Избранные вопросы наркологии

Введение больших доз алкоголя служит причиной возникновения избытка восстановленных форм пиридиннуклеотидов НАД-Н и НАДФ-Н и дефицита окисленных форм НАД и НАДФ. Создаѐтся уникальная ситуация сужения основного метаболического потока превращения в организме главных пищевых веществ, чем вызваны многие патологические последствия алкоголизации. Алкоголь выступает в роли своеобразного антиалиментарного вещества. Этим объясняется повышение синтеза жирных кислот, жировое перерождение печени, накопление в крови молочной кислоты.

Результирует любой путь окисления этанола высокотоксичное вещество - ацетальдегид. В норме концентрация ацетальдегида в 1000 раз ниже, чем эндогенного этанола, а реакции метаболизма идут в пять раз быстрее, чем метаболизм алкоголя.

При адаптации организма к длительному поступлению этанола реакции его окисления значительно усиливаются, большую роль здесь играет окисление через МЭОС, а окисление ацетальдегида остается на прежнем уровне или снижается, что приводит к накоплению его в организме.

Острая интоксикация, вызванная употреблением алкоголя (неосложнѐнная - F10.001)

Алкогольное опьянение - комплекс вегетативных, неврологических и соматических расстройств. Условно выделяют три степени алкогольного опьянения: лѐгкая (или I), средняя (II), тяжѐлая (III). Глубина алкогольного опьянения, скорость развития и характерная симптоматика зависят от множества факторов: от количества введѐнного в организм этанола на килограмм массы тела, его концентрации, скорости резорбциии и элиминации, от концентрации этанола в крови и других биологических жидкостях, от психофизического состояния, формы приѐма, половых и возрастных особенностей.

Алкогольное опьянение следует отличать от острого алкогольного отравления. Обычно при неосложнѐнном алкогольном опьянении, даже тяжѐлой степени специализированная медицинская помощь не требуется.

73

Клинически выделяют: простое алкогольное опьянение, изменѐнное алкогольное опьянение, патологическое алкогольное опьянение. Дифференциация этих клинических форм необходима для проведения адекватной терапии и вынесения экспертной оценки в правовых вопросах. По УК РФ (ст. 21 ч. 1. и ст. 23 ч. 2.) лица, находящиеся в состоянии патологического опьянения признаются невменяемыми при совершении общественно опасных действий или бездействии. Алкогольное опьянение, не являющееся патологическим, является отягощающим вину обстоятельством.

Опьянение (острая алкогольная интоксикация) лѐгкой степени (F10.01) характеризуется изменениями психической деятельности: неустойчивостью внимания, переживанием состояния психического комфорта, лѐгкой эйфорией, улучшением настроения, появлением чувства бодрости и довольства, ускорением моторных и идеаторных процессов. Это отрицательно сказывается на их качественной характеристике - ассоциации становятся поверхностными, суждения мало обоснованными, мышление теряет стройную последовательность, возрастает количество ошибок. Возможно лѐгкое нарушение точных движений и походки, снижаются критические способности, возможны неглубокие колебания настроения. Вегетативная симптоматика представлена учащением пульса, гиперемией, значительно реже - бледностью лица; усилением аппетита и полового влечения, легким расширением зрачков. Неврологически определяется повышение мышечного тонуса, усиление болевой чувствительности, лѐгкое пошатывание в координаторных пробах (поза Ромберга и приседание с закрытыми глазами), нистагм до 13 секунд в пробе Ташена. Соматические проявления нестабильны и функциональны. Обычно лѐгкое опьянение наблюдается при концентрации алкоголя в крови до 1,5 г/л.

Осложнения острой интоксикации отражаются пятым зна-

ком - F10.0х1.

Опьянение (острая алкогольная интоксикация) сред-

ней степени (F10.02) характеризуется снижением способности контроля за ситуацией, что приводит к неадекватной ориенти-

74

ровке. Но при значимой для больного ситуации он способен достаточно правильно справляться с ней. Внимание становится труднопривлекаемым - оно неустойчиво и легко скользит с одного на другое, для его переключения требуются сильные, эмоционально значимые стимулы. Характерна аффективная неустойчивость, эйфория быстро сменяется апатией, депрессивностью или дисфорией. Эмоции меняются под действием окружающей ситуации и определяют поведение. Все психические функции замедляются, что приводит к затруднению ассоциативных процессов, появлению персевераций. Грубо нарушается почерк, точные движения, появляется дизартрия, атаксия. Снижение критики проявляется в завышенной самооценке и неадекватной оценке окружающего, что при усиливающейся двигательной расторможенности ведѐт к быстрой реализации желаний, мотивов, волевых импульсов. Сознание или ясное или возможны начальные признаки оглушѐнности (обнубиляция). Может присоединяться амнезия некоторых моментов опьянения. Границы моральных норм размываются, легко совершаются противоправные действия. При углублении опьянения реакции на окружающее всѐ больше определяются отдельными случайными представлениями, возможно появление иллюзорных обманов восприятия. Вегетативные и неврологические расстройства представлены угнетением сухожильных рефлексов. Чаще всего исчезают ахилловы и брюшные рефлексы. Наблюдается расширение зрачков, слабость конвергенции и реакции зрачков на свет, недоведение глазных яблок кнаружи, возможно появление горизонтального и вертикального нистагма (в пробе Ташена нистагм продолжается 13-17 секунд). В позе Ромберга и при приседании с закрытыми глазами - резкое пошатывание с тенденцией к падению, координационные пробы выполняются неуверенно. Болевая чувствительность снижается, мышечный тонус повышен или снижен. Концентрация алкоголя в крови - 1,5-

2,5 г/л.

Опьянение (острая алкогольная интоксикация) тяжѐ-

лой степени (F10.03) проявляется в психической сфере различной глубины наркотическим оглушением вплоть до комы. Мо-

75

жет наблюдаться как резкая заторможенность, так и возбуждение. Внимание больного практически невозможно привлечь. Идеаторные процессы крайне замедлены. Аффективное угнетение. Речь представлена невнятным бормотанием, повторением отдельных слов, коротких фраз, крайне дизартрична. Обычно состояние тяжѐлого опьянения амнезируется. Неврологическая симптоматика представлена мозжечковой атаксией, мышечной атонией, амимией, адинамией. Отмечаются вестибулярные расстройства: тошнота, рвота, головокружение. Болевая чувствительность резко снижена. Больной самостоятельно не держится на ногах, что не дает возможности провести многие пробы. Определяется лѐгкий и средний нистагм, сухожильные рефлексы угнетены. Возможно развитие эпилептиформных припадков. Вегетативные расстройства усиливаются. Отмечается урежение дыхания, возможно появление патологического; снижается тонус сердечно-сосудистой системы, появляется цианоз конечностей, гипотермия, зрачки значительно расширены или узкие, слабо реагируют на свет.

Алкогольное опьянение - это единый процесс с переходом от лѐгкой степени к более тяжѐлой. Но, при прекращении потребления алкоголя, возможно обратное развитие или вытрезвление через состояние сна. Тяжѐлое опьянение может перейти в острое алкогольное отравление, обычно отравление развивается при концентрации алкоголя в крови более 3,0 г/л.

Выделяют несколько форм простого алкогольного опьянения. Вяло-апатическое проявляется вялостью, апатией, сонливостью, равнодушием, безразличием к окружающему. Эйфорическое - подъѐм настроения, беспечность, благодушие, повышенная общительность, оживление, болтливость, суетливость, дурашливость, смех. Депрессивное - подавленность, плаксивость, тоска, двигательная заторможенность, идеи самоуничижения. Депрессивная форма опьянения встречается чаще при эпизодическом и привычном пьянстве. Дисфорическое - раздражительность, обидчивость, злобность, повышенная конфликтность. Агрессивная форма - психомоторное возбуждение со злобностью, вербальной агрессией и агрессией действием.

76

Изменѐнные формы простого алкогольного опьянения

характеризуют состояние острой интоксикации алкоголем, при котором развиваются симптомы, ранее несвойственные простому алкогольному опьянению у данного индивида. При хроническом алкоголизме изменѐнные формы опьянения появляются на второй стадии. При отсутствии алкоголизма они могут возникать при однократном или эпизодическом употреблении этанола: при алкоголизации на фоне психической патологии, при сочетанном употреблении алкоголя с психотропными препаратами, при употреблении разных видов алкогольных напитков, при раннем начале алкоголизации, в случаях, когда алкоголизации предшествует какое-либо соматическое заболевание, или опьянение протекает на его фоне, при недосыпании, недоедании, переутомлении, на фоне резидуального органического поражения центральной нервной системы.

Выделяют следующие варианты изменѐнных форм простого алкогольного опьянения:

Опьянение с эксплозивностью. Состояние эйфории выра-

жено слабо и легко изменяется на состояние недовольства, раздражительности, злобы. Вслед за изменением настроения меняется и содержание высказываний в отношении окружающих. Проявляется грубость, неуважение, нетерпение, изменяется поведение. Эксплозивные вспышки непродолжительны, чередуются с относительным успокоением и даже благодушием, но в течение опьянения могут повторяться неоднократно.

Опьянение с истерическими чертами проявляется нали-

чием наигранного аффекта со склонностью к театральности, поведение всегда рассчитано на зрителя. Речь эмоционально окрашена, приобретает вид декламаций, содержание которых может сводиться к несправедливо полученным обидам, с резкими переходами от одной крайности к другой (от самовосхваления до самообвинения). Преобладают примитивные моторные реакции (метание, заламывание рук, астазия - абазия, двигательная буря, истерический припадок). Иногда появляется дурашливость с элементами пуэрилизма, псевдодеменции. Критика к своим действиям снижена. Возможны попытки демонстративных суи-

77

цидов. Попытка суицида, как правило, не доводится до конца. Данный вариант проявляется в большей мере моторными расстройствами, носит выраженную демонстративную окраску, зависит от окружающей обстановки (наличия «зрителей») и может длиться большую часть опьянения.

Дисфорическое опьянение характеризуется пониженнотоскливым аффектом, сопровождающимся недовольством, угрюмостью, озлобленностью, напряжением. Неприязнь и злоба распространяются на всѐ окружающее. Соответственно эмоциональному состоянию меняется поведение опьяневшего, появляется язвительность, задиристость, неприемлемость чужого мнения, критики в свой адрес, во всѐм усматривается причина для ссоры. Данный вид опьянения достаточно стойкое состояние. Симптомы могут сохраняться на протяжении нескольких дней после алкогольного эксцесса.

Опьянение с преобладанием депрессивного аффекта. Эй-

фория начального периода опьянения непродолжительна или отсутствует. Преобладает депрессивный аффект различной степени выраженности. Замедление мышления и двигательной активности слабо выражены и быстро исчезают, что способствует попыткам совершения суицида. Попытка суицида происходит в условиях, не позволяющих кому-либо прервать еѐ. В отличие от суицидов при истерическом типе демонстративность полностью отсутствует.

Опьянение с импульсивными действиями. На первое место выходят действия сексуальной направленности, возможны перверсии, особенно у больных с психическими заболеваниями. Гораздо реже встречаются другие импульсивные действия (пиромания, клептомания и т.д.).

Опьянение с преобладанием сомнолентности. При этой форме после непродолжительного и обычно слабо выраженного периода эйфории наступает сонливость, переходящая в сон.

Опьянение с чертами дурашливости. Возникает на фоне повышенного настроения с чертами беспечности или благодушия. Проявляется кривлянием, паясничанием, детскостью поведения и высказываний со склонностью к неуместным шуткам,

78

остротам, немотивированному смеху; нередко сочетается с расторможенностью влечений, в первую очередь сексуальных.

Маниакальноподобный вариант. Наблюдаются состояния повышенного настроения с беспечностью и благодушием, лѐгким двигательным возбуждением, неуместными шутками и плоскими розыгрышами, назойливостью и повышенной отвлекаемостью, неустойчивостью внимания, некоторым идеаторным возбуждением. Возможно выраженное идеомоторное возбуждение с дурашливостью, двигательными и речевыми стереотипиями, отдельными импульсивными действиями, растормаживанием влечений, чаще сексуальных.

Эпилептоидное опьянение проявляется нарастающим аффектом раздражения и злобы с двигательным возбуждением. В лѐгких случаях деятельность пьяного ограничивается однообразным, неприятным для окружающих разговором, вербальной агрессией. Внимание больного от данной темы крайне трудно отвлечь. Состояние углубляется под влиянием противодействия, принятие новых доз алкоголя или спонтанно. Аффект нарастает, и к вербальной агрессии присоединяются агрессивные действия. В начальном периоде агрессия направлена, как правило, на близких, затем в конфликт включаются люди, имеющие непосредственное отношение к поведению опьяневшего. Далее агрессия распространяется на всѐ окружающее больного: случайных прохожих, предметы обстановки и т.д. Одновременно с усилением двигательного возбуждения и нарастанием аффекта происходит уменьшение ранее существующих нарушений координации движения, что создаѐт представление о некотором протрезвлении. На высоте возбуждения идеомоторные нарушения могут приобрести характер стереотипий. Но даже в отрывочных, повторяющихся фразах можно уловить смысловую связь с событиями начального периода опьянения. На протяжении всего периода опьянения колебание аффекта практически не происходит, больные долго не могут заснуть, сон чаще всего наблюдается после дополнительных «возлияний». В отличие от патологического алкогольного опьянения на протяжении всего периода изменѐнного варианта простого алкогольного опьяне-

79

ния частично сохраняется критика, действия пьяного соразмерны и зависят от реальной обстановки, получаемого от окружающих ответа. Период выраженного возбуждения часто амнезируется.

Опьянение с преобладанием параноидной настроенности.

В клинической картине - речедвигательное возбуждение, бредоподобные расстройства, отражающие происходящие с опьяневшим события, соответствующий переживанию аффект (напряжение, тревога, страх). Высказывания, связанные с переживаниями, обычно кратки, не раскрывают их полную картину, описывают значимые для человека проблемы. Агрессивные действия зависят от окружающей обстановки, реакции людей или бывают немотивированными. Часто наблюдаются идеи преследования, осуждения, ревности, реже - несистематизированные идеи отношения. Симптоматика исчезает литически, часто наблюдается амнезия периода опьянения.

Патологическое алкогольное опьянение (F10.07) -

сверхострый транзиторный психоз, вызванный приѐмом алкоголя. Протекает в форме сумеречного помрачения сознания и заканчивается сном или резким психическим и физическим истощением. Всегда наблюдается полная или частичная амнезия эпизода опьянения.

Патологическое опьянение может развиться у здорового человека, но чаще возникает на фоне остаточных явлений перенесѐнных органических заболеваний мозга, при переутомлении, недосыпании, астенизации после перенесѐнной болезни, при наличии предшествующих психогений. Патологическое опьянение возникает от небольших доз спиртного. Патологическое опьянение развивается спустя несколько минут, один час после приѐма алкоголя. Достаточно редко патологическому опьянению предшествуют или сменяют его симптомы простого опьянения.

Основным симптомом патологического опьянения является сумеречное помрачение сознания с потерей ориентировки при сохранении автоматизированных действий. В его структуру входит продуктивная психотическая симптоматика: образный

80

бред, галлюцинаторные расстройства, чаще устрашающего содержания, аффект страха, ярости, двигательное возбуждение, в основном носящее характер импульсивных действий и отвечающее аффективным и бредово-галлюцинаторным переживаниям. Патологическое опьянение без продуктивной психотической симптоматики обращает на себя внимание только при совершении противоправных действий.

В структуре патологического опьянения с продуктивной психотической симптоматикой принято выделять эпилептоидное и параноидное опьянение.

Эпилептоидное патологическое опьянение. На фоне суме-

речного помрачения сознания выявляется аффект иступлѐнной злобы и ярости с выраженным двигательным возбуждением в форме агрессивных хаотичных бессмысленных действий. Больной агрессивно нападает на мнимых врагов, обычно без речевой продукции или с бормотанием, реже криком. Особенностью двигательного возбуждения и агрессии в этом состоянии является отсутствие каких-либо мотивов, связи с реальной обстановкой. Связь с окружающим теряется настолько, что невозможно привлечь внимание больного. Галлюцинаторно-бредовые расстройства обычно рудиментарны. Акт агрессии заканчивается состоянием физической расслабленности, малоподвижности, развитием сна и амнезии.

Параноидное (галлюцинаторно-бредовое) патологическое опьянение представляет иное сумеречное расстройство сознания, проявляющееся внезапными бредовыми переживаниями, утратой контакта с реальной действительностью, психомоторным возбуждением, наличием страха, гнева, совершением бессмысленных стереотипных и импульсивных двигательных разрядов. Больные могут совершать сложные действия, хотя их поведение отражает искажѐнно воспринимаемую ими окружающую обстановку. Речь таких больных отрывочна, в виде отдельных слов, фраз, всегда чѐтких, лаконичных, носящих характер приказания или угроз. Особенностью является острое внезапное развитие и окончание аффекта, психомоторного возбуждения, автоматизмов. При выходе из состояния патологического опья-

81

нения в большинстве случаев наблюдается полная или частичная амнезия данного периода, в ряде случаев наблюдается ретардированная амнезия. При сообщении лицам, перенесшим патологическое опьянение, информации об их действиях развивается аффект недоумения, невозможность в полной мере осмыслить и объяснить своѐ поведение, ощущение непричастности к случившемуся, которое сохраняется достаточно долго.

Острое отравление алкоголем (ОАО)

По данным Е.А. Лужникова и Л.Г. Костомарова (1989) острое отравление алкоголем является причиной более 60% летальных исходов в структуре смертей от всех отравлений. Около 98% смертей наступает на догоспитальном этапе, 4/5 госпитализированных - больные с алкогольной зависимостью. Смертельная разовая доза этанола составляет 4-12 г/кг массы тела. Алкогольная кома развивается при концентрации этанола в крови около трѐх промилле (г/л, мг%), смертельная концентрация - от пяти до восьми промилле. Отравление алкоголем обычно связано с приѐмом спиртных напитков, содержащих более 12% этилового спирта.

Патогенез ОАО связан с токсическим действием алкоголя на клетки ЦНС, что ведѐт к подавлению деятельности не только клеток коры больших полушарий, но и к изменению гомеостаза. В частности, развивается метаболический ацидоз, причиной которого являются кислые продукты трансформации этанола (ацетальдегид, уксусная кислота). В периферической нервной системе под непосредственным токсическим действием этанола тормозится передача нервных импульсов. Конечное действие этанола проявляется угнетением сознания, дыхательного центра и сердечно-сосудистой деятельности.

Клиника ОАО определяется следующими симптомами: сильное покраснение лица (иногда бледность); гиперемия конъюнктив; сужение зрачков (при асфиксии - расширение); запах алкоголя; пена изо рта; потеря сознания; снижение и утрата тактильной чувствительности; неподвижность.

82