Избранные вопросы наркологии

цессе развития зависимости холинэргическая функция усиливается, в то время как синтез ГАМК и еѐ связывание уменьшаются. Физиологический эффект снотворных складывается из двух фаз: первая фаза возбуждения (короткая), вторая - фаза седативная (длительная). Картина острого отравления здоровых людей эволюционирует в соответствии с эффектами (седативный

Острая интоксикация, вызванная употреблением седативных или снотворных веществ (F13.0х)

Наркотическое опьянение возникает от двойной или тройной терапевтической дозы препарата. Важна установка наркотизирующегося на получение эйфорического эффекта, в противном случае этого действия может не наступить. Наркотический эффект различен в зависимости от формы приѐма. При приѐме внутрь первая фаза практически отсутствует, она ощущается только новичками. При внутривенном введении взвеси растолченных таблеток в воде ощутимы первая и вторая фазы действия снотворного.

Первая фаза возникает сразу же после введения, «на игле» в виде раушнаркоза (мгновенного оглушения). Наркотизирующийся чувствует «мягкий удар» в голове, в глазах темнеет, возможны акоазмы и фотопсии, видение светящихся точек, кругов, «всѐ плывет перед глазами». Эти ощущения приятны. Расширяются зрачки, краснеет кожа верхней части туловища, появляется резкая мышечная слабость, введение вещества в ортостатической позе может вызвать падение. Собственное состояние характеризует как «отключился». Длительность первой фазы – несколько секунд.

Вторая фаза длится два-три часа и заключается в переживаниях беспричинного веселья, действовать, что-то предпринимать. Моторная активность повышается. Движения беспорядочны, хотя он полагает, что действия его целенаправленны. Каче-

173

ство осмысления и суждений резко снижены. Внимание крайне отвлекаемо, предмет действий и тема речи, а также эмоциональный фон постоянно меняются. Опьяневший легко раздражим; весѐлость легко переходит в гнев. Восприятие окружающего искажается, становится кататимным. Не относящееся к опьяневшему может быть воспринято как нечто оскорбительное или как проявление симпатии. Барбитуроманы часто дерутся в своей компании (это учащается с длительностью болезни). Психические дисфункции сопровождаются грубыми неврологическими расстройствами: латеральный нистагм, диплопия, дизартрия, дизметрия, нарушение координации, согласованности движений, неустойчивость при ходьбе и в положении стоя, рефлексы снижены. Зрачки расширены, реакции их вялые, склеры глаз инъецированы, кожа лица гиперемирована, с сальным отливом, отмечается гиперсаливация. Язык обложен, на спинке языка – продольный неснимаемый коричневый налет, возникающий на второй-третий день постоянной наркотизации и удерживающийся по вытрезвлению ещѐ несколько дней. Частота пульса и артериального давления снижены, пульс напряжѐнный, повышенное потоотделение, пот горячий, температура снижается на 0,5 - 1 С. Диссимуляция, волевое подавление симптомов в отличие от опийного опьянения, невозможно. Постепенно психическая и двигательная активность снижаются, наступает сон. Если сон наступил днѐм, то он краток и длится три-четыре часа. В ближайшую ночь засыпание бывает затруднѐнным. При передозировке вторая фаза может отсутствовать, быстро наступает обездвиженность, глубокий сон, переходящий в кому. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Смертельная доза – 2,5 грамма для барбитуратов, 5 грамм для производных мочевой кислоты и пиридина.

Третья фаза – сон, тяжѐлый, глубокий, разбудить наркотизировавшегося трудно. Характерны бледность, брадикардия и гипотензия. Мышцы вялы, конечности тяжелы и расслаблены, при пассивном передвижении спящего он не сопротивляется.

Четвѐртая фаза наблюдается при пробуждении. Она обязательна для всех, принявших снотворное в удвоенной или утро-

174

енной дозе. Представлена вялостью, чувством разбитости, неспособностью сосредоточиться, снижением сообразительности («отупение»). Горизонтальный нистагм в крайних отведениях, снижение сухожильных рефлексов. Движения неловки, мышечная слабость, иногда тремор. Отмечаются головная боль, часто тошнота и рвота. Аппетит отсутствует, но бывает жажда, изредка выпитый наутро стакан горячей воды возобновляет чувство опьянение.

Развитие зависимости, вызванное употреблением седативных или снотворных веществ

Причины развития токсикомании снотворными средствами могут быть медицинские и немедицинские. В первую группу входят лица, принимающие снотворные по предписанию врача или страдающие соматоневрологическими, невротическими расстройствами, психопаты из группы аффективно неустойчивых. Для этой группы характерно нетипичное, медленное формирование наркоманического синдрома. В связи с этим требуется назначение препаратов короткими курсами и смена. Вторая группа по механизмам развития сходна с таковыми при формировании зависимости от опиатов или гашиша. Становление заболевания происходит быстро, зависит от величины дозы. Так, И.Н. Пятницкая (1994) считает, что ежедневный приѐм 0,5 граммов барбитуратов в течение 3-4 месяцев, или 0,8 грамма в течение 1-1,5 месяцев вызывает признаки синдрома изменѐнной реактивности, психическую, а затем и физическую зависимость.

Начальная (первая) стадия зависимости (F13.2х1х)

обычно формируется за три-четыре месяца (у невротических больных и при малых дозах – годами, у алкоголиков и аффективных психопатов укорачивается до двух-трѐх недель), характеризуется усилением и удлинением первой физиологической фазы действия снотворных, что проявляется неожиданной трансформацией сна в возбуждение. Оно преднамеренно растягивается установкой на незасыпание. Через год нерегулярного или три-шесть месяцев регулярного приѐма на фоне уже увели-

175

чившейся толерантности, после приѐма 4-5 таблеток, возникает особое состояние. Поднимается настроение, больные ощущают прилив бодрости, желание что-то делать, двигаться, говорить. Ускоряется мышление, смена представлений, обостряются влечения, появляется ощущение лѐгкости и слаженности действий. Иногда чувство внутреннего подъѐма сменяется приятным, дремотным состоянием. Пациенты не воспринимают это состояние как опьянение, а приѐм препаратов объясняют желанием повысить работоспособность. Седативная фаза на этой стадии обязательна - вслед за «приходом» и «волокушей» больной засыпает. Наутро и в течение последующего дня (фаза последействия) имеется заторможенность психомоторной сферы. Обычно чередование приѐма алкоголя и снотворного с последующим выбором снотворного. Защитные реакции на нефизиологические дозы снотворного: тошнота, рвота, профузный пот, икота, резь в глазах, слюнотечение, чувство дурноты сохраняются. Синдром изменѐнной реактивности в первой стадии складывается из возросшей толерантности (трѐх-пятикратной), исчезновение защитных реакций на передозировку, изменившейся формы потребления – устанавливается систематический приѐм наркотика в дневные часы. Физиологическое действие снотворного, за исключением первой фазы, пока не изменено. Синдром психической зависимости существует на этой стадии не в полном своѐм выражении. Влечение к наркотизации выражено. Это подтверждается искажѐнной мотивацией приѐма: средство, принимаемое для засыпания, принимается с целью получить именно эйфорические ощущения. Вне опьянения наркоман чувствует неудовлетворѐнность и беспокойство. На этой стадии ещѐ возможно удовлетворить себя приѐмом спиртного – показатель неспецифичности психического влечения. Но по мере углубления зависимости, подъѐма толерантности влечение обсессивное заменяется влечением компульсивным, которое специфично и может быть удовлетворено только наркотиком, к которому образовалась зависимость. Обсессивное влечение выражено, выражено и представление о наркотическом опьянении как о единственном комфортном состоянии.

176

Продолжительность первой стадии три-четыре месяца и, также, и как скорость развития болезни, определяется интенсивностью злоупотребления. Кроме того, при определѐнном преморбиде и малых дозировках первая стадия может затягиваться на годы (невротические больные, инволюционные), а может сокращаться до двух-трѐх недель (алкоголики, аффективные психопаты).

Средняя (вторая) стадия зависимости (F13.2х2х) не превышает 12 лет. Происходит дальнейшее развитие синдромов изменѐнной реактивности и психической зависимости. В отличие от первой стадии проявляется синдромом физической зависимости. Характер опьянения меняется постепенно, наступает адаптация локомоторных функций - исчезает заторможенность и грубая неловкость движений. Гаснет первая фаза действия барбитурата, часто утрачивается количественный контроль при опьянении (глубокое расстройство сознания с амнезией), для усиления действия принимается лѐгкое вино, тѐплая вода, ванна. Нет прежней расторможенности и болтливости. Появляется застреваемость аффекта со склонностью к злобным дисфориям. Третья фаза наркотической интоксикации (сон) не наступает на обычных дозах, заснуть наркоман во второй стадии может только в обычные предночные часы и при условии приѐма увеличенной дозы снотворного. Защитные механизмы (рвота) не включаются даже при смертельной передозировке снотворными. Синдром психической зависимости обогащается возможной оптимизацией психического функционирования в интоксикации

– весѐлость, довольство, уверенность, комфорт, максимальная физическая активность. Синдром отмены седативных или снотворных веществ (F13.3хх), как правило, тяжѐлый, может быть угрожающим для жизни состоянием. Является наиболее характерной чертой этой токсикомании. Синдром отмены формируется в течении двух-четырѐх месяцев злоупотребления. Он возникает в первые 24 часа после последнего приѐма препарата, достигает пика своей выраженности через два-три дня и медленно уменьшается за 4-5 недель. Симптомы абстинентного состояния появляются в следующем порядке: тревога, мышечные подерги-

177

вания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, бессонница, потеря веса тела, повышение артериального давления в сочетании с постуральной гипотензией, гиперактивность глубоких сухожильных рефлексов. Часто возникают генерализованные припадки, психотические состояния (начало на 3- 8 дни) по типу делирия (напоминающего алкогольный) или гал- люцинаторно-бредовых психозов. Судорожные припадки и психотические расстройства обычно не наблюдаются в одно и тоже время: у больного может быть один или два судорожных припадка в течение первых 48 часов после отмены, а психозы на вторую и третью ночь. Галлюцинаторно-бредовые психозы напоминают шизофренические с галлюцинациями, бредом, субступором и паническими реакциями. Перелом в абстинентном синдроме возникает с появлением аппетита на 10-14 день. Затем обычно одна-две недели отмечаются: 1) периодически возникающее влечение к наркотику, наркотическое содержание сновидений; 2) тревожность в пограничных между сном и бодрствованием состояниях, иногда пугающие сновидения; 3) неустойчивый поверхностный сон с неустановившимся ритмом; 4) спонтанные колебания настроения, лѐгкое возникновение дисфорий; 5) повышенный аппетит. В процессе хронической интоксикации барбитуратами возникают значительное снижение умственных способностей, эмоциональная неустойчивость. В связи с отсроченным началом действия, искаженным ощущением времени под действием препарата всегда есть риск передозировки

Конечная (третья) стадия зависимости (F13.2х3х)

В третьей стадии болезни толерантность снижается, эйфория не возникает. Частый приѐм снотворных лишь активизирует психику, позволяет выполнять простую работу. Мимика становится вялой, выражение лица - маскообразным. Взгляд бессмысленный, неподвижный. Зрачки узкие, на свет реагируют вяло или совсем не реагируют. Речь монотонная, невнятная, скандированная, замедленная, дизартричная. Больные долго подбирают слова, часто употребляя их невпопад, неловко по-

178

правляясь. Наблюдаются тремор рук, неуверенная походка, напоминающая атаксическую, движения замедленные, дискоординированные. Возможны расстройства глотания. Опьянения сопровождаются амнезиями. Такие симптомы, как апатия, расстройство внимания становятся постоянными. Больные выглядят утомлѐнными, измождѐнными, кожные покровы бледные. Испытывают постоянную сонливость. Круг интересов сужается. Мышление становится поверхностным. Память больных значительно снижается. В структуре личности отчѐтливо проявляются такие черты как лживость, аморальность, замкнутость. Контакт с ними затруднѐн. На этой стадии нередки психотические эпизоды делириозного характера (F13.5). В отличие от алкогольного барбитуровый делирий отличается: 1) более глубокой степенью помрачения сознания; 2) меньшим двигательным возбуждением, часто ограничиваясь пределами постели; 3) интенсивной цветовой окрашенностью галлюцинаторных образов; 4) отсутствием «скачущего» аффекта с элементами смешливости и весѐлости, бреда профессиональных занятий и характерного тремора.

Лечение острого отравления барбитуратами: тщательное очищение дыхательных путей, промывание желудка раствором марганцовокислого калия 1:2500 или 0,25% взвеси активированного угля. Для ускоренного их удаления из организма проводят катетеризацию мочевого пузыря и промывание кишечника 0,25-0,5% раствором бикарбоната натрия 0,5 - 1 литр, а также максимальная стимуляция диуреза и внепочечное очищение. Как действующее противоположно барбитуратам вещество использовали стрихнин; аналептики в целом неэффективны, хотя бемегрид считают специфическим антидотом. Лечение барбитуроманов только в больничных учреждениях с постепенной отменой препарата при условии тщательного врачебного наблюдения. Схемы купирования различных состояний при барбитуровой токсикомании изложены в Приказе МЗ РФ № 140 от 28.04.1998 г. (см. приложение).

В целом, для зависимости вследствие приѐма седативных или снотворных веществ характерно: выраженные психическая

179

и физическая зависимость, тяжѐлое абстинентное состояние с судорогами, а также неравномерная толерантность к различным фармакологическим эффектам препаратов. Характерные последствия злоупотребления снотворными средствами – атаксия, дизартрия, асинергия, нистагм, психические нарушения, сниженный уровень побуждений, потеря эмоционального контроля, интеллектуальное снижение, токсические психозы. Нарушаются межличностные связи, часты несчастные случаи и агрессия к окружающим. Клинические проявления барбитуромании схожи с проявлениями хронического алкоголизма, а изменения личности очень напоминают таковые у больных эпилепсией. Достаточно характерными психическими нарушениями при хронической интоксикации барбитуратами можно считать стойкие периоды гипоманиакального состояния с возбуждением, многоречивостью, перемежающиеся с периодами сниженного настроения с раздражительностью, тревогой, сварливостью, беспокойством, угрюмостью. Лица с эмоциональными нарушениями и невнятной речью, у которых развиваются необъяснимые судорожные припадки в период госпитализации, являются подозрительными в отношении зависимости от барбитуратов. Принципы лечения - госпитализация, постепенная отмена препаратов, диагностика сопутствующего заболевания (первичной наркомании, органической патологии центральной нервной системы), часто являющегося основным.

Транквилизаторы. Общие сведения

Транквилизаторы характеризуются наличием, в качестве ведущего терапевтического действия, анксиолитического эффекта (от английского «аnxiety» - тревога, беспокойство) и устраняют состояния эмоционального напряжения, волнения, тревоги, иногда их называют атарактиками (от латинского «ataraxia» - спокойствие, невозмутимость) по той же причине (Улезко А.В., Платонова Ю.В., 2002).

Первые транквилизаторы (мепробомат) были использованы в психиатрической практике в 50-х годах XX века. В последующем активно и целенаправленно стал проводиться поиск

180

средств и синтез соединений с подобными свойствами. К настоящему времени известны и широко применяются в медицинской практике около 100 транквилизаторов. В процессе клинического изучения определился достаточно широкий спектр их терапевтического действия, который включает: анксиолитическое, стресс-протекторное, снотворное и седативное, антидепрессивное, активирующее, миорелаксантное. Указанные особенности терапевтического действия транквилизаторов определяют достаточно широкий круг состояний, при которых показано их применение. При терапии неврозов транквилизаторы являются важным компонентом комплексного лечения.

Снотворный эффект, особенно выраженный у так называемых «ночных» транквилизаторов, используется при нарушениях сна и за пределами невротических состояний. Противосудорожное действие некоторых средств этого класса выражено весьма значительно, и они фактически используются как антиконвульсанты у больных эпилепсией и эпилептиформных синдромах. Стресс - протекторное действие транквилизаторов у психически здоровых людей связано с тем, что эти препараты повышают уровень некоторых опиатных пептидов, например, лей-энкефалина, соединения, содержание которого в головном мозге в состоянии стресса снижается. Миорелаксантное действие препаратов этого класса связывают с лѐгким холинолитическим действием, что позволяет их использовать в качестве корректоров побочных экстрапирамидных расстройств при нейролептической терапии. Антидепрессивный эффект транквилизаторов обусловлен устранением тревоги.

Известное деление на «дневные» и «ночные» транквилизаторы обусловлено преобладанием в спектре активности у одних мягкого активирующего, энергизирующего действия (триоксазин, рудотель, тофизопам), у других – преимущественно мягкого затормаживающего и снотворного эффекта (феназепам, лоразепам, мепробомат, элениум, нитразепам) (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988). Самыми известными и наиболее распространѐнными среди транквилизаторов являются бензодиазепиновые производные. К ним относятся – диазепам (седуксен, ре-

181

ланиум, сибазон), хлордиапоксид (элениум, либриум), феназепам, медазепам (рудотель), лоразепам, нитрозепам (эуноктин, радедорм), оксазепам (нозепам, тазепам), бромазепам, темазепам (сигнопам), траксен, клобазам (фризиум), альпрозолам, лендормин (бротизолам), триазолам (хальцион), лопрозолам, рогипнол (флюнитразепам), эстозолам, грандаксин (тофизолам).

Почти все транквилизаторы обладают перекрѐстной толерантностью по отношению друг к другу и к алкоголю. Они могут вызывать как психическую, так и физическую зависимость, а также абстинентный синдром при их отмене.

Для предотвращения развития зависимости (особенно у больных со злоупотреблением алкоголем или наркотиками в анамнезе и больных с расстройствами личности), транквилизаторы назначают в минимально возможных дозах, как можно более короткими курсами.

Фармакология, метаболизм

Принятые внутрь бензодиазепины быстро всасываются, пик концентрации в крови – через 1-3 часа (празепам - 6 часов), хорошо связываются с белками. В течение 7-10 часов распределяются по всему организму, метаболизируются в печени, выделяются из организма в течение 2-6 дней, хотя период полувыведения колеблется от 2-х часов (мидозолам, триазолам) до 20-30 часов (флюнитразепам, диазепам, клоназепам). Бензодиазепины оказывают влияние на центральную нервную систему повышают активность тормозящего нейротрансмиттера. В отличие от барбитуратов, бензодиазепины не вызывают микросомального изменения ферментов и подавления фазы быстрого сна и обладают высоким уровнем безопасности. Отношение летальных доз к эффективным – 200:1.

Острая интоксикация транквилизаторами (F13.0х)

После приѐма больших (в несколько раз превышающих терапевтические) доз транквилизаторов при пероральном приѐме через 15-20 минут начинается головокружение, чувство необычного покоя, забывание всего неприятного, улучшается настроение,

182