Избранные вопросы наркологии
.pdfривенное введение позволяет амфетаминам достичь головного мозга за секунды; вдыхаемые пары вещества сначала конденсируются в лѐгких, а затем быстро всасываются в кровь. Метаболизируются в печени путѐм гидроксилирования и дезаминирования до неактивных форм. Метаболиты выводятся с мочой, период полувыведения до 12-ти часов. Механизм действия амфетаминов связан с повышением высвобождения и предотвращения обратного захвата катехоламинов в головном мозге. В клетках амфетамины ингибируют накопление допамина в везикулах и разрушение его ферментом МАО это приводит к накоплению катехоламинов в синаптической щели и к повышенной активации постсинаптических рецепторов. Длительное повторное применение амфетаминов истощает запас катехоламинов. Чтобы синтезировать дополнительное количество катехоламинов, клеткам необходимо несколько дней. Именно в это время развиваются депрессивные симптомы.
У пиридрола и меридила – препаратов амфетаминоподобного действия - отсутствуют периферические адреномиметические эффекты. Механизм стимулирующего действия сиднокарба связан с активацией норадренергической системы. Сиднокарб, в отличие от фенамина, не вызывает эйфории и двигательного возбуждения. Однократная терапевтические доза амфетаминов составляет 5 мг. Средняя летальная доза у взрослых – 23 мг/кг. У некоторых лиц, от дозы в 120 мг может наступить смерть.
Острая интоксикация, вызванная употреблением ам-
фетаминов (F15.0х) обусловленна их симпатомиметическими эффектами. Начинается с ощущения притока энергии, весѐлости, оживления, многоречивости. По мере нарастания уровня препаратов в крови возбуждение усиливается. Возникает потребность постоянно двигаться; логорея. Могут наблюдаться раздражительность, беспокойство, тревога, бессонница, панические реакции, дисфория, враждебность, агрессивное поведение. Возможна переоценка собственных сил и возможностей. На высоте интоксикации развивается спутанность сознания. Соматические нарушения: покраснение, бледность или цианоз кожных
203
покровов, повышение температуры, потливость, ознобы, повышение кровяного давления, учащение дыхания и тахикардия, сердечные аритмии, экстрасистолия, утрачивается аппетит. Со стороны нервной системы: гиперрефлексия, тремор, бруксизм, расширение зрачков с сохранением реакции на свет, головокружение. При приѐме высоких доз могут возникать делириозные состояния, острые бредовые идеи, судороги, тетания, кома, сер- дечно-сосудистый коллапс, угнетение дыхания и смерть.
Критерии острой интоксикации: А. Факт недавнего употребления амфетаминоподобного симпатомиметика. Б. Изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (воинственность, грандиозность, повышение уровня бодрствования, психомоторная ажитация, нарушение критики, нарушение профессиональной или социальной деятельности). В. Не менее двух из следующих признаков, наблюдающихся в течение часа после потребления амфетаминов: 1) тахикардия, 2) расширение зрачка, 3) повышение артериального давления, 4) потливость или озноб, 5) тошнота или рвота. Г. Отсутствие связи с каким-либо физическим или другим психическим расстройством.
Начальная (первая) стадия зависимости (F15.2х1х) (см.
тему: «Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением кокаина»).
Средняя (вторая) стадия зависимости (F15.2х2х)
Непрерывное и продолжительное использование амфетаминов вызывает психическую зависимость. Стимулирующий и эйфоризирующий эффекты препаратов данной группы приводят к их немедицинскому использованию, при этом может увеличиваться доза и частота введения (с целью достижения стимуляции и состояния приподнятого настроения). Психотоксические эффекты больших доз препаратов амфетаминового типа могут вызывать агрессивность и опасное антисоциальное поведение. Развивающаяся толерантность в первую очередь касается эйфоризирующих эффектов амфетаминов и для их достижения требуется постоянно наращивать дозы, в то время как бессонница и возбуждение продолжают сохраняться и при употреблении
204
прежних доз. При длительном злоупотреблении амфетаминами могут возникать шизофреноподобные затяжные или хронические галлюцинаторно-бредовые психозы с поведенческими расстройствами, галлюцинациями, бредом, гиперсексуальностью, ориентация и память обычно сохраняются. Характерно развитие толерантности к амфетаминам (в ряде случаев до 700-1000 мг/день) без формирования физических нарушений и гипертензии. Другой характерной чертой амфетаминовой токсикомании является изнуряющий больного цикл из серий высокодозового потребления препарата от нескольких дней до недели и резкого ухудшения самочувствия с последующим восстановлением сил. Хронический приѐм амфетаминов приводит к диарее, похуданию; внутривенное использование – к некротическому васкулиту или внутримозговому кровоизлиянию. Первыми признаками состояния отмены амфетаминов (F 15.3) нужно считать появление соматоневрологических симптомов (на фоне утяжеляющейся психопатологии компульсивного влечения). Характерны головная боль, приступы сердцебиения и боли в сердце, одышка в покое, ощущение разбитости в мыщцах, фибриллярные подѐргивания и судорожные сведения, в том числе мимических мыщц, мыщц языка. Усиливается тремор, движения приобретают атактический характер. Движения порывисты, неловки, контролируются зрением; мелкие движения с грубой дискоординацией, чрезмерной амплитудой. Больной не может застегнуть пуговицу, переложить предметы на столе. Но потребность в движениях постоянна и неуправляема. Появляются зевота, озноб, иногда приступы гипергидроза. Дермографизм белый. Резко возрастает чувствительность к раздражителям, в том числе кожным - вздрагивания, судорожные отдергивания при попытке осмотра напоминают состояние передозировки в начале заболевания. Психическое напряжение продолжает нарастать, пациент охвачен тревогой, окружающее вызывает страх, опасность, он видит исходящей и от других больных, и от нейтральных лиц, и от персонала. В этом резко нарастающем возбуждении трудно выделить последовательность появления отдельных симптомов. Первая фаза симптома отмены длится от 9-ти часов до 4-х суток
205
и завершается, в силу истощения, выраженной астенией и слабым влечением к объекту злоупотребления. У части больных осторое возбуждение первых суток синдрома отмены эфедриноподобных психостимуляторов переходит, при нарастании психомоторного возбуждения, в острый психоз, чаще в делириозной форме. В отличие от делирия при синдроме отмены алкоголя, делирий у больных в состоянии отмены психостимуляторов характеризуется меньшей вегетативной симптоматикой. Кроме того, характерна повышенная острота восприятия: больной видит мельчайшие детали отдалѐнных предметов, особенности их окраски и т.п. Доминирует аффект страха, достигающий иногда степени ужаса. Длительность психоза в состоянии отмены у лиц, злоупотребляющих стимуляторами, - от 3-4-х до 10-15-ти дней. Амнезии достаточно обширны; сохраняется воспоминание об аффективно окрашенных переживаниях. У части больных по выходе из психоза отмечаются подозрительность, недоверчивость, идеи отношения, приступы тревожности. Резидуальная симптоматика может длиться в течение трѐх-четырѐх недель на фоне астенической депрессии. Во второй фазе синдрома лишения эфедриноподобных психостимуляторов больные вялы, адинамичны, тоскливы, плачут, убеждены в безнадѐжности своего состояния. Их беспокоят постоянные неопределѐнные ощущения в различных частях тела, внутренних органах. Аппетит отсутствует, продолжает снижаться масса тела. Характерна лабильность, неупорядоченность и асимметрия вегетативных показателей. Сон обычно длителен и глубок, нередок сон и в дневное время. Длительность второй фазы составляет обычно от 4-х до 10-ти недель. По завершении второй фазы синдрома эфедриноподобных психостиммуляторов наступает неопределѐнно длительный период «неустойчивого равновесия», в течение которого происходит постепенная нормализация настроения, но возможны приступы сильного влечения к психостимуляторам, обычно провоцируемые определѐнными условными раздражителями.
Конечная (третья) стадия зависимости (F15.2х3х) по-
вторяет общие закономерности развития зависимостей при зло-
206
употреблении стимуляторами (см. тему: «Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением кокаина»). Характерной особенностью при злоупотреблении стимуляторами является высокопрогредиентое развитие зависимости и быстрое формирование психоорганического синдрома.
У детей, матери которых в период беременности злоупотребляют амфетаминами, при рождении часто наблюдаются: повышенная потливость, беспокойство, гипогликемия, тремор, припадки; повышается риск врождѐнных дефектов. Приѐм стимуляторов часто маскирует наличие хронической усталости, недосыпания, депрессии. Их внезапная отмена обычно вызывает усиление проявления симптоматики и может служить стимулом к возобновлению приѐма препарата. Возможно развитие острой депрессивной реакции, что может привести к суицидальным мыслям и действиям.
Зависимость, вызванная употреблением эфедрина
Острая интоксикация, вызванная употреблением эфедрина (F15.0х) возникает через 10-15 минут после приѐма внутрь эфедрина и практически сразу же после его внутривенного введения и выражается в эйфории, сопровождающейся растормаживанием влечений. Одновременно возникает характерное для эфедриновой токсикомании ощущение «роста волос» на голове. Появляется моторная и речевая активность. Внешний вид: бледность лица, расширенные зрачки, сухие губы, суетливость, порывистость, стремление к разговору. В ряде случаев возникает эротическое возбуждение, нередки гомосексуальные тенденции. Длительность опьянения в начале этапа злоупотребления до пяти-шести часов, а при длительном приѐме эйфорическое состояние укорачивается, яркость переживаний уменьшается. Приѐм эфедрина чаще происходит в группе, где новички, обычно подростки, находятся под влиянием старших товарищей, имеющих опыт его приготовления и употребления.
Развитие зависимости от эфедрина
Эфедрин обычно принимают внутрь в виде 2-3% раствора. Приѐм препарата часто вызывает дрожь, двоение в глазах, по-
207
вышение артериального давления. С целью уменьшения побочных эффектов токсикоманы приготавливают эфедрон – наркотическое средство представляющее собой эфедрин окисленный перманганатом калия. Его употребляют внутрь или вводят внутривенно. Применение эфедрина вызывает формирование токсикомании, эфедрона - наркомании.
Постепенно вырабатывается своеобразный, не свойственный другим токсикоманиям, ритм приѐма эфедрина: двое-трое суток, реже до пяти суток, с интервалами 3-5 часов. Суточная доза увеличивается в 6-8 раз. К третьим суткам такого приѐма влечение к эфедрину постепенно снижается и возникает апатия, тошнота, головокружение, резь в глазах, бессонница. Сон наступает через 8-10 часов и бывает столь глубоким, что разбудить больного невозможно. Спустя 3-10 дней резко повышается влечение к сладкой и жирной пище, усиливается либидо, а затем постепенно нарастает влечение к эфедрину, которое носит выраженный обсессивный характер. Больные либо убегают из дома и присоединяются к группе, где принимали эфедрин, либо готовят препараты дома, которые принимают самостоятельно. Невозможность принять эфедрин вызывает тягостное ощущение, дискомфорт, больной сосредоточен на том, как достать препарат. Обсессивное влечение сохраняется долго и при изоляции больного. С развитием заболевания оно сменяется компульсивным, крайне выраженным и императивным. Формируется своеобразный ритм приема эфедрина с удлинением периодов интоксикации до 10-12-ти дней и перерывами между ними на 2- 5 дней. Резко возрастает толерантность, суточная доза эфедрина возрастает в десятки раз. Больные, как правило, сами за помощью к врачу не обращаются. В больницу их приводят родители или сотрудники милиции. Состояние отмены сопровождается выраженной тревожностью, фибриллярными подѐргиваниями отдельных мышечных групп лица, языка и других частей тела. Отмечается стойкий белый дермографизм. Симптомы сохраняются в течение 4-5-ти дней, через 5-10 дней состояние улучшается, но ещѐ на протяжении 2-3-х недель остаѐтся вялость, сниженное настроение, быстрая утомляемость, раздражительность.
208
Приѐм эфедрина приводит к выраженным изменениям личности с потерей критики, самоконтроля, ухудшения сосредоточения, эмоциональным огрубением. После тяжѐлой многодневной интоксикации эфедрином возможно формирование острых психотических состояний с высоким уровнем тревожности и параноидной настроенностью, сенестопатиями, психомоторными расстройствами. Больные со «стажем» сочетают эфедрин с приѐмом димедрола. В этих случаях нередко формируется зрительный галлюциноз - больные видят необычайно крупных насекомых, грызунов и т.д. Эфедриновый психоз возникает, как правило, через восемь-девять месяцев злоупотребления, после тяжѐлой многодневной интоксикации, длится один-три дня, представлен делириозными и галлюцинаторно-параноидными синдромами.
Таким образом, для данной формы зависимости (токсикомании) характерно очень быстрое развитие психической зависимости, иногда интенсивной, возникновение выраженной толерантности и психотоксических эффектов при приѐме больших доз препаратов в виде галлюцинаций и бредовых идей. Хроническая интоксикация приводит к общему истощению, заметному падению веса, вегето-сосудистым нарушениям, патологическому развитию личности.
Зависимость, вызванная употреблением кофеина
Общие сведения. Кофеин - алкалоид, содержащийся в листьях чая (Thea sinensis), в семенах кофе (Coffea arabica), в
семенах какао (Theobroma cacao), в семенах кола (Cola acuminata) и в других растениях. У кофеина сочетаются психостимулирующие и аналептические свойства. Особенно выражено у него прямое возбуждающее влияние на кору головного мозга и миокард. Кофеин повышает умственную и физическую работоспособность, двигательную активность, укорачивает время реакции на раздражители. Наиболее важные эффекты кофеина – блокада аденозиновых рецепторов, ингибирование фосфодиэстеразы, индукция перемещения внутриклеточного кальция. Он входит в состав многих комбинированных препаратов в со-
209
четании с ненаркотическими анальгетиками (таблетки «Цитрамон», «Пирамеин» и др.) и с алкалоидами спорыньи (таблетки «Кофетамин»). После его приѐма появляется бодрость, временно устраняются или уменьшаются утомление, сонливость.
Кофеиновые интоксикации подразделяются на: 1) ин-
токсикацию чистым кофеином (ампулы, таблетки) или в комбинации с другими лекарствами, 2) интоксикацию кофеином, содержащемся в чае (теизм), кофе, в различных пищевых продуктах, жевательной резинке и 3) интоксикацию чифирем – концентрированным отваром чая.
Ранние симптомы острого отравления кофеином - анорексия, тремор и беспокойство. Затем следует тошнота, тахикардия, умеренная гипертония и спутанность сознания. Высокие дозы кофеина (1,5 грамм или 12-15 чашек кофе) могут вызвать делирий, судороги, наджелудочковую и желудочковые тахиаритмии, гипокалиемию и гипергликемию, коллапс, значительную гипертензию, гипертермию, паранойяльные и галлюцинаторнопараноидные состояния.
Критерии острой интоксикации кофеином (F15.0х): 1) факт недавнего приѐма кофеина, в дозе более 250 мг; 2) пять или более следующих симптомов: беспокойство, нервозность, раздражительность, бессонница, покраснение лица, повышенный диурез, расстройство пищеварения, мышечные подѐргивания, тахиаритмия, периоды неутомляемости, возбуждение. Летальная доза составляет 10 грамм. У маленьких детей прием внутрь 35 мкг/кг может вызвать интоксикацию средней тяжести.
Развитие зависимости
Хотя кофеин редко рассматривается как препарат, вызывающий развитие пристрастия, он, тем не менее, приводит к психической и физической зависимости.
Синдром отмены средней тяжести (F15.3), обычно возникает через несколько недель после прекращения ежедневного употребления пять и более чашек кофе или чая. Первая фаза синдрома отмены – так называемый «сильный удар» - развивается как усложнение картины компульсивного влечения. Первыми еѐ
210
признаками нужно считать появление соматоневрологических симптомов (на фоне утяжеляющейся психопатологии компульсивного влечения). Характерны головная боль, иногда как гемикрания, приступы сердцебиения и боли в сердце, одышка в покое, ощущение разбитости в мыщцах, фибриллярные подѐргивания и судорожные сведения, в том числе мимических мышц, мышц языка. Усиливается тремор, движения приобретают атактический характер. Движения порывисты, неловки, контролируются зрением; мелкие движения с грубой дискоординацией, чрезмерной амплитудой. Больной не может застегнуть пуговицу, переложить предметы на столе. Но потребность в движениях постоянна и неуправляема. Появляются зевота, озноб, иногда приступы гипергидроза. Дермографизм белый. Резко возрастает чувствительность к раздражителям, в том числе кожным – вздрагивания, судорожные отдѐргивания при попытке осмотра. Напоминают состояние передозировки в начале заболевания. Психическое напряжение продолжает нарастать, пациент охвачен тревогой, все окружающие вызывают страх, чувство опасности. В этом резко нарастающем возбуждении трудно выделить последовательность появления отдельных симптомов. Первая фаза синдрома отмены длится от 9-ти часов до 4-х суток и завершается, в силу истощения, выраженной астенией, сопровождающейся лишь незначительным влечением к объекту злоупотребления.
Стратегия выхода из зависимости предполагает длительное постепенное сокращение потребления кофеинсодержащих напитков или смешивание кофеинизированного кофе с декофеинизированными напитками.
Теизм. Спустя 30-40 минут после приѐма средней дозы чифиря (1-3 глотка) наступает «опьянение», характеризующееся приподнятым настроением, ускорением течения мыслительных процессов с возбуждением. Появляется ощущение повышенной работоспособности, отсутствие усталости, лѐгкое течение ассоциаций и представлений, подъѐм настроения. Реже отмечается депрессия. Действие чифиря длится 4-5 часов. При систематиче-
211
ском употреблении чифиря клиническая картина характеризуется психомоторным и интеллектуальным возбуждением. Как правило, нарушается сон. Привыкание к чифирю зависит от индивидуальных особенностей человека. Абстиненция практически отсутствует. Может наблюдаться постепенное изменение личности, проходящее по типу психопатизации с заметными колебаниями настроения, недержанием аффектов, сужением круга интересов.
Другие метилксантины.
Теин: 1,3,7-trimethylxanthine, теофиллин: 1,3- dimethylxanthine. Теобромин: 3,7-dimethylxanthine. Теофиллин по сравнению с кофеином более токсичен и менее активен как стимулятор центральной нервной системы. У теофиллина более выражен диуретический эффект.
Теобромин содержится в какао, чае (очень немного) и орехах кола; в какао его приблизительно в семь раз больше кофеина и именно он делает какао «стимулятором». Теобромин практически неактивен как стимулятор, он действует приблизительно в 10 раз слабее кофеина.
Зависимость, вызванная употреблением шоколада (теобромина)
Древние мезоамериканцы первыми обнаружили стимулирующие свойства шоколада и поэтому считали его божьим даром. Теоброма – какао, что по-гречески означает «пища богов». Ацтеки, которые использовали шоколад задолго до вторжения испанских колонизаторов, считали его афродизиаком (веществом, повышающим сексуальную энергию) и стимулирующим духовное развитие веществом. Считают, что шоколад оказывает намного более сильное влияние на женщин, чем на мужчин. Шоколад содержит не только теобромин и большое количество жира и сахара, но также и вещества, оказывающие влияние на женскую гормональную секрецию. Многие женщины испытывают острую потребность в шоколаде перед началом менструации и в климактерическом возрасте. Принятый большими доза-
212