Избранные вопросы наркологии

нают больных с шизофреноподобным дефектом. Наркоманы часто совершают правонарушения, связанные с необходимостью приобретения наркотиков. Речь наркомана изобилует жаргонными словами, специфическим сленгом. Значительного снижения интеллекта, деменции у «чистых» опиоманов не отмечается. Смерть наступает от передозировки, редко в период абстинентного состояния из-за падения сердечной деятельности. Опасность смерти заложена в сопутствующих болезни обстоятельствах (асоциальный образ жизни, драки, поножовщина, несчастные случаи, травматизм).

Контрольные вопросы:

1.Какова последовательность смены фаз опийной интоксикации?

2.Опишите основные клинические проявления первой стадии зависимости от приѐма опиатов.

3.Опишите основные клинические проявления второй стадии зависимости от приѐма опиатов.

4.Расскажите о последовательности развития основных проявлений синдрома отмены на второй стадии зависимости от приема опиатов.

5.Опишите основные клинические проявления третьей стадии зависимости от приѐма опиатов.

6.Расскажите о медико-социальных последствиях и осложнениях хронической интоксикации опиатами.

7.Каковы основные особенности наркотической зависимости при опиомании?

10.Клинические особенности опийных психозов.

163

ТЕМА 9: ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ КАННАБИНОИДОВ (F12)

Содержание: Фазность интоксикации каннабиоидами. Стадии развития зависимости: синдромология, особенности клиники и течения, абстинентный синдром. Характерные особенности наркоманической зависимости при употреблении каннабиоидов. Последствия и осложнения хронической интоксикации каннабиоидами.

Цель: Изучение особенностей формирования, клиники и течения наркомании каннабиоидами.

Употребление препаратов конопли (каннабиса) является одной из самых распространѐнных форм наркомании. Большинство эффектов конопли связаны с транс - тетрагидроканнабинолом (ТГК). Другие активные соединения содержатся в значительно меньших количествах.

Марихуана – это высушенные измельчѐнные цветы и листья определѐнных видов конопли, гашиш – смола, полученная из конопли. Марихуана менее наркогенна, нежели гашиш. Вдыхание дыма является наиболее распространѐнным способом употребления (в кальянах, наргиле, килимах). Каннабис жуют, глотают в пилюлях, заваривают как чай или кофе, добавляют в пищу, принимают в форме чистого экстракта с пряностями, смешивают с беленой или дурманом. В странах европейской цивилизации гашишное опьянение достигается курением в смеси с табаком, то есть возникает смешанная гашишноникотиновая интоксикация. Определение дозировки и толерантности затруднено: дозировка определяется качеством наркотика, числом затяжек, умением использовать вдыхаемый дым; о толерантности судят по числу выкуренных папирос.

Действие каннабиноидов

Каннабиоиды обладают стимулирующим, седативным, миорелаксирующим и галлюциногенным (в высоких дозах) эф-

164

фектами. Все эффекты являются дозозависимыми. При ингаляции в процессе курения активные тетрагидроканнабиноиды всасываются, попадают в кровь и очень быстро достигают максимального уровня. Наркотический эффект при курении каннабиса наступает быстрее, вследствие чего требуются меньшие количества препарата, чем при его использовании другим способом. При употреблении внутрь пик концентрации в крови достигается приблизительно через два часа. Наркотик является жирорастворимым и накапливается в жировых тканях. Каннабиноиды метаболизируются в печени и лѐгких. Период полураспада – 19-57 часов. Следы наркотика могут быть обнаружены в кровянном русле в течение двух-четырѐх недель.

Острая интоксикация, вызванная употреблением каннабиноидов (F12.0х)

Первая фаза возникает через 2-5 минут после употребления: появляется тревожность, подозрительность. Обостряется восприятие внешних раздражителей. Длится 5-10 минут. Возникает не всегда.

Во второй фазе появляется расслабление, чувство легкости, благодушия. Присоединяются расстройства психических функций. Сенсорные расстройства проявляются искажением восприятия пространства, времени, собственного тела цвета, интенсивности и характера звуков и шумов. Мышление ускоряется, его содержание определяется эмоциональным состоянием (благодушие или страх). Характерна лѐгкость принятия решений, беспечность и безответственность в действиях. Возникает сужение сознания, которое проявляется в форме специфического общения «внутри» группы употребляющих наркотик. Новое лицо, человек со стороны не включается в круг воспринимаемого, ему нужно приложить усилия, чтобы привлечь внимание, которое тут же отвлекается на «своих».

В третьей фазе по мере углубления интоксикации происходит последовательное изменение сознания - оглушение, сумерки. Возникает парадоксальность восприятия. Мышление приобретает черты бессвязности вплоть до отрывочного бреда.

165

Речь бессвязная. Эмоции характеризуются хаотичностью переживаемых чувств; спутанностью, которая проявляется в форме индуцированной имитации аффектов. Наркоман смеѐтся, если смеѐтся сосед, не испытывая при этом веселья; плачет, если сосед плачет, не испытывая печали. Артериальное давление повышено, тахикардия. В двигательной сфере чередуются состояния возбуждения и вялости. Отмечается дискоординация.

Четвѐртая фаза характеризуется спадом возбуждения. Наркоман бледен, вял, слаб. Имеется гипотензия, снижены рефлексы. Аппетит повышен. Сознание ясное, отмечается медлительность, заторможенность, апатия. Вскоре наступает сон продолжительностью до 12 часов, беспокойный, поверхностный, со вздрагиваниями, бормотанием. После пробуждения наркоман много ест и пьѐт.

Развитие наркомании каннабиоидами

В течение первого года эпизодического (один - два раза в неделю) употребления гашиша привыкания не развивается к наркотику. Нет предпочтения исключительно гашиша. В первое время повышается либидо и потенция, что может служить причиной эпизодического употребления наркотика. Толерантность возрастает от одной до трѐх-пяти сигарет за вечер. Постепенно курение гашиша становится привычным удовольствием, отсутствие которого вызывает неудовлетворѐнность. До появления первых признаков влечения проходит 1–1,5 года. Курение обычно чередуется с алкоголизацией. При учащении наркотизации прием спиртного постепенно уменьшается.

Стадии каннабиноидной зависимости

Начальная (первая) стадия зависимости (F12.2х1х)

Синдром изменѐнной реактивности представлен: систематическим курением; наркотическое опьянение протекает без первой фазы страха и тревоги; уменьшаются физиологические эффекты наркотика: гиперемия лица, тахикардия, мидриаз, латеральный нистагм, тремор, мышечная расслабленность, чувство тепла и тяжести в нижних конечностях. Синдром психиче-

166

ской зависимости представлен обсессивным влечением к наркотику как к средству, дающему эйфорию, и беспокойством, неудовлетворенностью в отсутствие гашиша. Но пока ещѐ отсутствует выраженный психический дискомфорт вне опьянения. Длительность первой стадии 2–5 лет.

Средняя (вторая) стадия зависимости (F12.2х2х)

Синдром изменѐнной реактивности на этой стадии заболевания проявляется возрастанием толерантности к наркотику. Для усиления седативного действия гашиша и продления опьянения дополнительно употребляется алкоголь, теплое питье, согревание тела (теплая ванна). Больные переходят на одиночное курение. Седативный эффект наркотика становится стимулирующим. В интоксикации гашишист испытывает непродолжительное психическое и физическое расслабление. В дальнейшем он собран, смешлив, двигательно активен, работоспособен. Темп мышления ускорен. Первая и четвертая фазы опьянения исчезают. Вторая и третья фазы опьянения как бы сливаются в одну. Опьянение теперь длится 1–1,5 часа, после чего наступает снижение тонуса, энергии, работоспособности, интереса к окружающему. Синдром психической зависимости на этой стадии достигает полного развития: наркоман испытывает выраженный психический дискомфорт вне интоксикации. Состояние опьянения становится единственно комфортным для наркомана. Синдром физической зависимости проявляется состоянием физического комфорта в наркотическом опьянении. Появляется умеренно выраженное компульсивное влечение (в отличие от компульсивного влечения при опиомании оно не сопровождается выраженными вегетативными реакциями и психической напряжѐнностью). Компульсивное влечение при гашишизме бывает двух видов: в абстиненции и в ремиссии. Синдром отмены каннабиноидов (F12.3х) развивается спустя два – три года систематического курения (в отличие от абстинентного синдрома при опиизме и барбитуратизме, который появляется через несколько дней или недель регулярной наркотизации). По темпу формирования он сходен с алкогольным абстинентным синдромом. Полное формирование абстинентного синдрома требует шесть – во-

167

семь месяцев постоянного курения. Длительность абстиненции у гашишистов составляет от 3-14 дней до одного месяца. Максимально выраженные проявления абстиненции обычно на третьи – седьмые сутки. Со второй недели острота симптомов начинает снижаться. Остаточными явлениями абстиненции служат обсессивное влечение к наркотику, астения и ипохондрические ощущения. Синдром отмены каннабиоидов (F12.3х). Первая фаза развивается через четыре-пять часов после курения. Она представлена расширением зрачков, зевотой, ознобом, вялостью, мышечной слабостью, беспокойством, дисфорией, исчезновением сна и аппетита. Вторая фаза появляется к концу первых суток отнятия. Симптомы первой фазы усиливаются. К ним присоединяется компульсивное влечение. Общее вегетативное возбуждение нарастает. Мышцы напряжены, появляются мелкий тремор, гиперрефлексия, подергивания отдельных мышечных пучков. Повышается артериальное давление, учащается пульс, дыхание. Третья фаза начинается на вторые сутки после отнятия с появления сенестопатических жалоб - типичного синдрома гашишной абстиненции. Больные ощущают затруднѐнное дыхание; боль и сжимание в сердце; сжатие и сдавление в височной и теменной областях головы. На коже и под кожей - ощущение жжения, неприятного покалывания, дѐргания, ползания. Больные капризны, плаксивы, беспокойны. Напряжѐнная дисфория предыдущих фаз постепенно переходит в астеническую депрессию.

Конечная (третья) стадия зависимости (F12.2х3х)

Развивается спустя 10 лет постоянной наркотизации. Падает толерантность, наркотик оказывает лишь тонизирующий эффект. Вне интоксикации наркоман анергичен, форма потребления систематическая. Возможен, как и при алкоголизме, переход на периодическую наркотизацию. Синдром физической зависимости выходит на первый план. Синдром отмены носит затяжной характер, преобладают ипохондрические и астенические проявления.

В целом наркоманическая зависимость при употреблении препаратов конопли характеризуется:

168

1.Психической зависимостью, выраженной сильно или в средней степени.

2.Нерезко выраженной физической зависимостью при употреблении высоких доз каннабиса.

3.Умеренным повышением толерантности.

Психотические состояния, вызванные употреблением каннабиоидов (F12.5)

При гашишизме различные психотические состояния возникают в интоксикации, в абстиненции. Кроме того, психозы могут быть осложнением течения гашишизма, результатом длительного злоупотребления.

Интоксикационный психоз при передозировке представлен сумеречным, делириозным или делириозно-онейроидным нарушением сознания. Такие острые психотические эпизоды обычно редуцируются в течение трех дней, но могут продолжаться и до семи дней. При абстинентном гашишном психозе наиболее частый синдром – делириозный (F 12.4), но могут встречаться сумеречные помрачения сознания и острый галлю- цинаторно-параноидный синдром. Длительность абстинентного гашишного психоза около недели. Клиническая картина сходна с картиной алкогольного делирия. Отличием служит отсутствие гиперемии лица, гипергидроза, крупноразмашистого и общего тремора, атаксии, отсутствие специфического запаха, исходящего от больного с алкогольным психозом. Больной бледен, отмечается блеск глаз, сухость во рту и дыхательных путях (хриплый голос). Эмоциональные переживания отрицательны (страх, тревога). Могут быть галлюцинации, напоминающие расстройства восприятия в опьянении. Выход из гашишного психоза постепенный, без критического сна.

Последствия и осложнения гашишной наркомании отражены в таблице. Смертность при гашишизме предопределяется нарушением сердечной регуляции и легочными заболеваниями, особенно инфекционными.

169

Таблица

Последствия и осложнения наркомании каннабиоидами

Контрольные вопросы:

1.Клиника гашишной интоксикации?

2.Опишите основные клинические проявления на разных стадиях зависимости вследствие употребления каннабиса.

3.Опишите типы психозов, возникающих вследствие зависимости от приема каннабиса.

5.Медицинские и социальные последствия хронической интоксикации каннабиноидами?

170

ТЕМА 10: ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ СЕДАТИВНЫХ

ИЛИ СНОТВОРНЫХ ВЕЩЕСТВ (F13)

Содержание: Общие вопросы. Эпидемиология. Фармакология, метаболизм, эффекты барбитуратов и транквилизаторов. Их физиологические эффекты. Острая интоксикация. Стадии развития зависимости. Барбитуровые психозы.

Цель: изучение клинической картины и диагностика опьянения, токсикомании барбитуратами, бензодиазепинами и другими транквилизаторами, понимание основных клиникопатогенетических синдромов барбитуромании, усвоение основных терапевтических подходов.

Барбитураты. Общие вопросы

Производные барбитуровой кислоты вошли в клиническую практику в 1903 году как снотворно-седативные средства, затем их дополнили препараты для внутривенного наркоза. С 40-х г. XX столетия барбитураты стали всѐ шире использоваться психическими больными и депрессивными пациентами в суицидальных целях. В США и Норвегии уже с 50-х годов прошлого века стало известно об опасности злоупотребления барбитуратами и возникновения зависимости.

Эпидемиология

Среди барбитуроманов большой процент психопатических личностей с криминальными тенденциями. Для них характерна депривация в детстве, трудность в сексуальной адаптации. В некоторых случаях барбитураты могут стать причиной болезненного пристрастия у лиц, страдающих неврозами и бессонницей, а также у лиц с подлежащим лечению психическими нарушениями (например, эпилепсией). Барбитураты используются героиновыми наркоманами для усиления слабого эффекта героина, больными алкоголизмом для достижения состояния опьянения или ослабления симптомов абстинентного синдрома, и

171

наркоманами, злоупотребляющими кокаином и амфетаминами как седативное средство. Возможно применение барбитуратов спортсменами в качестве допинга.

Фармакология, метаболизм, эффекты барбитуратов

Выделяют барбитураты длительного действия (8-12 часов)

– фенобарбитал (люминал); среднего действия (6-8 часов) – барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал), амобарбитал (ами- тал-натрий, барбамил); короткого действия (4-6 часов) – этами- нал-натрия (нембутал, пентобарбитал), эстимал, циклобарбитал (фанодорм); ультракороткого (до 1,5-2 часов) – гексенал, тиопентал. Фенобарбитал содержится в препаратах пенталгина и седалгина, спазмовералгине, пливалгине, беллатаминале, веродоне, дидепиле, смеси Серейского, панглюферале и др.

Принятые внутрь, барбитураты всасываются в тонком кишечнике, в кровяном русле связываются с белками, пик плазменной концентрации 4-8 часов – для барбитала, 12-18 часов для фенобарбитала. Метаболизируются в печени. Короткоживущие барбитураты больше в весовом отношении связываются с белками плазмы, чем долгоживущие. Около 70% барбитуратов выделяется с мочой, некоторое количество - с калом. Барбитураты снижают эффективность антикоагулянтов и трициклических антидепрессантов. Они угнетают кору головного мозга, симпатическую нервную систему, дыхательный центр, понижают обмен, проникают во внутренние липидные слои и разжижают мембраны нервных клеток. Они оказывают тормозящий эффект на функцию нервных клеток путѐм ограничения потока кальция в нервные клетки и, таким образом, уменьшая нейротрансмиссию. Барбитураты блокируют возбуждающий нейротрансмиттер - ацетилхолин, в то же время, стимулируют синтез и повышают тормозящие эффекты ГАМК. Это вызывает явления седации. В толерантности к барбитуратам играют роль оба компонента: фармакодинамический (снижение чувствительности тканей к барбитуратам) и метаболический (индуцирование ферментов печени). Барбитураты со временем могут вызывать повышение устойчивости мембран нервных клеток. В про-

172