ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Кафедра терапевтической стоматологии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА
(VI СЕМЕСТР)
КАЗАНЬ 2009
ББК 56.6я73
УДК 371.388:616.314(075.8)
Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета
СОСТАВИТЕЛЬ
А.М. Сафиуллина
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
декан стоматологического факультета, к.м.н., доцент И.М. Андреев,
зав. кафедрой ортопедической стоматологии, д.м.н., доцент Г.Т. Салеева
Методические рекомендации для производственной практики студентов 3 курса (VI семестр)/ А.М. Сафиуллина. – Казань: КГМУ, 2009. – 26 с.
В настоящих методических рекомендациях определены цель и программа производственной практики по всем разделам терапевтической стоматологии. Важное место отведено правильному оформлению документации. Методические рекомендации предназначены для студентов стоматологического факультета КГМУ.
©Казанский государственный медицинский университет, 2009
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Производственная практика (ПП) студентов составляет неразрывную часть учебного процесса, является важнейшим звеном в подготовке высококвалифицированных врачей.
Основной задачей производственной практики является закрепление знаний, полученных в процессе обучения, усвоение студентами глубоких практических знаний и навыков по специальности в условиях будущей работы. В процессе ПП студенты приобретают опыт организаторской и воспитательной работы.
Содержание практики определяется программой, которая разрабатывается кафедрами с учетом профиля специальности, квалификационных характеристик, объёма ПП и утверждается ректором медицинского университета.
ПП проводится в республиканских, городских и районных больницах,
поликлиниках для взрослых.
Производственная практика по терапевтической стоматологии проводится на III курсе и преследует цель: закрепить знания и приобрести практические навыки, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой кариеса зубов и его осложнений, ознакомление со структурой стоматологической поликлиники и организации её работы, наконец, профильному (стоматологическому гигиеническому) воспитанию населения.
Практика проводится в терапевтических отделениях стоматологических учреждений. Студент работает в качестве помощника врача-стоматолога- терапевта.
Студент-практикант ежедневно занят на приеме больных в течение 6-ти часов.
Наряду с приёмом больных студент знакомится с оснащением отделения, осваивает навыки эксплуатации стоматологического оборудования, правилами техники безопасности, хранения медикаментов, оформляет медицинскую документацию, изучает порядок обеспечения отделения медикаментами, инструментами, овладевает правилами стерилизации стоматологических инструментов.
Студент изучает организацию приёма больных в поликлинике. Студенты-практиканты принимают участие в клинических конференциях, проводимых в поликлинике.
При этом должно быть обращено внимание студента на деликатное отно-
шение к больным, важность коллегиальных отношений с врачами поликли-
ники, вежливость по отношению к среднему и младшему персоналу полик-
линики, заостряется внимание на гуманном отношении к больному, преду-
сматривает безболезненность вмешательств, выбор щадящих и рациональных методов лечения и обезболивания и, разумеется, безоговорочное исключение ятрогении.
Внимание студента должно быть сосредоточено на строгом соблюдении принципов и правил деонтологии. Серьезное внимание должно уделяться внешнему облику практиканта (форма его одежды, её чистота, гигиена рук). Непременным компонентом прохождения производственной практики является анализ проведённой работы с использованием принятых количественных и качественных показателей деятельности врача-стоматолога.
Прохождение производственной практики сочетается с участием студента в общественной жизни коллектива стоматологического учреждения.
В период прохождения производственной практики основное внимание студент уделяет диагностике, лечению и профилактике кариеса зубов и его осложнений, некариозным заболеваниям зубов.
Студент в период практики обязан:
- полностью выполнять задания, предусмотренные программой практики;
- подчиняться действующим в базовом учреждении правилам внутреннего трудового распорядка;
- нести ответственность за выполняемую работу и её результаты наравне со штатными работниками указанного учреждения;
- вести дневник учёта работы, в котором записывает всю свою работу и наблюдение;
- участвовать в научно-исследовательской работе по заданию кафедры;
- представить руководителю письменный отчёт о выполнении всех заданий с отзывом непосредственного руководителя практики и сдать дифференцированный зачёт по практике.
Кариес зубов
В соответствии с установками кафедры предлагаются рекомендации по диагностике, лечению и профилактике кариеса зубов и его осложнений.
При диагностике кариеса зубов следует дать его пятимерную характеристику, отражающую:
- топографию (по глубине поражения): начальный кариес (стадия пятна), поверхностный кариес, средний кариес, глубокий кариес;
- клинику: быстротекущий (острый, множественный), цветущий (острейший), хронический (типичный), приостановившийся;
- локализацию: пять классов по Блэку (фиссурный, апроксимальный, пришеечный, циркулярный);
- анатомию: кариес эмали, кариес дентина, кариес цемента;
Интенсивность поражения: компенсированная форма, субкомпенсированная форма, декомпенсированная.
Выбор метода лечения кариеса зубов зависит от глубины поражения и от характера течения процесса.
Лечение подразделяют на этиотропное и патогенетическое, включающее лечение начального кариеса, поверхностного кариеса в стадии дефекта. При хроническом течении кариеса достаточно оперативно-восстановительного вмешательства, при острых формах требуется и патогенетическое воздействие. При этиотропной терапии удаляют мягкий зубной налет с поражённой поверхности зуба, устраняют нежизнеспособные эмаль и дентин, обеспечивают изоляцию дна и стенок кариозной полости.
Патогенетическую терапию назначают при остром и острейшем течении кариеса, когда традиционное лечение, основанное на пломбировании кариозных полостей, оказывается недостаточно эффективным.
В работе применяют общую и местную патогенетическую терапию. Местная терапия способствует реминерализации эмали зуба, нормализации её состава, структуры и свойств, т.е. её восстановлению. Эта терапия является основным компонентом неоперативного лечения начального кариеса зубов. Для чего применяют реминерализующую терапию:10% р-р глюконата кальция, 2% р-р фтористого натрия, 3% ремодент, фторсодержащие лаки (Bifluorid 12, FluorProtector, Fluocal solute, Циакрин ) и гели.
Общую патогенетическую терапию проводят с целью:
- повышения неспецифической резистентности организма, повышение естественной сопротивляемости;
- нормализации фосфорно-кальциевого обмена.
Общую патогенетическую терапию назначают пациентам с острым и острейшим течением кариозного процесса, больным с ослабленной иммунной системой с часто рецидивирующими заболеваниями внутренних органов.
- Оротат калия – применяют при нарушении белкового обмена
как общий стимулятор обменных процессов. Улучшает трофику тканей. Суточная доза 0,5 – 1,5 г. Курс лечения 20-40 дней;
- нуклеинат натрия – для стимуляции естественных факторов иммунитета. Суточная доза 0,2 г. Курс лечения от 2-х недель до 3-х месяцев;
- метилурацил – для стимуляции клеточного и гуморального факторов защиты. Суточная доза по 0,5 г х 4 раза в день в течение месяца;
- пентаксил – для улучшения усвоения белка и регуляции функции РЭС. Суточная доза по 0,1 г х 3 раза в день в течение 2-3 недель;
- фтор таблетки (принимать по схеме в зависимости от возраста);
- витафтор – для оказания синергического действия. В состав входят витамины А, Д2, С;
- витамины С в чистом виде по возрастающей схеме;
- витамин А – для улучшения функции одонтобластов.
При лечении острого и острейшего кариеса назначают общее ультрафиолетовое облучение для нормализации фосфорно-кальциевого обмена. В результате облучения образуется провитамин Д. Не менее важную роль в этиопатогенетическом лечении играет диета и полноценное питание.
Остро протекающий поверхностный кариес лечат оперативным методом.
Проводят обезболивание. Именно благодаря хорошему обезболиванию врач выполнят свою работу не торопясь, зная, что он не причиняет страданий своему пациенту.
Изоляция операционного поля
Удаление налета
Препарирование. Для реставрации зубов применяют принцип щадящего препарирования.
При препарировании эмали удаляют декальцинированную и изменённую в цвете эмаль. На эмали выполняют фальц-скос края под углом 45°. Фальц создается по всему краю полости.
Кислотное протравливание. Продолжительность от 15 секунд и более.
Лечебные и изолирующие прокладки. В целом при работе с композитными материалами класса гибридов наложения изолирующих прокладок не требуется, так как они не оказывают токсического воздействия на ткани зуба и в их состав входит дентинный адгезив – праймер.
Адгезивная система. Композитный материал в силу своих гидрофобных свойств не способен образовывать соединение с влажным дентином. Обеспечить их соединение можно через прокладку из стеклоиономера или компомера, или с помощью дентинного адгезива – ПРАЙМЕРА. Праймер способствует образованию в дентине гибридной зоны и герметизирует дентин, т.е. защищает его от температурных и других воздействий.
После нанесения праймера в полость вносят второй компонент адгезивной системы – АДГЕЗИВ. Адгезив обеспечивает соединение обработанного праймером дентина и протравленной эмали с композитом. Адгезивом необходимо покрыть как дентин, так и всю поверхность протравленной эмали.
При среднем и глубоком хроническом кариесе осуществляют препаровку кариозной полости. Препарирование проводится до здоровых тканей, затем после очистки, промывания, высушивания тёплым воздухом или Hidrol (обезвоживающее, обезжиривающее средство), ставят пломбу. При остром глубоком кариесе проводят полное удаление размягчённого дентина со стенок кариозной полости. На дне же полости во избежание вскрытия полости зуба, прилегающую к пульпе часть размягчённого дентина можно оставить. Для перевода остро текущего процесса в приостановившейся, а затем хронический после обработки тёплым раствором фурациллина на дно кариозной полости накладывают лечебную прокладку. С целью оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции функции одонтобластов по усилению минерализации и отложения заместительного дентина применяют препараты, содержащие гидроокись кальция Са(ОН)2.
До протравливания тканей зуба кислотой накладывают лечебные прокладки типа: «Life» фирма «Kerr», «Calcimol» фирма «VOCO», «Calcipulp» фирмы «Septodont», предназначенные для прямого и непрямого наложения на пульпу зуба. Прокладку применяют для стимуляции образования вторичного дентина.
Иногда при работе используют изолирующую или маскирующую прокладку. Особенно часто это бывает необходимо при работе с композитами, не содержащими дентинный адгезив – праймер. В этом случае до проведения протравливания следует наложить прокладку из стеклоиономера. Лечебная прокладка в данном случае не заменяет изолирующую.
Применяют следующие иономерные цементы: «Fuji II LC» («GC»), «Iono Gem», «Aqua Ionobond» фирмы «Voco».
В качестве изолирующей прокладки можно использовать компомерную систему 3M Sustel Dental System и Compomer F 2000 (3M). Они сочетают в себе свойства гибрида и стеклоиномерного цемента: удобство в применении и хорошие эстетические качества с химической адгезией к тканям зуба. Заслуживает внимания стеклоиономерная система 3M Vitremer. Это гибридная стеклоиномерная система, позволяющая вмещать 3 этапа лечения, что является значительным преимуществом в сравнении с другими современными стеклоиономерными материалами: иономерная реакция - пролонгированное выделения фтора, химическая адгезия, биосовместимость. При световой полимеризации – улучшенные физические качества, немедленное отвердевание при светооблучении. При химической полимеризации – одномоментное наложение, гарантированное отвердевание без светооблучения даже тех участков, куда не попадает свет. Таким образом, всё это значительно экономит время врача-стоматолога.
3M Vitremer обладает следующими чертами: кислотно-основная реакция обеспечивает пролонгированное выделение фтора, приводящее к уменьшению вероятности возникновения вторичного кариеса; сильная связь со структурой зуба, обеспечивающая улучшенное краевое прилегание пломбы; химическая адгезия, способствующая наложению пломбы без помощи техники кислотного протравливания, что делает его идеальным для прокладок в полостях, где протравливание дентина кажется рискованным. Наложив прокладку из компомера, врач может не протравливать дентин, а провести протравливание эмали и компомера одновременно. Прокладка из компомера будет выделять фтор в ткани зуба, оказывая профилактическое действие.
Оперативно восстановительное вмешательство, как известно, складывается из оперативной обработки кариозной полости, которая завершается её формированием и восстановлением анатомической формы зуба путём заполнения дефекта пломбой или вкладкой.
Для реставрации применяеют пломбировочные материалы класса гибридов. В состав гибридов входят частицы наполнителя различных размеров и качества. Размеры частиц наполнителя колеблются в диапазоне 0,004-50 мкм.
Материалы этого класса обладают универсальными показаниями к применению и могут быть с успехом использованы для проведения всех видов реставрационных работ. Из этой группы в своей работе используют: «Charisma» фирмы Heraeus Kulzer, «Herculite XRV» фирмы Kerr, «Arabesk» фирмы VOCO, «Valux Plus» фирмы 3M.
«Charisma F» – это универсальный гибридный композит с частицами мельчайшего размера, со фторсодержащим наполнителем «микростекло» применяется для пломбирования фронтальных и жевательных зубов, т.е. в полостях I-V классов.
Главным требованием при восстановлении зубов светоотверждаемыми композитными материалами является точное соблюдение инструкции. Только при выполнении всех технологических этапов будет достигнута необходимая адгезия композита к тканям зуба и получен хороший косметический результат. Несмотря на некоторые различия в использовании композитов разных фирм, существуют общие принципы в работе.
Наложение композита осуществляется тонкими слоями, не превышающими 2 мм. Послойная полимеризация позволяет:
1. Купировать усадку, так как микрослои дают значительно меньшую суммарную усадку, чем один более толстый слой композита.
2. Получать более полную полимеризацию. Чем больше процент полимеризации, тем меньше «не зашитых» в цепь молекул мономера, способных оказать токсическое воздействие на пульпу зуба.
3. Оценить правильность выбора цветовой гаммы и своевременно скорректировать её при необходимости.
Полимеризация. При отверждении композита фотополимеризатором следует по возможности отверждать его через эмаль или через ранее наложенные отверждённые слои композита. Благодаря этому слои композита «привариваются» друг к другу и к тканям зуба. При пломбировании полостей I класса отсвечивание проводится косыми слоями (метод треугольников).
Шлифовка и полировка. Для всех композитных светоотверждаемых материалов существует один принцип: борами удаляют излишки материала и создают нужную форму поверхности, затем поверхность шлифуют и полируют пластиковыми или резиновыми головами и полировочными пастами для создания так называемого «сухого блеска», сравнимо с блеском эмали зуба.