Избранные вопросы наркологии

занное с алкоголизацией снижение критики, изменение личности с повышением аффективной возбудимости, агрессивности, импульсивности. Девиантное поведение носит групповой, часто криминальный характер. Прогноз для этой группы, как правило, неблагоприятный: даже после стационарного лечения происходит продолжение алкоголизации.

Втретью группу входят подростки с пубертатным кризом

вусловиях микросоциально-педагогической запущенности. Воспитание в семье по типу гиперопѐки сочетается со склонностью к созданию группировок, которые способствуют освобождению от родительской опеки. Алкоголизация часто сопровождается первым сексуальным опытом. В этой группе употребление опьяняющих доз алкоголя в пубертатном периоде (13-14 лет) обычно связано с мотивом самоутверждения. Алкоголизм формируется относительно быстро, но при положительном изменении микросоциальных условий в 50% случаев отмечается тенденция к обратному развитию заболевания.

Течение раннего алкоголизма в различных половых группах различается. В генезе развития заболевания у девочекподростков более значимую роль играют психологические и социальные факторы. Так, по данным В.В. Ковалева (1995) среди девочек-подростков больше распространѐнность психопатий и психогенных патологических формирований личности, а социальная среда отличается большей частотой случаев алкоголизации родителей и близких родственников. Алкоголизация матери встречается в два раза чаще, чем у сверстников юношей. Девочки чаще растут в неполных семьях и подвергаются различным вариантам неправильного воспитания, включая применение насилия. Подростки женского пола в отличие от юношей, чаще вовлекаются в группы более старших по возрасту, и девиантное поведение проявляется в действиях сексуального характера. Опьянение у девочек-подростков проявляется выраженным психомоторным возбуждением с сексуальной расторможенностью, неустойчивыми аффектами и кратковременной фазой эйфории. Практически каждое опьянение достигает выраженной степени тяжести, утрачивается защитный рвотный рефлекс, отмечается

123

быстрый рост толерантности. В короткий промежуток времени эпизодическое употребление сменяется ежедневным. Могут быть периоды воздержания от алкоголизации. На ранней стадии алкоголизации можно заметить «утреннее опохмеление», в генезе которого лежит, скорее всего, подражание. Психическая зависимость проявляется вначале групповым влечением, а затем индивидуальным. Количественный и ситуационный контроль утрачивается так же достаточно быстро. Формирование алкоголизма у девушек занимает в среднем два года. Течение его злокачественное.

Особенности женского алкоголизма

Проблема женского алкоголизма в последние десятилетия становится всѐ более актуальной. Соотношение женского алкоголизма в России по отношению к мужскому достигло 1:5, а во многих странах женский алкоголизм стал таким же распространѐнным явлением, как и мужской. Расширение диапазона и содержания социальных ролей в процессе эмансипации привело к повышению социальной активности и ответственности. Эти явления способствовали также усвоению и заимствованию негативных моделей «мужского» поведения.

Биологические особенности женского алкоголизма. Мужской организм содержит воды больше, чем женский на 10%, в связи с чем женщине требуется меньше алкоголя для развития опьянения. Отмечено влияние месячных циклов на алкоголизацию – изменение (усиление) интенсивности патологического влечения к спиртному. В анамнезе женщин, страдающих алкоголизмом, наследственная отягощѐнность по алкоголизму выявляется значительно чаще, чем у мужчин. Развитие женского алкоголизма связано и с рядом социальных факторов: низким уровнем образования, характером профессии (сфера торговли), социальным положением.

Значение микросоциального окружения для развития женского алкоголизма оспаривается. Так, возникающие у женщины трудности в семье, на работе являются, чаще всего, следствием алкоголизма, а не его причиной. Психологические особенности

124

представлены неустойчивостью настроения, аффектизацией, склонностью к драматизации переживаний, театральности, переходящей в замкнутость, угрюмость. Для женского алкоголизма более характерно наличие в преморбиде акцентуаций и психопатий.

Клиническая картина. Опьянение у женщин протекает тяжелее. Средняя и тяжѐлая степени развиваются от доз значительно меньших, чем у мужчин. В структуре опьянения более выражены вегетативные и психотические компоненты. Быстро теряется количественный контроль. Даже в лѐгком опьянении женщины становятся развязанными, циничными, у них усиливается сексуальное влечение, они пытаются обратить на себя внимание, оскорбляются при его отсутствии, причѐм форма протеста носит демонстративный, скандальный характер с двигательным возбуждением, может наблюдаться как разрешение аффекта, так и его застревание до полного протрезвления. Обычно потребление алкоголя женщинами начинается с более слабых напитков и долгое время носит эпизодический, а при систематическом - скрытый характер (выпивка в одиночку или в постоянном узком кругу подруг). Впоследствии отмечается разнообразие употребляемых напитков или вырабатывается предпочтение к одному виду напитка. Стадия бытового пьянства достаточно длительна, и переход к первой стадии заболевания выявляется с большим трудом. Этому способствует не только скрываемое пьянство, но и невыраженность или даже отсутствие расстройств, свойственных начальной стадии. Длительность первой стадии - от начала систематического потребления до появления физической зависимости – от одного года до трѐх лет. Толерантность у женщин не уступает толерантности мужчин по количеству потребляемого спиртного, но отмечается более медленный рост на стадии бытового пьянства. На первой и второй стадиях рост значительно ускоряется и наступает быстрое падение толерантности. В структуре абстинентного синдрома психический компонент значительно более выражен, чем соматический. В первую очередь отмечаются депрессивные расстройства.

125

Потребление алкоголя на второй и третьей стадиях носит запойный характер, чаще наблюдаются истинные запои продолжительностью один-два месяца с последующим периодом воздержания. Одиночное потребление сменяется групповым; теряется ситуационный контроль. Происходит социальная деградация женщины. Психопатоподобные изменения представлены преимущественно истероидными, депрессивными расстройствами. Исходом психического опустошения является апа- то-абулическое состояние с сохранением лишь одного неудержимого желания - выпить. Соматические расстройства у женщин встречаются гораздо чаще и более выражены, чем у мужчин. Формируется патология печени, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Аменорея наступает на 10-15 лет раньше срока, отмечается жировое перерождение гонад. Раньше отмечаются объективные признаки старения.

Симптоматический алкоголизм - обобщающее поня-

тие. Обозначает различные формы потребления алкоголя лицами, страдающими психическими заболеваниями. Оно включает широкий спектр злоупотребления - от бытового пьянства до алкоголизма третьей стадии. Проблема коморбидности психических заболеваний и зависимости от алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ приобретает в настоящее время особую актуальность в связи с масштабами этой сочетанной патологии. Отечественные и зарубежные исследования последних двух десятилетий показывают, что среди больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями почти пятая часть обнаруживает процессуальные эндогенные заболевания. В то же время среди больных шизофренией и маниакальнодепрессивным психозом не менее одной трети злоупотребляют различными психоактивными веществами (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2002). Сочетанное течение патологических процессов определяет трудности эффективной терапии.

Клиника и течение симптоматического алкоголизма зависят от: 1) клинических проявлений сочетающегося с ним психического заболевания; 2) очерѐдности возникновения заболева-

126

ний; 3) преморбидных особенностей личности; 4) микросоциального окружения.

Алкоголизм и шизофрения. Обычно алкоголизм разви-

вается на фоне уже имеющегося эндогенного процесса. Алкоголизм предшествует шизофрении, чаще всего подростковом возрасте. Начало злоупотребления и становление алкоголизма приходится на периоды ремиссии, инициальные периоды болезни; возможно при вялотекущем процессе. В начале развития алкоголизма, при сформировавшемся эндогенном процессе, средовые факторы не играют существенной роли. Наблюдается немотивированное, изначально одиночное пьянство. Можно выделить три основных мотива начала алкоголизации: 1) употребление алкоголя для снятия неприятных переживаний, «медицинское» потребление; 2) как проявление противопоставления себя принятым нормам, их негативистическое отрицание; 3) как результат болезненного подражания. В клинике алкоголизма при шизофрении отмечаются следующие особенности. Опьянение представлено атипичными формами - дисфорической, эксплозивной, истерической, депрессивной или сочетанием их признаков. В опьянении присутствуют нелепые импульсивные действия, сексуальная расторможенность, дурашливость, стереотипии, бредовая и бредоподобная симптоматика. Потребление алкоголя чаще либо ежедневное, либо короткими периодами. Влечение к алкоголю изначально носит компульсивный характер. Абстинентный синдром либо отсутствует, либо представлен вегетативной симптоматикой. Наличие синдрома отмены свидетельствует о манифестации шизофренического процесса на фоне уже сформировавшегося хронического алкоголизма. Картина алкогольных психозов представлена смешанными и атипичными вариантами.

Влияние алкоголизма на течение параноидной шизофрении изучалось С.Г. Жислиным. В проявлении психопатологической симптоматики шизофрении на фоне алкоголизма много «экзогенных» компонентов. В то же время, употребление алкоголя «смягчает» шизофренические изменения личности. С годами больные всѐ более становятся похожими на «типичных» ал-

127

коголиков, несмотря на сохранение галлюцинаций и бреда. При вялотекущей шизофрении алкоголизм вызывает заметное огрубление личности и ускоряет развитие психопатоподобного дефекта.

Алкоголизм и биполярное аффективное расстройство.

Алкоголизм при данной нозологии встречается редко. Более часто он сопровождает циклотимию. Злоупотребление алкоголем встречается как при гипоманиакальных, так и субдепрессивных приступах. Потребление алкоголя проходит по типу дипсоманического приступа - алкоголизация крепкими спиртными напитками до выраженных степеней опьянения, высокая толерантность, потеря количественного и ситуационного контроля. По минованию фазы заболевания алкоголизация прекращается, патологического влечения к алкоголю не наблюдается, развивается интолерантность вплоть до отвращения к алкоголю.

Алкоголизм и эпилепсия. При генуинной эпилепсии алкоголизм развивается достаточно редко. Он сопровождает симптоматическую, чаще травматическую эпилепсию. Начало алкоголизации связывается больными с желанием улучшить своѐ самочувствие, снять напряжение. Развитие алкоголизма злокачественное, быстро формируется абстинентный синдром, в его структуре появляются церебрально-органические симптомы, психотический компонент представлен тревожно-депрессивным аффектом. Алкоголизация возникает периодически, длится от нескольких дней до полумесяца с приѐмом больших доз алкоголя. Алкоголь утяжеляет течение эпилепсии, повышает судорожную готовность, наблюдается учащение припадков, появление серий вплоть до развития эпилептического статуса. Изменяется структура припадков - мономорфные сменяются полиморфными. Учащаются и утяжеляются другие проявления эпилепсии – появляются приступы сумеречного помрачения сознания с галлюцинациями, амбулаторные автоматизмы; приступы дисфории удлиняются до нескольких дней. Личностные изменения характеризуются преобладанием возбудимости, злобности, брутальности, нетерпимости, придирчивости, склочности, агрессивно-

128

сти. Черты угодливости, слащавости, самоуничижения нивелируются.

Алкоголизм и психопатии. В случае развития алкого-

лизма у психопатической личности существенна роль неблагоприятных средовых воздействий. Его особенностями являются: раннее начало, массивность злоупотребления алкоголем, состояния тяжѐлого опьянения с амнезиями, компульсивный характер влечения, быстрота формирования абстинентного синдрома, ранняя утрата контроля, снижение толерантности, изменение картины опьянения, большая тяжесть абстинентного синдрома и раннее формирование истинных запоев. То есть быстрый переход к терминальной стадии хронического алкоголизма. Алкоголизм ускоряет и утяжеляет социальную декомпенсацию. Лечение малоэффективно, даже при высказываемом больным желании отказаться от спиртного. Ремиссии короткие.

Алкоголизм и олигофрения. Начало алкоголя чаще от-

мечается в пубертатном или молодом возрасте. В связи с повышенной внушаемостью, снижением критики эти люди легко попадают под влияние старших лидеров в компаниях и начинают выпивать. Движущими мотивами являются любопытство, подражательство. В начальных стадиях характерен приѐм значительных доз алкоголя, приводящих к отравлению (как результат снижения критических функций). Часты палимпсесты, амнезии. Изменения личности чаще формируются по эксплозивному или апатическому типу. Алкоголизация на фоне сниженного интеллекта усиливает социальную дезадаптацию больных: часто попадают в медвытрезвитель, совершают противоправные действия, не удерживаются работе, ведут паразитический образ жизни.

Алкоголизм и черепно-мозговые травмы. Употребле-

ние алкоголя усугубляет симптомы органического поражения центральной нервной системы и может способствовать прекращению алкоголизации. Алкоголизм, сформировавшийся на почве лѐгких и среднетяжѐлых черепно-мозговых травм, характеризуется и быстрым появлением изменѐнных форм опьянения с дисфорической, эксплозивной, истерической и депрессивной

129

симптоматикой, палимпсестов и амнезий, появлением в картине опьянения энцефалопатических симптомов, ускорением формирования синдрома изменѐнной реактивности. Особенностью является формирование симптома плато толерантности, который возникает практически на начальной стадии заболевания. Алкоголизм на фоне органического поражения центральной нервной системы отличает ускоренное развитие заболевания, преобладание в абстинентном синдроме психотической симптоматикой (депрессивной, ипохондрической, дисфорической, тревожного аффекта, элементарных сенсорных расстройств, параноидной настроенности). Имеет место усиление церебральноорганических симптомов, повышением вероятности развития металкогольных психозов, развитие патологического изменения личности либо по пути преимущественно травматического развития личности, либо по пути сочетанного утяжеления как травматического, так и алкогольного дефекта личности.

Алкоголизм и неврозы. Алкоголь снимает остроту переживаний страха, тревоги, снижает интенсивность проявлений навязчивостей, меняет настроение, купируя дисфории и переживания своей недостаточности, неполноценности. В связи с этим некоторые исследователи придают решающее значение неврозам в генезе алкоголизма. Для алкоголизации при неврозах характерна целевая направленность. После случайного опыта облегчения самочувствия больной начинает употреблять спиртное в одиночестве, малыми дозами. Употребление вначале носит периодический характер, совпадая с обострением заболевания. В дальнейшем, ввиду постоянного поиска способов облегчения своего недуга, становится систематическим, оставаясь по большей части одиночным. Характерно предпочтение крепких быстродействующих напитков. Спустя два-три года толерантность повышается. Вместе с тем, перерыв в алкоголизации влечѐт обострение основного заболевания. Физическая зависимость развивается медленно. Медленно развивающийся абстинентный синдром субъективно крайне тягостен для больного в виду глубокой дисфории, обострения фобий и тревоги. Развитие личности, как правило, - по ипохондрическому типу. Относительно ре-

130

зультативным может быть лишь комплексное лечение, воздействующее и на симптомы невроза.

Контрольные вопросы:

1.Этиопатогенез алкоголизма.

2.Классификации алкоголизма.

3.Структура влечения к алкоголю.

4.Формы потребления алкоголя при алкоголизме.

5.Алкогольные амнезии.

6.Типы изменения личности при алкоголизме.

7.Клиника синдрома психосоматического снижения при алкоголизме.

8.Клиника начальной стадии заболевания.

9.Клиника средней стадии заболевания.

10.Клиника конечной стадии заболевания.

11.Женский алкоголизм.

12.Особенности детского и подросткового пьянства и алкоголизма.

13.Симптоматический алкоголизм. Понятие коморбидно-

сти.

14.Алкоголизма и шизофрения.

15.Алкоголизм и биполярное аффективное расстройство.

15.Особенности алкоголизма при ЧМТ.

16.Алкоголизм и эпилепсия.

17.Алкоголизм и неврозы.

131

ТЕМА 6: АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Содержание: Этиология и патогенез алкогольных (металкогольных) психозов. Классификация алкогольных психозов. Клиника алкогольных психозов. Варианты течения. Исходы.

Цель: Освоение этиопатогенетических закономерностей формирования алкогольных психозов. Ознакомление с современными классификациями, клиническими формами и вариантами течения алкогольных психозов.

Алкогольные (металкогольные) психозы представляют собой нарушения психической деятельности в форме экзогенных, эндоморфных и психоорганических расстройств с острым, затяжным или хроническим течением. Эти психозы возникают преимущественно на второй и третьей стадиях алкоголизма, приблизительно у 1/3 больных, через несколько дней после прекращения употребления спиртных напитков. Реже они могут развиваться в период усиленного употребления алкоголя. Нередко психозу предшествует какое-либо соматическое заболевание. Ещѐ Е. Крепелин (1912) высказывал предположение о том, что основной причиной психозов при алкоголизме является не столько непосредственное влияние алкоголя на головной мозг, сколько нарушение обмена веществ и токсическое воздействие на него продуктов распада этанола. В современной литературе употребляется термин «металкогольный психоз», который отражает участие в развитии психотических расстройств патологических изменений внутренних органов вследствие длительной интоксикации и нарушений обмена. В настоящее время наиболее важная роль в развитии психозов отводится нейрофизиологическим механизмам. Влияние алкоголя на катехоламиновую нейромедиацию является причиной развития алкогольного делирия. Многими современными авторами подчеркивается выраженный патоморфоз основных клинических проявлений острых алкогольных психозов: уменьшилась доля абортивных и «классических» делириев. Преобладают атипичные и смешанные делирии, отличающиеся углублением расстройств сознания

132