хирургии и топографической анатомии).

Для определения исходного уровня знаний-умений с целью самоконтроля и самокоррекции предлагаем решить следующие тесты:

Тест № 1

У больного наблюдается грыжевое выпячивание по наружному краю левой прямой мышцы живота ниже уровня пупка на 4 см. Через какое «слабое» место сформировалась грыжа в этой ситуации?

А. Пупочное кольцо

В. Белую линию

С. Полулунную линию

D. Дугообразную линию

Е. Паховый промежуток

Тест № 2

Врач проводит обследование грыжи, сформировавшейся через пупочное кольцо. В каком месте белой линии живота обычно находится «слабое» место, через которое сформировалась грыжа в этой ситуации?

А. Посередине

В. Между верхней и средней третями

С. Между нижней и средней третями

D. Посередине нижней трети

Е. Посередине верхней трети

Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – С; № 2 – А.

Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 181-188.

2. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 109-112.

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ

После освоения необходимых исходных знаний-умений, можно перейти к изучению следующих материалов:

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ

1. Топографическая анатомия других «слабых» мест переднебоковой стенки живота, кроме пахового промежутка (белой линии, пупочного кольца, мечевидного отростка, полулунной линии).

2. Классификация грыж белой линии живота. Принципы оперативного лечения грыж белой линии (по Сапежко, Напалкову) и пупочных грыж (по Сапежко, Мейо-Дьяконову, Напалкову, Лексеру, Шпици). Сравнительная характеристика этих способов.

3. Профилактика послеоперационных грыж.

С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в приложении.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / під ред. Кульчицького К.І.- Київ: Вища шк., 1994. - С. 171-172, 204-207.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 184-185, 222-225.

3. Лекция по теме занятия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 125-128.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ

Тест № 1

Хирург рассекает белую линию живота в пределах эпигастрия. В чем состоят особенности рассекаемого образования по сравнению с нижними отделами переднебоковой стенки живота?

А. Тонкая, узкая

В. Тонкая, широкая

С. Толстая, узкая

D. Толстая, широкая

Е. Не выражена как слой

Тест № 2

Хирург выполнил пластику пупочного кольца по Мейо-Дьяконову. Какой шов используется для укрепления пупочного кольца при операции, выполненной хирургом в этой ситуации?

А. Кисетный

В. Мультановского

С. Простой непрерывный

D. Простой узловой

Е. П-образный

Тест № 3

Хирург выполнил пластику пупочного кольца по Сапежко при сопутствующем диастазе прямых мышц живота. В каком направлении было рассечено пупочное кольцо при такой операции?

А. Продольно

В. Поперечно

С. Косо слева направо

D. Косо справа налево

Е. Радиально

Тест № 4

Хирург выполняет выход из операции после верхней срединной лапаротомии, ушивает белую линию живота. Какой шов рационально использовать укрепления этой линии и профилактики развития послеоперационной грыжи?

А. Простой узловой

В. П-образный

С. Мультановского

D. Простой непрерывный

Е. Кисетный

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – В; № 2 – Е; № 3 – А; № 4 – В.

КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают особенности топографической анатомии «слабых» мест переднебоковой стенки живота на трупном материале, муляжах и плакатах. Студенты обосновывают методы укрепления грыжевых ворот при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота, проводят проекции разрезов, применяемых при этих грыжах, обсуждают меры, направленные на профилактику развития рецидивов и послеоперационных грыж. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

ПРИЛОЖЕНИЕ. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:

«ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ И ГРЫЖ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА»

«Слабые» места переднебоковой стенка живота

(кроме пахового промежутка)

Пупочное кольцо

Белая линия

Полулунная (Спи-гелиева) линия

Отверстия (расщелины) мечевидного отростка

Топографическая анатомия

Чем образованы

Расположение

Оперативные вмешательства

При пупочных грыжах

При грыжах белой линии

Профилактика рецидивов и послеоперационных грыж