Избранные вопросы наркологии

сивны. Продолжительность синдрома отмены до 15 дней, неустойчивого равновесия – до двух месяцев. При длительном злоупотреблении формируется ритм наркотизации. Больной регулярно вдыхает летучие растворители, поддерживая желаемую глубину опьянения. Само опьянение и выход из него лучше контролируются. Уменьшаются расстройства психосенсорного восприятия, атаксия. Больные достаточно координированы, ходят на дискотеки, на прогулки, в компании.

Конечная (третья) стадия зависимости (F18.2х3х) раз-

виваются через 6-12 месяцев употребления летучих растворителей. Галлюцинации управляемы в большей степени, пациент «смотрит» привычный галлюцинаторный сюжет. Сохраняется отстранѐнность, но нет чувства насильственности, автоматизма. Опьянение укорачивается до 20 - 30 минут, после чего требуется повторение вдыхания. Выход из интоксикации не сопровождается токсическими признаками (тошнота, рвота, головная боль), астенией. Больной употребляет летучие растворители, чтобы успокоиться, вывести себя из состояния апатии. Обычно токсикоманы привыкают к какому-то одному средству и неохотно их меняют, из-за нарушения стереотипа опьянения. Отсутствие ЛОС выбивает пациента из обычной колеи, он становится агрессивным, совершает преступления, в том числе и сексуальные. Выявляются признаки очагового поражения центральной нервной системы, диэнцефальная и пирамидная симптоматика. Наиболее злокачественно протекают токсикомании, вызванные толуолом и этилированным бензином для зажигалок. В этом случае картина соответствует клинике отравлений тетраэтилсвинцом. Внешний облик больных характеризуется истощением, бледностью, санитарной запущенностью. Вне абстиненции выражена вегетативная дистония, гипотензия, брадикардия, потливость, акроцианоз, разлитой красный дермографизм. Иммунитет резко снижен.

Заболевание высокопрогредиентное. Злокачественные формы токсикомании характеризуются развитием выраженного психоорганического синдрома за 1,5–2 года, основу которого составляет токсическая энцефалопатия, а также снижения уров-

243

ня личности. В подавляющем числе случаев течение токсикомании безремиссионное и приводит к инвалидизации. В случае воздержания от ЛОС в течение 2–3 лет проявления токсической энцефалопатии слабеют, хотя полностью не компенсируются. Из соматоневрологических изменений встречаются воспаление слизистой носоглотки, дыхательных путей, верхних отделов пищевода, мышечная слабость, миокардиодистрофия, гепатит, нефрит.

Эффективное лечение сформировавшейся токсикомании ЛОС крайне сложно (см. Приказ № 140). Этап поискового наркотизма ЛОС у подростков завершается или трезвостью или переходом к наркотикам, но в большинстве случаев наблюдается эволюция зависимости в алкоголизм.

Эфиромания – редкое заболевание, встречающееся главным образом у лиц, близко соприкасающихся с эфиром, применяемым внутрь или в виде ингаляций, чаще – больными алкоголизмом. Алкоголизм может как чередоваться с эфироманией, так и сочетаться с ней. Эфироманы вдыхают от 30 до 500 см3 чистого эфира в сутки; за один приѐм – 3-5 см3, после чего наступает состояние эйфории (быстрая смена радужных картин). После 5-8 ингаляций наступает состояние опьянения, похожее на алкогольное, но отличающееся от него тем, что больные не испытывают желания двигаться, петь, веселиться, а, наоборот, стремятся к полному покою и одиночеству. При вдыхании 15-20 см3 наступает усталость, сонливость, поверхностный сон. Через 3-4 часа эфирное опьянение проходит. В течение 1-2 суток после прекращения ингаляций от эфироманов ощущается запах эфира. При его применении эфира внутрь опьянение развивается постепенно, но может быть прервано с такой же быстротой, как и при ингаляции. Одним из характерных симптомов эфирного опьянения является грѐзоподобное состояние. Реальный мир исчезает, больные погружаются в мир грѐз и видений. С течением времени эфироманы теряют трудоспособность, исчезает аппетит, снижается масса тела, половое влечение пропадает. Отмечается эмоциональная лабильность, повышенная раздражи-

244

тельность, снижение памяти, появляется страх, подозрительность, расстройство сна. Иногда возникают бред, напоминающий таковой у алкоголиков, возможны бредовые идеи ревности. При прекращении приѐма эфира появляется лѐгкая абстиненция, выражающаяся в угнетѐнном состоянии, болезненном влечении к эфиру, расстройстве сна, чрезмерной усталости. Эти симптомы кратковременны и проходят через 5-6 дней. Деградация эфироманов происходит по типу алкогольной, но выражена значительно слабее. Для диагностики имеет значение – запах эфира в выдыхаемом воздухе, воспалѐнные красные глаза, постоянный насморк, бронхит, апатия.

Контрольные вопросы:

1.Какова классификация летучих растворителей? Перечислите формы ЛОС и способы вдыхания данных веществ.

2.Назовите основные симптомы, встречающие при опьянении летучими органическими растворителями.

3.Расскажите об основных условиях последовательного развития различных фаз интоксикации ЛОС.

4.Опишите основные клинические проявления различных фаз интоксикации летучими органическими соединениями.

5.Перечислите основные клинические проявления и этапы формирования зависимости, вызванные употреблением летучих растворителей.

6.Каковы медицинские и социальные последствия и осложнения зависимости от приѐма летучих органических растворителей?

245

ТЕМА 16: ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ОДНОВРЕМЕННЫМ УПОТРЕБЛЕНИЕМ НЕСКОЛЬКИХ ПАВ (F 19)

Содержание: Определение понятия «полинаркомания», осложнѐнная наркомания. Факторы, способствующие формированию полинаркоманий. Виды сочетанной зависимости. Полинаркомания, вызванная использованием препаратов разного спектра фармакологического действия.

Цель: Изучение особенностей формирования, клиники и течения и исходов полинаркоманий.

Существует очень много сочетаний психоактивных препаратов, к которым прибегают больные наркоманией и токсикоманией. Чаще всего встречаются следующие сочетания: опиаты и гашиш, опиаты и снотворные, стимуляторы и опиаты, опиаты и алкоголь, алкоголь и снотворные, алкоголь и транквилизаторы.

Полинаркоманией называется заболевание, при котором выявляется зависимость от двух и более наркотических веществ, применяемых одновременно или в разной последовательности.

Причины перехода на приѐм двух и более наркотиков могут быть различными:

1)ранее принимаемый наркотик вследствие нарастающей толерантности не вызывает желаемой эйфории. В этих случаях начинают употреблять другой наркотик, как правило, более сильный;

2)практически при всех типах наркоманий со временем наступает нарушение сна. Возникающая бессонница вынуждает больных прибегать к снотворным, что, в свою очередь, вызывают зависимость от них. При этом приѐм снотворных становится постоянным, а дозы их постепенно увеличиваются;

3)привычный наркотик становится труднодоступным и заменяется другим. Эта группа наркоманов начинает употреблять не только наркотики, но и другие вещества токсического действия,

246

в том числе и алкоголь. В ряде случаев наркоман полностью переходит на приѐм доступных для него токсических средств, и тогда речь идѐт уже не о наркомании или полинаркомании, а о токсикомании или политоксикомании.

Сочетанная зависимость может развиваться:

-в ряду препаратов с аналогичным психофармакологическим действием, например седатиков (алкогольно - транквилизаторная, опийно-алкогольная, опийно-барбитуровая) или стимуляторов (фенамин-кофеиновая);

-в ряду препаратов с разным спектром психофармакологического действия (барбитуро-гашишная, опийно-гашишная, геро- ин-амфетаминовая, героин-кокаиновая зависимости).

Три основных типа потребления психоактивных веществ у больных полинаркоманиями:

Сочетанное употребление - одномоментное введение двух и более наркотиков или применение следующего наркотика в состоянии интоксикации предыдущим.

Перемежающееся употребление - применение следующего наркотика сразу по окончании действия предыдущего.

Периодическое употребление - чередование периодов приме-

нения разных наркотических средств или их сочетаний.

Одной из наиболее злокачественных форм полинаркомании, вызванной использованием препаратов разного спектра психофармакологического действия (седативного вещества - психостимуляторы) является опийно-эфедроновая полинаркомания. У большинства больных этой полинаркоманией наблюдается также зависимость и от других психоактивных веществ: гашиша, алкоголя, антипаркинсонических средств, снотворноседативных препаратов, что дает основание называть еѐ «полинаркоманией с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов».

Установлено, что сочетанная зависимость от опиатов, психостимуляторов и других психоактивных веществ развивается у тех больных, у которых в состоянии интоксикации этими веществами наблюдается развитие трѐх облигатных психопатологических компонентов: маниакального аффекта, стимуляции

247

психической и моторной активности и деперсонализационнодереализационного комплекса. Сочетанное введение обоих наркотиков вызывает в начале интоксикации явления, характерные для инициальной фазы действия эфедрона, которые затем сменяются симптомами, типичными для первой фазы действия опиатов. В первые две-три недели сочетанного введения симптомы, характерные для эфедринового и опийного «прихода», по нескольку раз сменяют друг друга, поэтому больные называют подобные состояния «качелями». С течением заболевания подобный эффект утрачивается. Дозы того и другого наркотика, необходимые для достижения желаемого эффекта, при совместном применении сокращаются примерно вдвое. Длительность данной смешанной интоксикации с течением заболевания сокращается от 5-6-ти часов в его начале до 1-1,5 часов на конечном этапе.

В течении полинаркомании с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов в зависимости от вида начальной наркомании выделяются два варианта: 1) полинаркомания, формирующаяся у больных опийной наркоманией; 2) полинаркомания, формирующаяся у больных эфедроновой («первитиновой») наркоманией. В обоих вариантах выделяются четыре этапа течения заболевания.

Первый этап. На этом этапе заболевания имеют место все три типа потребления обоих наркотиков (см. выше); преобладает применение первичного наркотика. При инициальной опийной наркомании (в отличие от инициальной эфедрон - «первитиновой») происходит снижение толерантности к первичному наркотику. Клиника абстиненции данной полинаркомании на первом этапе соответствует абстинентному синдрому первичного наркотика. Характерной особенностью инициальной «эфедрон - первитиновой» наркомании является сохранение цикличной схемы введения наркотика. Длительность этапа в среднем шесть месяцев.

Второй этап у больных с обоими вариантами течения характеризуется сочетанным типом потребления наркотиков без предпочтения какого-либо из них. Формируется зависимость к

248

присоединѐнному наркотику, что выражается в суммировании абстинентных расстройств. Продолжительность этапа - около шести-восьми месяцев.

Третий этап имеет перемежающий паттерн употребления ведущих наркотиков, с равной предпочтительностью обоих наркотиков, суммированием симптомов абстиненций. Длительность этапа в среднем – шесть месяцев.

Четвѐртый этап характеризуется преобладанием употребления привнесѐнного наркотика; периодическим типом потребления, максимальной выраженностью абстинентных расстройств. К концу этапа отмечается формирование апатической депрессии с большой представленностью дереализационных расстройств. Больные осознают, что их состояние является следствием употребления наркотиков, и пытаются прекратить их приѐм, что проявляется спонтанными и терапевтическими ремиссиями. Такое состояние может продолжаться до двух-трѐх месяцев, внезапно сменяясь актуализацией влечения к наркотику с возобновлением наркотизации и повторением вышеуказанных этапов течения заболевания.

Оба варианта заболевания схожи по течению, но различны по темпу прогредиентности: полинаркомания у больных с инициальной эфедрон-первитиновой наркоманией формируется в более сжатые сроки, чем у больных с опиоманией, и приводит к более глубокой десоциализации и дезадаптации.

Гашишно-опийная полинаркомания чаще всего встре-

чается в подростковом и молодом возрасте. Начинается, как правило, со злоупотребления гашишем и формирования патологического влечения к нему. Присоединение опиатов длительное время может не сопровождаться отказом от курения гашиша. В некоторых случаях вначале формируется опиомания. Для продления приподнятого настроения, вызванного приѐмом опиатов, прибегают к курению гашиша. На фоне гашишемании быстро формируется зависимость от опиатов. Абстинентный синдром приобретает затяжное течение, доминирует симптоматика, характерная для опиомании. Если в ремиссии больные начинают

249

курить гашиш, то вскоре возобновляется злоупотребление опиатами.

Кодеин-ноксироновая полинаркомания

Кодеин в сочетании с ноксироном вызывает интоксикацию, субъективно сходную с той, которая возникает при злоупотреблении морфином. Одновременно принимают 4-6 таблеток кодеина и 1 таблетку ноксирона. Передозировка одного из препаратов может привести не к появлению приподнятого настроения, а к возникновению субъективно неприятного состояния. Осознанное влечение к наркотикам формируется за 1-1,5 месяца совместного их приѐма. В состоянии интоксикации появляется гипоманиакальный аффект с альтруистическими устремлениями, экзальтацией, при воздержании – дисфорическая депрессия. При переходе на ежедневный приѐм быстро растѐт толерантность к наркотикам, суточная дозировка кодеина достигает 30-40 таблеток, ноксирона - 15-20 таблеток. Возможно наступление мнестико-интеллектуальных нарушений, социальной дезадаптации. Больные теряют в весе, возникают соматические осложнения. Неврологические нарушения и интеллектуальное снижение обусловлены злоупотреблением ноксироном.

Осложнѐнная наркомания - сочетанное употребление наркотического и ненаркотического психоактивного средства, вызвавшее развитие патологической зависимости.

Особенности опийной наркомании, осложнѐнной приѐмом димедрола

В последнее время наиболее распространѐнным стало употребление больными кустарно приготовленного опия с использованием уксусного ангидрида или различных растворителей, а также сочетанное употребление опия с другими лекарственными веществами (димедролом). Применение димедрола позволяет усилить седативный компонент эйфории и еѐ продолжительность на 2-4 часа, поэтому в последующем употребление опия без димедрола вызывает психологический дискомфорт. Симптоматика абстинентного синдрома при опийной наркомании, осложнѐнной приѐмом димедрола характеризуется лавинообразным нарастанием симптоматики и максимальной

250

выраженностью к концу первых суток после последнего приѐма наркотиков. Все психопатологические расстройства (эмоциональная напряжѐнность, тревога, двигательное беспокойство, дисфория разной степени выраженности) возникают уже с первых часов и отчетливо усиливаются к вечеру, сопровождаясь аффективно суженным сознанием. Влияние димедрола сказывается в появлении шаткости и неуверенности походки, умеренного экзофтальма, бледности кожи с грязно-серым оттенком, сальности в области лба и щѐк. В первые сутки отмены препарата отмечается некоторая психическая заторможенность. Общая длительность абстинентного периода составляет 10-14 дней. Течение абстиненции нередко осложняется появлением множественных трофических изъязвлений в области вен в местах введения наркотика с димедролом, которые длительно не заживают, с развитием в дальнейшем грубых рубцовых изменений. У 40% больных этой формой наркомании абстинентный синдром осложняется развитием делирия, течение которого носит мерцающий характер, общей длительностью 1-3 суток. Характерной особенностью постабстинентного состояния наряду с утяжелением компульсивного влечения и аффективной патологией являются стойкие агрипнические расстройства, продолжающиеся до 40-60 дней после отмены наркотика. Присоединение злоупотребления димедролом к опийной наркомании способствует более раннему появлению психоорганического синдрома.

Опиомания, осложненная злоупотреблением алкоголем

Алкоголь полностью не устраняет опийный абстинентный синдром, даже если он употребляется в больших количествах. Всѐ же он подавляет потребность в опиатах и устраняет насморк, чихание, озноб, гусиную кожу, зевоту, понос, боли в животе. Боли в мышцах и суставах остаются, но становятся менее интенсивными. Сохраняется влечение к опиатам. Бессоница сменяется полудремотным состоянием. В структуре абстинентного синдрома отмечаются сочетание подавленности и раздражительности, нет артериальной гипертензии, тахикардии. Толерантность к алкоголю может быть очень высокой. По мере ослабления влечения к опиатам суточная дозировка алкоголя

251

уменьшается. В опьянении нет приподнятого настроения и гневливого аффекта. Алкоголизм у больных опийной наркоманией, прекративших злоупотребление опиатами, протекает часто атипично, быстро возникает зависимость от алкоголя, быстро исчезает или сразу отсутствует количественный контроль, нет характерных для алкоголизма изменений личности на протяжении длительных отрезков времени. Обнаруживается неспецифические изменения: снижение активности, сужение интересов. Быстро наступает социальная дезадаптация.

Опиомания, осложнѐнная злоупотреблением снотворными препаратами

Снотворные смягчают тяжесть опийного абстинентного синдрома, что особенно заметно после употребления барбитуратов в количествах, вызывающих глубокое оглушение. Снотворные уменьшают тяжесть депрессии, углубляют сон, делают менее интенсивными боли в мышцах и суставах. Отсутствует двигательное беспокойство. Влечение к опиатам сохраняется. За сутки употребляется до 1,5 грамм барбитуратов. При переходе на злоупотребление одними барбитуратами признаки зависимости от опиатов исчезают, но в структуре абстинентного синдрома отмечаются боли в мышцах ног, зевота, жидкий стул. При одновременном злоупотреблении снотворными и опиатами возможно возникновение судорожных припадков и психозов с помрачением сознания.

Таким образом, клиника полинаркоманий более тяжелая, определяется результатом взаимодействия различных психоактивных веществ. Личностные изменения становятся более грубыми, асоциальное поведение принимает более тяжѐлые и уродливые формы. Часты психотические расстройства с затяжным течением, нередки выраженные снижения мнестических и интеллектуальных функций. Прогноз полинаркоманий всегда неблагоприятный, ремиссии при условии привлечения наркомана к лечению кратковеменные, а влияние на окружающих его людей более губительное.

252