Избранные вопросы наркологии

чению в клинической картине подострого галлюциноза различают варианты с преобладанием вербальных галлюцинаций, с депрессивным аффектом и в сочетании с бредом. Первый вариант характеризуется тем, что на фоне острого галлюциноза постепенно редуцируются аффективные расстройства и бред. Поведение больных упорядочивается, отмечается спокойное отношение к галлюцинациям. Второй вариант отличается вербальным галлюцинозом с развивающимся на его фоне бредом, двигательным возбуждением, сочетающимися с аффектом тревоги и страха. В дальнейшем появляется подавленность, достигающая выраженной тоски, отгороженность от окружающих, отсутствие инициативы и интереса к чему-либо. Редукция психоза происходит постепенно. Третий вариант отличается постепенной редукцией галлюцинаций с сохранением бредовых идей отношения и преследования. На фоне страха и тревоги характерны вербальные иллюзии. Проявления психоза усиливаются при изменении окружающей обстановки. Редукция психоза происходит за счѐт исчезновения иллюзий, затем галлюцинаций и только в конце - бреда.

Хронический галлюциноз длится более шести месяцев, иногда несколько лет. Составляет около 10% всех галлюцинозов. Выделяют два клинических варианта: 1) без бреда и 2) с бредом. Первый вариант наиболее часто встречающийся. Вербальные галлюцинации отмечаются в течение всего дня в форме множественного галлюциноза, диалога или монолога. «Голоса» отражают реальную повседневную жизнь больного. Чаще всего это отдельные фразы, короткие предложения. В первые годы болезни больные спорят, переругиваются с «голосами», апеллируют к окружающим. В дальнейшем они свыкаются с «голосами». Интенсивность вербальных галлюцинаций меняется от их временного исчезновения до существенного усиления. Хронический галлюциноз с бредом характеризуется стойким бредом преследования, без критики со стороны больного. Фабула бреда обычно связана с содержанием вербальных галлюцинаций. Психоз имеет тенденцию к перманентному течению, иногда с незначительной редукцией галлюцинаторных расстройств.

143

Бредовые психозы

Проявляются, в основном, в форме острого или затяжного алкогольного параноида и бреда супружеской неверности.

Острый алкогольный параноид, или алкогольный бред преследования, развивается на фоне похмельного синдрома или на высоте запоя, характеризуется наличием несистематизированного чувственного бреда преследования, отношения и особого значения, сочетающегося с живыми аффективными и вербальными илллюзиями идентичного с бредом содержания. Всѐ, что попадает в поле зрения больного становится объектом его внимания, подвергается непосредственной (без системы доказательств) интерпретации. Содержание бреда, как правило, исчерпывается идеями преследования со стороны окружающих. Больные считают, что существует группа людей, желающих их ограбить или убить. В жестах, поступках и словах окружающих они видят подтверждения своих мыслей. Характерна растерянность, напряжѐнная тревога, часто сменяющаяся страхом. Поступки больных носят импульсивный характер: они спрыгивают на ходу с транспорта, внезапно бросаются бежать, обращаются за помощью к окружающим, в правоохранительные органы, иногда совершают нападения на воображаемых врагов. В ряде случаев бред сопровождается необильными словесными иллюзиями и галлюцинациями, отдельными делириозными симптомами (зрительными галлюцинациями и единичными зрительными галлюцинациями), возникающими в вечернее и ночное время. Острый алкогольный параноид продолжается от нескольких дней до нескольких недель и заканчивается полным выздоровлением. В боле редких случаях психоз, сохраняя идентичную структуру, может затягиваться до двух месяцев и тогда квалифицируется как затянувшийся острый алкогольный бредовой психоз.

Затяжной алкогольный параноид развивается из острого.

Преобладает тревожно-угнетѐнное настроение. Исчезает иллюзорный компонент бреда, наступает некоторая его систематизация, заключающаяся в сужении круга «подозреваемых в преступных намерениях» лиц, яснее очерчиваются мотивы пресле-

144

дования. Доступность больного ограничена, он проявляет недоверчивость, избегает встреч с предполагаемыми недоброжелателями. Также характерен изменѐнный аффект. Алкогольные эксцессы обостряют бредовые переживания.

Алкогольный бред ревности, или алкогольная паранойя,

возникает почти исключительно у мужчин, как правило, после 40 лет, развивается постепенно. Составляет около 3% от всех алкогольных психозов. К формированию паранойяльного бреда склонны лица с истерическими и возбудимыми чертами характера, а также предрасположенные к образованию сверхценных идей. Эти черты характера становятся заметнее в периоды алкогольных эксцессов. Основываясь целиком на интерпретации фактов реальной действительности, больной в постоянных попытках разоблачить жену строит целую систему доказательств еѐ «измен». Вначале больной отмечает, что жена стала относиться к нему невнимательно, затем с неприязнью. Все чаще, по его мнению, она проявляет холодность в интимных отношениях и уклоняется от них. Одновременно ему кажется, что жена начинает тщательно следить за своим внешним видом, всѐ чаще куда-то уходит, постоянно задерживается, а придя домой, выглядит необычно оживлѐнной и смущѐнной. Больной алкогольным бредом ревности груб, возбудим, несдержан, он требует объяснений, что влечѐт за собой всѐ учащающиеся скандалы. С этой целью больной раздевает жену и в поисках синяков и ссадин тщательно осматривает еѐ тело и т. п. Однако поведение жены, по мнению больного, лишь ухудшается. Подозрения о неверности, вначале смутные и возникающие в связи с запойными состояниями, становятся со временем постоянными, чему способствует также ослабление половой функции вследствие хронической алкоголизации. Больной обычно утверждает, что жена изменяет ему с кем-нибудь из мужчин ближайшего окружения (молодыми родственниками, соседями по квартире или дому). Если вначале «измены» совершаются вне дома, то со временем «жена наглеет и предается разврату уже в своей квартире». Систематизация бреда сопровождается появлением вербальных иллюзий. Больной начинает следить за женой, в ряде

145

случаев обращается за помощью в различные учреждения и может даже применить в отношении жены насильственные действия, довольно часто убийство. Агрессия в отношении мнимого соперника, даже персонифицированного, наблюдается редко. С течением времени больной начинает говорить, что жена изменяла ему еще раньше, до замужества, что дети на самом деле родились не от него, а от других мужчин. Бредовые идеи у больных становятся незыблемыми, бредовое состояние в целом стабильным, порой на всю жизнь. На далеко зашедших стадиях болезни к бредовым идеям ревности присоединяются идеи преследования и ущерба, дополняющие основную «ревнивую» фабулу бреда (жена «плохо» кормит, что-то «подкладывает» в суп, чтобы ослабить потенцию»). Охваченные всеми этими переживаниями и мучительными чувствами больные долго, многие годы способны сохранять внешне правильное поведение и даже способны работать, однако под покровом этого внешнего благополучия упорно вынашивают планы мести. Нередко они выполняют эти замыслы, убивая спящую жену, и сами же обращаются в правоохранительные органы, «сдаваясь властям» и прося себе наказания.

Патологическое алкогольное опьянение (F10.07) относится к группе острых, кратковременно протекающих психотических расстройств со специфическими признаками, возникающими при приѐме алкоголя. Более подробно патологическое опьянение описано при рассмотрении темы №3: «Острая интоксикация, вызванная употреблением алкоголя».

Контрольные вопросы:

1.Этиология алкогольных (металкогольных) психозов.

2.Классификация алкогольных психозов.

3.Клиника «классического» делирия.

4.Клиника атипичных и смешанных форм делирия.

5.Острые и подострые алкогольные галлюцинозы.

6.Хронический алкогольный галлюциноз.

7.Энцефалопатии.

146

ТЕМА 7: НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ (Общие представления)

Содержание: Общие вопросы. Наркотическое опьянение. Критерии диагноза. Синдромология наркоманий и токсикоманий. Этапность развития наркоманий. Возрастные особенности наркоманий.

Цель: усвоение основных понятий, клинических особенностей острой интоксикации наркоманическими (токсикоманическими) веществами; изучение основных закономерностей развития и возрастных особенностей наркоманий (токсикоманий).

Все болезни патологической зависимости имеют сходные этиологические механизмы и проходят в своѐм становлении и развитии ряд стадий с последующей сменой симптомов и синдромов: БНС, постинтоксикационный, психосоматического снижения, синдром отдаленных последствий хронической интоксикации (см. тему №1).

С клинико-динамических позиций принципиальных различий между токсикоманиями и наркоманиями нет.

Вотечественной наркологии под наркоманией понимается болезненное состояние, возникающее в связи с приѐмом наркотических средств, а токсикомания – в связи с приѐмом средств не отнесенных к наркотикам (см. тему №1).

Внаркологической практике других стран подобное разделение отсутствует.

Клинические особенности, скорость формирования основных симптомов и синдромов определяются фармакологическим характером, характеристикой используемого вещества, его дозой, способом введения, состоянием организма до начала наркотизации.

Наркотическое (токсикоманическое) опьянение

Наркотическое опьянение, или синдром острой наркотической интоксикации, представляет собой состояние, возникающее после приѐма наркотических средств и характеризую-

147

щееся определѐнными психическими и соматическими симптомами.

Основным проявлением наркотического опьянения (острая интоксикация) является состояние эйфории, которая включает комплекс позитивно окрашенных эмоций, психических и соматических чувствований. Каждому наркотику свойственна особая структура эйфории. При употреблении опиатов эйфория слагается из приятных телесных ощущений (тепла, поглаживаний) и эмоциональных переживаний блаженства. После приѐма стимуляторов эйфория возникает как результат интеллектуального просветления и подъѐма. Эйфория после приѐма ЛСД или гашиша характеризуется расстройством восприятия в сочетании с особым состоянием сознания мистического, фантастического содержания. При приѐме таких веществ как кофеин, никотин эйфория обусловлена общим подъѐмом психофизического тонуса.

Расстройства восприятия в наркотическом опьянении проявляются в трѐх формах: 1) обострение (стимуляторы), 2) избирательность (опиаты) и 3) снижение восприятия (седативные препараты). Кроме того, меняется качество восприятия, что характеризуется психосенсорными и продуктивными расстройствами вплоть до галлюцинаций. Изменяется восприятие окружающего: форма, цвет (его насыщенность) предметов, расстояния до них. Нарушение сенсорного синтеза проявляется чувством дереализации. Нарушается и интерорецепция, возникает чувство тепла, лѐгкости и тяжести, изменения положения тела в пространстве, восприятие схемы тела, ориентировки в собственном теле. Галлюцинации возникают как спонтанно, так и рефлекторно при раздражении соответствующего анализатора. Характерны иллюзии, наиболее часто зрительные, парейдолии. Вкусовые и обонятельные расстройства восприятия редки.

Расстройства мышления также отличаются многообразием. Их общая черта – зависимость от эмоционального состояния (кататимность). Часто нарушается процесс осмысления, возникают бредовые идеи. Страдают целенаправленность и качество мышления. При опьянении психодизлептиками мышление ока-

148

зывается направленным по плоскости, лежащей вне реальности. Возникают фантастические представления, нарушается темп движения мыслей, ускоряясь (ЛСД) или замедляясь до персевераций (алкоголь, снотворные).

Каждый наркотик вызывает нарушения сознания разного типа и глубины. Сознание изменяется от оглушения (при действии снотворных препаратов, бензина, алкоголя) до интенсивного бодрствования (при действии стимуляторов); от суженного сознания (при действии опиатов в сочетании с димедролом) до сумеречного состояния (при действии циклодола, димедрола). Нарушение сознания может сопровождаться галлюцинациями (при употреблении так называемых летучих растворителей) или иллюзиями (при употреблении гашиша), визуализацией представлений (при приѐме опиатов). Интоксикация психодизлептиками (кетамины) вызывает онейроидный синдром. Степень и форма изменения сознания зависят от дозы вещества, например, гипноседативные средства в средней степени опьянения вызывают сужение сознания, а с нарастанием интоксикации – оглушение, сопор, кому; гашишное опьянение может выражаться делириозным синдромом. С нарастанием глубины помрачения сознания поведение диктуется патологическими (внутренними) мотивами и аффектами, часто не связанными с существующей ситуацией или возникающими в результате искажѐнного восприятия и неадекватных оценок. Со спадом эйфории часто появляются аффекты тревоги, страха, злобы. Эти аффекты могут быть вызваны содержанием иллюзий и галлюцинаций. Опьяневший способен к агрессивному поведению, в том числе и к аутоагрессии, легче становится жертвой насилия, несчастного случая.

Соматоневрологические проявления наркотической интоксикации представлены, в основном, вегетативной симптоматикой, которая определяется видом наркотического вещества и его дозой.

При приѐме опиатов и некоторых психодизлептиков обычной реакцией является миоз. Большинство наркотиков вызывает гипертермию и гиперемию (гипотермию и бледность

149

кожных покровов вызывают лишь некоторые психодизлептики), пото-, слюно- и салоотделение (алкоголь, седативные, холинолитики), тахикадию и подъѐм артериального давления, учащение дыхания. Все наркотические вещества снижают аппетит и повышают сексуальную активность. После выхода из опьянения наблюдаются полидипсия и гипербулия (особенно после гашиша). Нарушается моторика кишечника. Мышечный тонус, возбудимость, скорость и координация движений снижаются за исключением интоксикации стимуляторами, кодеином и некоторыми психодизлептиками.

Выход из наркотического опьянения сопровождается сном с последующим чувством разбитости. Часто развивается депрессивное состояние с переживанием острой тоски, безнадѐжности, суицидальными мыслями (психодизлептики, стимуляторы в высоких дозах), тревога, безотчѐтный страх (гашиш).

Развитие наркоманий и токсикоманий

Развитие наркоманий как болезни представляет процесс, который клинически выражается последовательным появлением наркоманических синдромов и последствий хронической интоксикации в психической и соматоневрологической сфере. Наркомания относится к заболеваниям с прогредиентным течением. В развитии болезни можно выделить несколько этапов (таблица).

Перерывы в наркотизации обычно вынужденные (отсутствие наркотика, арест, госпитализация). Спонтанные ремиссии при наркоманиях, как правило, не наблюдаются. При лечении ремиссия свыше года отмечается у 10-50 и зависит от формы наркомании, еѐ стадии развития, сроков злоупотребления и доз наркотического вещества. Выделяют два типа течения ремиссии: 1) дисфорический с признаками депрессии и 2) органический. При первом типе в клинической картине ремиссии отмечаются вялость, слабость, легко возникающие реакции раздражения, обиды, плаксивости, капризность, депрессия астенического или апатического типа, неспособность к активным интересам и занятиям, нежелание учиться и работать либо избыточная активность, приливы инициативы, подвижность. Подъѐмы

150

настроения, вызывающие подозрение близких родственников, незаражающая весѐлость, чередующаяся с приступами придирчивой злобы вплоть до агрессии, составляют дисфорический синдром. При втором типе течения ремиссии преобладают органические нарушения: истощаемость, мнестические расстройства, интеллектуальное снижение. Органический тип ремиссии наблюдается при злоупотреблении барбитуратами и опиатами.

Скорость формирования, степень прогредиентности (высокая или низкая) зависит от ряда факторов: возраст начала наркотизации, вид наркотика, степень его наркогенности, исходное состояния организма, наследственная отягощѐнность.

Прогредиентность замедляется при перерывах в наркотизации.

Вопросы, рассматривающие синдромологию наркоманий и токсикоманий, подробно изложены в теме №2 «общие вопросы наркологии».

Возрастные особенности наркоманий

Наркомании - болезни преимущественно молодого и среднего возраста. Главной особенностью современной эпидемиологии наркотизма, особенно в больших городах, является тенденция к снижению нижней возрастной границы начала наркотизации до 12-15 лет. В позднем возрасте (старше 50 лет) наркомании развиваются относительно редко, чаще как результат трансформации алкоголизма в наркоманию или полинаркоманию.

Наркомания в подростковом возрасте. Знакомство с наркотиком происходит, как правило, в группе сверстников. Мотивы первого приѐма ПАВ – подражание, любопытство, стремление походить на старших, быть независимым в принятии решений, иногда как способ решения проблем. Недоступность «чистых» дорогостоящих наркотиков, определяет выбор дешѐвых одурманивающих средств, что отражается на течении наркомании и на характере последствий хронической интоксикации. Предпочтение отдаѐтся препаратам с психодизлептиче-

152