Избранные вопросы наркологии

Тяжесть поражения определяется глубиной комы и сопутствующими осложнениями. Выделяют две стадии комы - поверхностную и глубокую, в каждой стадии рассматривается неосложнѐнный и осложнѐнный варианты.

Поверхностная кома проявляется потерей сознания, отсутствием речевого контакта, снижением корнеальных и зрачковых рефлексов, угнетением болевой чувствительности, снижением или повышением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса. При повышении мышечного тонуса отмечается тризм жевательной мускулатуры, миофибрилляция, появление менингеальных симптомов, величина зрачка может быть различной, но чаще наблюдается миоз, патологические глазные симптомы непостоянны (плавающие глазные яблоки, анизокория, «игра зрачков»), патологические рефлексы чаще отсутствуют. В клиническом течении поверхностной комы выделяют два периода. В первом периоде больной активно реагирует на болевые раздражители (надавливание на точки тройничного нерва, укол, промывание желудка) расширением зрачка, мимической реакцией, защитными движениями рук. Во втором периоде сохраняется лишь слабый гипертонус рук и ног, зрачковая реакция непостоянна.

Глубокая кома характеризуется полной утратой болевой чувствительности, отсутствием или резким снижением сухожильных, корнеальных и зрачковых рефлексов, появлением патологических рефлексов, мышечной атонией, снижением температуры тела. Нарушение дыхания развивается в результате об- турационно-аспирационных осложнений или по центральному типу. Нарушения сердечно-сосудистой системы неспецифичны, наиболее постоянными являются тахикардия и снижение артериального давления вплоть до коллапса в глубокой коме, обусловленное угнетением стволовых центров сосудистой системы. Изменения на электрокардиограмме (снижение сегмента S-T, отрицательный зубец Т, нарушение ритма) непостоянны и обратимы. При заболеваниях сердца возможно развитие стойких нарушений ритма и проводимости.

83

Выход из алкогольной комы может сопровождаться психомоторным возбуждением; возможно развитие судорожного синдрома. В первые часы выхода из коматозного состояния могут наблюдаться кратковременные эпизоды слуховых и зрительных галлюцинаций, сопровождающихся чувством тревоги и страха. Критика к таким расстройствам сохраняется - «словно спишь наяву». Двигательная активность сменяется заторможенностью и сном. У лиц без длительного алкогольного анамнеза возможно развитие астенизации, адинамии и сонливости без предшествующего возбуждения.

У больных с зависимостью от алкоголя выход из комы сопровождается абстинентным синдромом, который с большой вероятностью может переходить в алкогольный делирий. Посткоматозный алкогольный делирий имеет ряд особенностей. В отличие от классического он развивается без периода воздержания, то есть сразу же после выхода из комы или через несколько часов, протекает обычно в абортивной форме.

По выходе из комы возможны следующие осложнения: воспалительные поражения органов дыхания, токсическая нефропатия и острая почечная недостаточность.

Диагностика алкогольной комы основывается на клинических симптомах, лабораторных данных (наличие соответствующей концентрации алкоголя в биологических жидкостях) и данных эхоэнцефалографии.

Лечение острого алкогольного отравления необходимо проводить в специализированном наркологическом отделении или стационаре. Можно выделить несколько этапов терапии, которые представляют один единый процесс:

- Восстановление адекватной лѐгочной вентиляции – туалет дыхательных путей, интубация трахеи с последующей аспирацией содержимого бронхов. Для снижения гиперсаливации и бронхореи рекомендовано подкожное введение атропина. При нарушении дыхания по центральному типу показана искусственная вентиляция лѐгких, показана ингаляция увлажнѐнным кислородом. Для разрешения ателектазов проводят постуральный дренаж и тяжѐлую перкуссию грудной клетки.

84

-Промывание желудка через зонд, некоторые старые авторы рекомендуют проводить кишечный диализ (клизма).

При невозможности интубации трахеи больным в глубокой коме желудок промывать нельзя.

-Коррекция гемодинамических расстройств проводится в соответствии с показаниями, обычно применяются плазмозамещающие растворы. Для коррекции ацидоза - 4% раствор гидрокарбоната натрия, солевые растворы, 5% и 10% растворы глюкозы. Симптоматически показано проведение противошоковой, антидотной терапии. Для предупреждения развития энцефалопатии и других осложнений рекомендовано проведение витаминотерапии и ранней антибиотикотерапии. Применение экстракорпоральных методик дезинтоксикации (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция) даѐт хороший и быстрый эффект. Применение бемегрида и больших доз аналептиков является спорным, так как возможно развитие эпилептиформных припадков.

Острая интоксикация и отравление суррогатами алкоголя

Суррогаты алкоголя - вещества, содержащие этанол или другие спирты, произведѐнные не с пищевой целью. Они подразделяются на этанолсодержащие вещества и вещества, не содержащие этилового спирта, представляющие собой другие одноатомные спирты.

К первой группе относятся: спирт, приготовленный в домашних условиях и не прошедший технологической очистки – «самогон»; выпускаемые промышленностью гидролизный и сульфитный спирты (этанол, получаемый из древесины путѐм гидролиза); денатурат (технический спирт с незначительными примесями метилового спирта и альдегидов); этилсодержащие средства парфюмерии (клей БФ, политура, «морилка») и другие вещества, в которых этиловый спирт используется как растворитель.

Во вторую группу входят метиловый спирт, этиленгликоль, пропиловые, бутиловые и амиловые спирты.

85

Все перечисленные средства вызывают при принятии внутрь картину острого алкогольного отравления, со свойственными для примесей особенностями.

Метиловый спирт (метанол, древесный спирт) оказывает угнетающее действие на ЦНС, вызывает развитие тяжѐлого метаболического ацидоза. Непосредственно токсическое действие обнаруживается в отношении зрительного нерва и сетчатки глаза. Летальная доза при применении внутрь - 100 мл; токсическая концентрация в крови 300 мг/л, летальная - 800 мг/л. Метанол быстро всасывается в желудке и тонком кишечнике, метаболизируется в печени с участием фермента АДГ с образованием формальдегида и муравьиной кислоты. Выводится метанол и его метаболиты почками, до 15% в неизменѐнном виде легкими.

Клиника отравления. Опьянение не выражено, проявляется подташниванием, через 1-2 суток нарастают симптомы интоксикации: боли в животе, рвота, головная боль, головокружение, боль в икроножных мышцах, мелькание «мушек» перед глазами, слепота, мидриаз, зрачковая реакция на свет ослаблена. Сознание спутано, может отмечаться как резкое психомоторное возбуждение, так и заторможенность. Возможно развитие судорог, гипертонуса мышц конечностей, отмечается тахикардия и повышение артериального давления с последующей депрессией сердечно-сосудистой деятельности, угнетением центрального дыхания и развитием коматозного состояния.

Терапия включает общую детоксикацию (промывание желудка, форсированный диурез, борьба с ацидозом, экстракорпоральные методы) и специфическую терапию - применение этанола 30% внутрь по 50 мг через 3 часа или 5% раствора внутривенно (суточная доза чистого алкоголя 1-2 г/кг массы). При нарушении зрения рекомендовано супраорбитальное введение атропина, гидрокортизона, повторная коррекция ацидоза.

Этиленгликоль относится к дегидроксиновым высшим спиртам. Он быстро всасывается в желудке и кишечнике. Около 20-30% выводится почками в неизменѐнном виде, около 60% окисляется в печени ферментом АДГ до гликолевого альдегида, глиоксаля, щавелеуксусной кислоты и далее. Токсическое дей-

86

ствие связано с проникновение метаболитов в паренхиму печени и почек. Клинически это проявляется нарастанием печѐноч- но-почечной недостаточности. В тяжѐлых случаях отравления возможно подобное поражение клеток центральной нервной системы с отѐком мозга.

Выделяют три периода интоксикации: начальный, продолжительностью до 12 часов, в котором преобладают симптомы опьянения по алкогольному типу; нейротоксический - прогрессирование поражения ЦНС сочетается с нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; нефротоксический, развивающийся на вторые-пятые сутки, проявляющийся преобладанием симптомов поражения почек. Развивается картина токсической гепатопатии и нефропатии вплоть до острой печѐ- ночно-почечной недостаточности.

Лечение. В первые и вторые сутки показана детоксикационная терапия с использованием экстракорпоральных методов. Специфическая терапия проводится, как и при отравлении метанолом, с добавлением 10% раствора хлористого кальция или глюканата кальция по 10-20 мл внутривенно для нейтрализации щавелевой кислоты. Важными моментами терапии являются коррекция ацидоза и симптоматическая терапия.

Пропиловые спирты по общему характеру действия на организм человека напоминают этиловый спирт. Известны случаи смертельных отравлений после приѐма 300 мл и более. Пропиловые спирты быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта и уже через несколько минут после приѐма появляются в крови, быстро накапливаются в организме, в частности в головном мозге. Из организма пропиловые спирты и их метаболиты (пропиловая и молочная кислоты, ацетон) выделяются с выдыхаемым воздухом, мочой, калом.

Бутиловые спирты - бесцветные жидкости с характерным спиртовым запахом. Смертельная доза при приѐме в внутрь - 200-500 мл, хотя довольно значительны индивидуальные колебания чувствительности. Бутиловый спирт даѐт наркотический эффект, при этом поражается ЦНС. При приѐме внутрь развивается кратковременное состояние опьянения, которое через три-

87

четыре часа переходит в сонливость, апатию, позднее отмечается снижение зрения, мелькание «мушек» перед глазами, нарушение функции почек. В течение двух суток развивается коматозное состояние со смертельным исходом.

Амиловые спирты - жидкости желтоватого цвета с характерным сивушным запахом. При приѐме внутрь смертельная доза составляет около 20-30 мл чистого амилового спирта. По характеру воздействия на организм амиловые спирты обладают наркотическим действием. Прежде всего, поражается ЦНС и наступает паралич жизненно важных центров стволовой части мозга. После приѐма внутрь амиловый спирт несколько часов циркулирует в крови, выделяется через лѐгкие, почки. Отравление характеризуется общей слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, чувством жжения по ходу пищевода и болью в животе, цианозом. Уже через несколько минут после приѐма отмечается спутанность сознания, оглушѐнность. Смерть наступает в состоянии тяжѐлой комы. Картина отравления зависит от концентрации амилового спирта и количества выпитой жидкости.

Экспертиза алкогольного опьянения и факта употребления алкоголя

В Российском законодательстве отношение к противоправным деяниям, совершѐнным в состоянии алкогольного простого и патологического опьянения различны. В связи с необходимостью разрешения правовых вопросов становится актуальной проведение экспертизы алкогольного опьянения и факта употребления алкоголя. Проведение экспертизы опьянения определяется Приказом № 694 МЗ РФ от 08.09.88. «О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения», Приказом 289 МЗ РФ от 05.10.98 и Приказом № 308 МЗ РФ от 14.07.2003 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения». Медицинское освидетельствование назначается в ситуациях, когда закон предусматривает административную или уголовную ответственность за употребление алкоголя, либо за пребывание в состоянии алкогольного

88

опьянения. Производится по направлению органов дознания, судов, административными органами, в частном порядке. При обращении в частном порядке свидетельствуемое лицо должно иметь при себе документы, удостоверяющие его личность. При проведении экспертизы по требованию организаций необходимо наличие сопроводительного направления на экспертизу. В случае сопровождения свидетельствуемого лица сотрудниками вышеперечисленных учреждений направление не требуется. Лицо, подвергающееся экспертизе, вправе отказаться от неѐ или от определѐнных обследований с обязательным письменным подтверждением.

Медицинское освидетельствование состояния опьянения проводится учреждениями, имеющими разрешение на этот вид деятельности (лицензию и свой регистрационный номер). Обычно проведение экспертизы опьянения осуществляют специализированные кабинеты или приѐмные отделения центральной районной больницы. Лицо, проводящее экспертизу опьянения, назначается приказом главного врача после прохождения обучения по утвержденной Приказом № 694 МЗ РФ от 08.09.88 программе и получении соответствующего документа, подтверждающего право проведения экспертизы опьянения.

Медицинское освидетельствование проводится бригадой кабинета экспертизы опьянения без вмешательства «третьих лиц». Представляет собой ряд клинико-токсикологических исследований, направленных на выявление наличия алкоголя в организме в определѐнных пределах и психофизиологических нарушений, вызванных токсическим действием алкоголя.

Характер и последовательность проведения экспертизы определяет врач в зависимости от особенностей клинического состояния обследуемого, но с обязательным проведением двух предварительных качественных проб и взятием биологических сред на наличие в них алкоголя. При невозможности проведения полного обследования (коматозное состояние, тяжѐлая травма) необходимо провести двукратное с интервалом 20-30 минут качественное исследование на алкоголь не менее двух биологических сред.

89

Результаты медицинского освидетельствования могут считаться действительными при условии, что они получены в ходе всестороннего клинического и лабораторного обследования с применением методик и устройств, разрешѐнных МЗ РФ для применения в целях освидетельствования. При обследовании врач должен установить одно из следующих состояний: 1)

трезв, признаков алкоголизации нет; 2) имеется факт употребления алкоголя; 3) алкогольное опьянение; 4) алкогольная кома; 5) состояние одурманивания (необходимо указать установленное вещество); 6) трезв, имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источниками повышенной опасности по состоянию здоровья. По оконча-

нии экспертизы результаты освидетельствования сообщаются обследуемому.

При обследовании больных, поступивших в учреждения здравоохранения по неотложным показаниям в случае выявления опьянения, составляется протокол медицинского освидетельствования или в истории болезни (амбулаторной карте) описывается симптоматика и даѐтся заключение о факте употребления алкоголя с обязательным указанием исследованных биологических жидкостей на наличие алкоголя. При невозможности провести клиническое обследование, проводится химикотоксикологическое исследование не менее двух биологических сред с интервалом 30-60 минут. Наиболее часто используется определение концентрации алкоголя в крови и моче. Из предварительных качественных исследований наиболее распространены реакция Рапопорта, реакция Рапопорта-Архангеловой, проба на содержание алкоголя в крови и моче по Попову. Экспертное заключение о наличии и степени алкогольного опьянения даѐтся на основании клинических обследований, предварительных качественных проб и химического исследования биологических материалов на количественное содержание алкоголя.

Рекомендованы следующие ориентировочные данные концентрации алкоголя в крови, соответствующие различной степени опьянения (таблица 1). Следует учитывать что, при одновременном определении концентрации алкоголя в различных

90

Таблица 1

Лабораторная диагностика алкогольного опьянения

биологических жидкостях: нарастание, пик и снижение концентрации алкоголя в крови, моче, ликворе, слюне и т.д. не совпадает по времени. Так пик концентрации алкоголя в крови - на 11 минуте после приѐма алкоголя. Пик концентрации в ликворе колеблется в пределах от 15 - 40 до 90-120 минут.

При определении алкоголя в выдыхаемом воздухе необходимо знать соответствие принятой дозы и время еѐ выведения (таблица 2).

Таблица 2

Определение алкоголя в выдыхаемом воздухе в зависимости от дозы и временного интервала

91

Контрольные вопросы:

1.Метаболизм экзогенного алкоголя в организме.

2.Степени простого алкогольного опьянения.

3.Клиническая картина изменѐнных форм алкогольного опьянения.

4.Патологическое опьянение.

5.Острое отравление алкоголем.

6.Острая интоксикация суррогатами алкоголя.

7.Экспертиза алкогольного опьянения.

92