Государственное
образовательное учреждение
высшего
профессионального образования
«Казанский
государственный медицинский
университет
Федерального агентства
по здравоохранению и социальному
развитию»
Кафедра
психиатрии и наркологии
Учебно-методическое
пособие для интернов, ординаторов
и
курсантов системы последипломного
образования по специальности
психиатрия,
а также для студентов лечебного,
педиатрического и
медико-профилактического
факультетов.Психические расстройства при эпилепсии
Казань, 2010
ББК
56.145.2я73
УДК
616.89-02:616.853 (075.8)
Печатается
по решению Центрального координационно-
методического совета Казанского
государственного медицинского
университета
Составители:
сотрудники кафедры
Психиатрии
и наркологии КГМУ (зав. каф., д.м.н., проф.
Яхин К.К.)
профессор
кафедры психиатрии и наркологии
Менделевич Давыд Моисеевич
ординатор
кафедры психиатрии и наркологии
Василевская Елена Алексеевна
Рецензенты:
зав.
кафедрой психиатрии, наркологии и
психотерапии Казанской государственной
медицинской академии д.м.н., проф. Карпов
А.М.
зам.
главного врача по медицинской части
РКПБ им. Бехтерева к.м.н. Зимаков А.Ю.
Психические
расстройства при эпилепсии:
Методическое
пособие для интернов, ординаторов и
студентов / Д.М. Менделевич, Е.А.
Василевская. - Казань: КГМУ, 2010. - 35 с.
Методическая
разработка предназначена для интернов,
ординаторов и студентов для самостоятельного
изучения психических расстройств при
эпилепсии и получения навыков в
постановке диагноза согласно предложенной
классификации.
©
Казанский государственный медицинский
университет, 2010
История
развития знаний об зпилепсии и
о психических
расстройствах при эпилепсии:
В
древности, когда считалось, что все
болезни возникают по злому умыслу духов
и богов, об эпилепсии уже было известно.
Представления о болезнях в те времена
строились на созерцании и описании
симптомов. Эпилепсия часто привлекала
внимание исследователей и философов
благодаря своим ярким проявлениям и
тому, что многие известные люди страдали
этим заболеванием.
Многие
античные авторы считали, что судороги
возникают под влиянием сверхъестественных
сил. Слово «эпилепсия» имеет греческое
происхождение и означает «находиться
во власти потусторонних сип».
Одним
из первых, кто выступал против
идеалистического представления о
происхождении эпилепсии, был Гиппократ.
Он считал, что эта болезнь может
передаваться по наследству и развиваться
у «мокротистых» людей. Он говорил, что
«мокрота» внезапно истекает из мозга
в вены, что затрудняет поступление в
него воздуха.
Авиценна
ещё в XI в. одним из первых указал на
возможность развития вслед за
эпилептическими припадками кратковременных
психотических состояний. Он писал, что
в случаях лёгкой падучей к больному
быстро возвращается сознание и, придя
в себя, он «смущается», в других случаях
в нраве больного проявляется склонность
к помрачнению рассудка и к состоянию,
подобному меланхолии; рассудок его не
просветляется даже тогда, когда он
очнётся. Авиценна наблюдал случаи,
когда помрачение рассудка сопровождается
буйством, болтливостью и криком.
Более
подробное описание психотических
состояний у лиц, страдающих эпилепсией,
относится к началу второй половины XIX
столетия. Описание эпилептических
психозов, протекающих с помрачением
сознания, двигательным возбуждением,
галлюцинациями и бредовыми идеями,
содержится в работах Morel
(1860), Samt (1876), Respaut
(1883), Magnan (1897), C.C. Корсакова
(1901), В.П. Сербского (1906)
и других.
Согласно
современным представлениям, эпилепсия
является сложным клиническим проявлением
разнообразных патологических процессов
в мозге. Она характеризуется внезапным
(пароксизмальным), чрезмерным и
патологическим разрядом нейронов, что
может отражаться клинически и
электроэнцефалографически.
Эпилепсии
- это гетерогенная группа заболеваний,
характеризующихся повторными, спонтанно
возникающими приступами. Основным
симптомом эпилепсии являются
эпилептические пароксизмы Дж. X. Джексон
определил эпилептические припадки как
преходящие внезапные избыточные
возбуждения нейронов коры головного
мозга.
Распространенность
данного заболевания очень высокая. По
данным ВОЗ в мире диагноз эпилепсия
имеют 50 млн. чел. В России она составляет
3,4 чел. на 1000 населения (Гехт А.Б. 2006,
2009).
Возрастной
аспект:
Наибольшее
количество случаев начала заболевания:
0-15 лет, затем наблюдается ещё один пик
заболеваемости - люди старше 60 лет. У
них чаще развивается симптоматическая
эпилепсия.
Этиология:
Хотя припадки могут наблюдаться при
многих заболеваниях и, таким образом,
могут быть связаны с ними, истинная
причина эпилепсии неизвестна. По-видимому,
эпилепсию обусловливает комбинация
наследственных и средовых факторов, в
том числе перенесенных заболеваний.
Предрасполагающие
факторы:
наследственность
- ведущее место в детском возрасте -
50- 80% вероятность возникновения у
однояйцовых близнецов, у 36% здоровых
родственников можно обнаружить
специфические изменения на ЭЭГ;
врожденная
предрасположенность - патологическое
влияние на плод в период беременности
и родов: гипоксия, дефекты развития,
родовая ЧМТ, метаболические нарушения
- все это способствует формированию
грубых очаговых или диффузных поражений
головного мозга;
приобретенные
факторы: предшествовавшие мозговые
заболевания,
которые в качестве последствий вызвали
образование эпилептического очага
(менингиты, энцефалиты, абсцессы -
высокий риск развития эпилептических
очагов, особенно у детей; ЧМТ, опухоли,
сосудистые заболевания, инсульты), а
сам этот очаг является предрасполагающим
фактором;
И
врожденные и приобретенные факторы
нередко коррелируют с наследственной
отягощенностью, т.е. она «облегчат»
реагирование мозга по эпитипу.
Эпилепсии
- это гетерогенная группа заболеваний,
характеризующихся повторными, спонтанно
возникающими приступами. Основным
симптомом эпилепсии являются
эпилептические пароксизмы Дж. X. Джексон
определил эпилептические припадки как
преходящие внезапные избыточные
возбуждения нейронов коры головного
мозга.
Распространенность
данного заболевания очень высокая. По
данным ВОЗ в мире диагноз эпилепсия
имеют 50 млн. чел. В России она составляет
3,4 чел. на 1000 населения (Гехт А.Б. 2006,
2009).
Возрастной
аспект:
Наибольшее
количество случаев начала заболевания:
0-15 лет, затем наблюдается ещё один пик
заболеваемости - люди старше 60 лет. У
них чаще развивается симптоматическая
эпилепсия.
Этиология:
Хотя припадки могут наблюдаться при
многих заболеваниях и, таким образом,
могут быть связаны с ними, истинная
причина эпилепсии неизвестна. По-видимому,
эпилепсию обусловливает комбинация
наследственных и средовых факторов, в
том числе перенесенных заболеваний.
Предрасполагающие
факторы:
наследственность
- ведущее место в детском возрасте -
50- 80% вероятность возникновения у
однояйцовых близнецов, у 36% здоровых
родственников можно обнаружить
специфические изменения на ЭЭГ;
врожденная
предрасположенность - патологическое
влияние на плод в период беременности
и родов: гипоксия, дефекты развития,
родовая ЧМТ, метаболические нарушения
- все это способствует формированию
грубых очаговых или диффузных поражений
головного мозга;
приобретенные
факторы: предшествовавшие мозговые
заболевания,
которые в качестве последствий вызвали
образование эпилептического очага
(менингиты, энцефалиты, абсцессы -
высокий риск развития эпилептических
очагов, особенно у детей; ЧМТ, опухоли,
сосудистые заболевания, инсульты), а
сам этот очаг является предрасполагающим
фактором;
И
врожденные и приобретенные факторы
нередко коррелируют с наследственной
отягощенностью, т.е. она «облегчат»
реагирование мозга по эпитипу.
Патогенез:
Выделяют
два механизма развития эпилепсии.
1
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ:
Этапы:
1)
формирование эпилептогенного
очага: первичный
эпилептический
очаг - это группа клеток, которые
продуцируют высокоамплитудные разряды,
приводящие к появлению патологической
импульсации;
2)
образование эпилептической системы
путем зеркального отражения очага на
противоположную сторону - формируются
«узкие тропинки» между 2-мя очагами,
которые затем расширяются;
3)
эпилептизация мозга;
4)
возникновение новых очагов;
2.
НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЙ:
Происходит
дисбаланс между возбуждающими
медиаторами (Глютаминовая кислота,
повышающая проницаемость мембраны
для Na+)
и
тормозящими (ГАМК, глицин, серотонин,
повышающие проницаемость мембраны
для Са2+ и CI-);
Дисбаланс
приводит к возникновению эпилептической
активности.
Типы
эпилепсии.
Эпилепсию
классифицируют по ее происхождению и
типу припадков.
По
происхождению выделяют два
основных типа:
идиопатическую
эпилепсию, при которой причину выявить
не удается, и симптоматическую
эпилепсию, связанную с определенным
органическим поражением мозга. Примерно
в 50-75% случаев наблюдается идиопатическая
эпилепсия.
Типы
припадков и психические феномены,
возникающие при разных типах припадков.
Большие
(генерализованные) судорохсные припадки.
Этот
тип припадков традиционно обозначают
французским термином grand
mal (что
и переводится как большой припадок).
Он характеризуется выраженными
судорогами. Припадку обычно предшествует
продромальный
период (период предвестников),
продолжающийся от нескольких часов до
нескольких суток. В это время появляются
раздражительность,
повышенная возбудимость, снижение
аппетита или
изменения
поведения.
Непосредственно перед припадком у
некоторых больных возникает аура
- состояние-предвестник. Припадки обычно
продолжаются от нескольких секунд до
нескольких минут и проходят самопроизвольно.
После припадка сонливость
и спутанность
сознания
иногда сохраняются в течение суток.
Фокальные
(частичные) припадки. В
них вовлекается лишь какая-то одна
часть тела; припадки могут быть моторными
или сенсорными и проявляться судорогами,
параличами или патологическими
ощущениями.
Термин «джексоновская эпилепсия»
относится к припадкам, имеющим тенденцию
перемещаться от одной части тела к
другой; иногда такой припадок
генерализуется и распространяется на
все тело. Возникновение ауры,
а также утрата
сознания
и сонливость
после припадка отмечаются не всегда.
При этом типе припадков часто, особенно
у взрослых, выявляют органическое
поражение мозга.
Психомоторные
припадки характеризуются
сочетанием психопатологических и
двигательных проявлений. Типичное
начало - продрома и аура, с возникновением
необычного вкуса, запаха
или ощущением
уже виденного,
после чего больной теряет
контакт
с окружающей
действительностью.
Во время припадка нередко наблюдаются
жевание, смех или улыбка, облизывание
губ, больной может «брыкаться», перебирать
руками одежду- Движения обычно
координированные, но повторяющиеся и
стереотипные; больной не воспринимает
окружающих. Во многих случаях припадки
проявляются лишь продолжительными
периодами страха, ощущениями нереальности
происходящего, галлюцинациями,
сноподобными состояниями.
Воспоминания о приступе часто отсутствуют.
Психомоторные припадки чаще всего
связаны с эпилептическим очагом в
височной
доле
головного мозга.
Абсансы
(малые припадки). Абсансы
- особый тип припадков. Их исторически
сложившееся название «малые припадки»,
или petit
mal. Абсансы
обычно возникают в школьном возрасте
и проявляются кратковременной
потерей сознания.
Ребенок внезапно прекращает любую
деятельность, лицо застывает, как будто
он заснул на ходу,
взгляд
становится бессмысленным, устремленным
в одну точку. Отсюда и термин
«абсанс»: absence
(франц.)
- «отсутствие». Абсанс
продолжается
от 5 до 25 секунд. Сразу после припадка
ребенок возвращается к прерванной
деятельности, как будто ничего не
случилось. Часто такие припадки остаются
незамеченными, пока из-за повторяющихся
приступов не возникнет заторможенность
или спутанность сознания.
Абсансы обычно прекращаются к 20 годам.
Эпилептический
статус -
состояние, при котором припадок
продолжается часами без перерыва либо
приступы следуют друг за другом, а в
промежутке между ними сознание полностью
не восстанавливается. Хотя статус может
быть связан с любым типом припадков,
угроза жизни возникает лишь при
генерализованных судорогах и дыхательных
расстройствах. Смертность при
эпилептическом статусе достигает
5-15%. Если он затягивается, более чем в
50% случаев возникает вторичное повреждение
мозга, способное привести к слабоумию.
Ввиду этой угрозы, больному с длительными
судорогами необходима экстренная
медицинская помощь.
Бессудорожная
эпилепсия -
особый тип эпилепсии характеризующийся
отсутствием судорожных припадков. Этот
тип эпилепсии выделяется некоторыми
авторами (Морозов В.И., Полянский Ю.П.,
1988) в отдельную группу. Бессудорожная
эпилепсия включает в себя генерализованные
, парциальные и смешанные припадки. К
генерализованным относятся простые и
сложные абсансы. На парциальных
бессудорожных припадках остановимся
подробнее.
Парциальные
(локальные) бессудорожные эпилептические
пароксизмы
— проявления болезни со всеми признаками,
присущими эпилепсии с бессудорожными
приступами, которые возникают в
результате нейронного разряда,
локализованного в определенном участке
головного мозга.
Парциальные
пароксизмы с простой симптоматикой
- состояния, характеризующиеся тем, что
среди полного здоровья, без видимых
причин, на фоне хорошего настроения
возникают различные (элементарные или
сложные) чувствительные проявления:
«ползание мурашек», парестезии, онемение,
ощущения изменения частей тела, частичная
потеря зрения или полная слепота,
выпадение полей зрения,
повеление
световых ощущений в виде искр, пламени,
излучений, кратковременная потеря
слуха или появление какого-то шума,
треска, похрустывания, ощущение
несуществующих запахов, расстройство
вкуса,
вкусовые
пароксизмы,
как правило, сопровождаются обильным
слюноотделением, движениями, напоминающими
дегустацию или прием пищи, чаще ощущение
горечи, кислого, соленого.
Слуховые
эпилептические парциальные пароксизмы
- такое состояние, когда у больного
внезапно возникают и стериотипно
повторяются различного рода слуховые
расстройства: он перестаёт слышать или
слышит трудно объяснимый шум, звуковые
сигналы, напоминающие треск, хруст,
шелест, свист. По мнению многих авторов,
пароксизмы возникают в результате
нейронных разрядов в специфической
слуховой области коры височной доли
или в соседних областях.
Зрительные
пароксизмы
в изолированном виде встречаются редко.
Характеризуются внезапно появляющимися
перед глазами огненными кругами типа
мерцательной скотомы, блестящими
полосами, мелькающими точками и т.д.,
которые через 1-2 сек. так же внезапно
исчезают.
Эпилептическое
головокружение
- ощущение истинного головокружения,
при котором или предметы (что больные
отмечают чаще), или сам больной начинают,
как бы вращаться, что приводит к потере
сознания.
Парциальные
бессудорожныв пароксизмы со сложной
симптоматикой, включающей психические
Феномены
- пароксизмы нарушения памяти, идеаторные,
аффективные, психосенсорные, психомоторные
и сумеречные состояния сознания.
Пароксизмы
нарушения памяти (дисмнестические) -
состояния, при которых на фоне полного
сознания у больного внезапно, чаще без
какого-либо раздражающего фактора,
пароксизмально возникают различной
степени нарушения памяти: от небольшой
забывчивости до полной невозможности
запомнить текущие события. Характерные
черты такого нарушения памяти —
периодичность появления, мгновенность
и однотипность протекания на фоне, как
правило ненарушенного сознания.
Под
идеаторными
пароксизмами
понимается такое состояние, когда у
больного внезапно возникает навязчивая,
насильственная мысль, идея, которая
настолько преследует его, что вытесняет
все остальное. В период пароксизма
больной становится рабом этой мысли,
идеи, не может самостоятельно, по своей
воле прервать, прекратить, её действие,
хотя и понимает всю ее никчемность,
абсурдность и нелепость в данный момент,
в данной ситуации. Эти состояния могут
быть определенными и неопределенными,
когда больной длительное время должен,
обязан вопреки своему желанию мучительно
изо всех сил о чем-то вспоминать. Это
или яркое, четкое воспоминание события,
картины из прошлого (так называемое
панорамное эпилептическое видение),
или содержание только что услышанного
разговора, прочитанной (читаемой) книги.
Такие пароксизмы, исчезая внезапно и
самостоятельно, оставляют у больного
чувство недоумения, которое в дальнейшем
может перерасти, и часто перерастает,
в чувство тревоги, беспокойства и даже
страха. Пароксизм может длиться от
нескольких секунд до нескольких часов.
Амнезия, как правило, не бывает полной.
Аффективные
пароксизмы
— изменение настроения различной
степени выраженности, обычно с
эксплозивным оттенком. Возникая
внезапно, чаще ничем не провоцируемые,
изменения настроения принимают
взрывчатый характер, который очень
трудно поддается коррекции. Аффективные
реакции могут быть любыми: от состояния
безотчетного страха, неописуемого
ужаса до беспредельной, буйной радости
и чувства необычной безграничной любви,
привязанности к окружающим; от
придирчивости, конфликтности по пустякам
до злобности, исключительной жестокости,
ярости по отношению даже к самым близким
людям; возможны периоды выраженной
апатии, когда «все тошно», «ничего не
мило», «все и все противны», «ни на кого
и ни на что не смотрел бы», состояние
полного безразличия, к себе и к окружающим,
к работе, семье, общественным обязанностям
и др. После окончания пароксизма
возникает амнезия происшед
Психосенсорные
пароксизмы
- сложные чувствительные проявления
или извращения восприятия, возникающие
чаще без внешнего соответствующего
раздражителя. У больного внезапношего
состояния и, как правило, последующий
сон. Аффективные пароксизмы в резко
выраженной степени встречаются не
часто, носят характер дистрофических
состояний.
расстраивается
восприятие пространства, формы, величины
предметов, их взаимного расположения
(дереализация), а также восприятие
своего собственного тела, собственных
мыслей, переживаний, эмоций, оценки
«психического я» (деперсонализация).
Изменения во времени настолько нарушают
нормальные связи, что перед больным,
как в калейдоскопе, за короткий период
времени могут промелькнуть события
всей его жизни.
При
психосенсорных эпилептических
пароксизмах сознание изменено и больной
не отдает себе отчета в происходящем,
критика к своему состоянию резко
ослабевает.
Все
психосенсорные пароксизмы Джексон в
1896 г. подразделяет на три группы:
психосенсорные
пароксизмы, протекающие с симптомами
дереализации,— экстроцептивные;
психосенсорные
пароксизмы, ядром симптоматики которых
является деперсонализация,—
проприоцептивные;
смешанные
психосенсорные пароксизмы, когда
имеются сочетания симптомов
деперсонализации и дереализации.
Сумеречные
состояния сознания
— одно из наиболее тяжелых и социально
опасных проявлений эпилепсии. Сумеречными
состояниями сознания много занимались
как отечественные, так и зарубежные
авторы (П. И. Ковалевский, 1891; В. П. Беляев,
1964; А. И. Болдырев, 1971,1984; F.
Greneberg, Н. Heimchen, 1969 и
др.).
Многие
авторы по проявлениям подразделяют
сумеречные состояния на четыре группы:
снохождения,
сновидные
состояния,
делириозная
спутанность,
трансы,
фуги.
О
снохождениях, сновидных состояниях,
делириозной спутанности, трансах и
фугах будет рассказано ниже.
Г.М.
Харчевников и А.И. Болдырев (1980) предлагают
все сумеречные состояния разделить на
быстротекущие и затяжные.
А.
И. Болдырев (1971, 1984) выделяет пароксизмальные
расстройства
сна в
самостоятельную группу (форму) среди
других начальных бессудорожных
проявлений эпилепсии. Результаты
электроэнцефалографических исследований
свидетельствовали о
диффузных
изменениях и давали основания думать
о преимущественной заинтересованности
глубоких образований головного мозга,
славным образам переднего отдела
мозгового ствола. Среди нарушений сна
первое место, по А И Болдыреву, занимают
сновидения для которых характерны:
необычная яркость, наличие в их структуре
выраженного афф
О
психомоторных
пароксизмах,
которые В И Морозов и Ю.П. Полянский
также относят к сложным парциальным
припадкам бессудорожной эгмлепсии
было сказано выше
Возможно
сочетание различных форм бессуждорожной
эпилепсии. В таких случаях говорят о
смешанных бессудорожных пароксизмах.
При смешанных формах часто клинические
симптомы одного пароксизма притормаживаются,
ослабляются наличием другого пароксизма
и лишь иногда могут усиливать клинические
проявления друг друга.
Диагностика
эпилепсии
Основывается
на совокупности следующих основных
клинических признаков:
повторяющиеся
пароксизмальные расстройства (большие
и малые судорожные приладки, психические
эквиваленты, психомоторные и висцеральные
пароксизмы и т.д.);
характерные
изменения личности;
«
признаки эпилептической активности
на ЭЭГ;
свойственная
эпилепсии динамика пароксизмальных
расстройств и психических изменений;
данные
генетического исследования.екта
страха, вегетативных проявлений,
сенестопатий и парестезий, явлений
дереализации, иногда делерсонализация
слуховых галлюцинаций; нарушение
непрерывности сна (пробуждение): затяжной
характер сновидений; иногда переход в
просоночное или сумеречное состояние;
отчетливое сохранение в памяти содержания
сновидений, нередко с явлениями
гипермнеэии или, наоборот, амнезии в
случае перехода сновидения в просоночное
или сумеречное стоятме; многократная
повторяемость сновидения одного и того
же содержания.
Для
диагностики очень важна электроэнцефалограмма
(ЭЭГ), позволяющая
выявить патологическую электрическую
активность мозга, а также определить
локализацию очага этой активности
(эпилептического очага) и степень ее
распространения. Для проведения ЭЭГ к
голове прикладываются и закрепляются
на ней при помощи резинового шлема
маленькие
электроды. Электроды с помощью проводов
подключаются к элекгроэнцефалографу,
который усиливает в 100 тысяч раз
полученные с них электрические сигналы
клеток головного мозга, записывает их
на бумагу или вводит показания в
компьютер. Обычно при снятии ЭЭГ
проводятся так называемые функциональные
пробы (фотостимуляция и гипервентиляция),
представляющие собой провокационные
нагрузки на мозг посредством яркого
светового мелькания и усиленной
дыхательной активности. Если во время
ЭЭГ начался приступ (это бывает очень
редко), то качество обследования намного
возрастает, так как в этом случае удается
более точно установить область нарушенной
электрической активности мозга Для
провоцирования припадков иногда
проводят депривацию сна. Депривация
(лишение) сна в течение 24-48 часов перед
ЭЭГ проводится для выявления скрытой
эпилептической активности в сложных
для распознавания случаях эпилепсии.
Лишение сна является довольно сильным
провоцирующим приступы фактором. Так
же используют метод записи ЭЭГ во сне.
Однако
не у всех больных ЭЭГ бывает изменена,
так что нормальная ее картина не
исключает эпилепсию. Многие изменения
на ЭЭГ являются неспецифическими и
представляют лишь вспомогательную
информацию для эпилептолога. Только
на основании выявленных изменений
электрической активности клеток мозга
нельзя говорить об эпилепсии, и, наоборот,
нельзя исключить этот диагноз при
нормальной ЭЭГ, если имеют место
эпилептические приступы. Эпилептическая
активность на ЭЭГ регулярно выявляется
только у 20- 30% людей больных эпилепсией.
Необходимо постоянно иметь ввиду, что
интерпретация изменений биоэлектрической
активности мозга - это, в какой-то мере,
искусство. Изменения, похожие на
эпилептическую активность, могут быть
вызваны следующими артефактами:
движением глаз, глотанием, пульсацией
сосудов, дыханием, движением электрода,
электростатическим разрядом и другими
внемозговыми причинами. Кроме того,
электроэнцефалографист должен учитывать
возраст