Избранные вопросы наркологии

5. Назовите основные симптомы и расстройства, встречающие при опьянении барбитуратами.

6. Назовите основные симптомы и расстройства, встречающие при хронической интоксикации барбитуратами.

7.Укажите основные признаки абстинентного синдрома при барбитуромании, способ установления необходимой для его лечения дозы барбитуратов.

8.Укажите критерии диагноза.

9.Укажите основные способы лечения лиц с интоксикацией барбитуратами.

10.Перечислите транквилизаторы из группы бензодиазе-

пинов.

11.Каков механизм действия бензодиазепинов?

12.Перечислите основные эффекты бензодиазепинов.

13.Назовите основные симптомы и расстройства, встречающиеся при опьянении транквилизаторами.

14.Назовите клинические симптомы синдрома отмены при злоупотреблении транквилизаторами.

15.Перечислите критерии неосложнѐнного синдрома отмены, вызванного отменой седативных, гипнотических (снотворных) средств или анксиолитических веществ.

16.Перечислите критерии абстинентного делирия, вызванного отменой седативных, гипнотических (снотворных) средств или анксиолитиков.

17.Медико-социальные последствия, вызванные употреблением седативных или снотворных средств.

193

ТЕМА 11: ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ

УПОТРЕБЛЕНИЕМ КОКАИНА (F14)

Содержание: Механизм действия и фармакодинамика кокаина. Симптомы острой интоксикации. Развитие привыкания к кокаину: синдромология, стадии, абстинентный синдром. Психозы при употреблении кокаина. Последствия и осложнения хронической интоксикации кокаином.

Цель: Изучение особенностей формирования, клиники и течения кокаиновой наркомании.

Кокаин является алкалоидом, выделенным из листьев кустарника Erythroxylon Coca. Листья коки употребляются путѐм жевания и содержат до 1,5% алкалоида кокаина. Кокаина гидрохлорид представляет собой белый кристаллический порошок, горький на вкус, устойчивый к температурному воздействию, который обычно вводится внутривенно или вдыханием через нос. Свободное основание кокаина («крэк») отличается низкой температурой плавления и может испаряться при курении. Действие кокаина при внутривенном введении обычно длится не более 20 минут, при курении – 1-1,5 часа вследствие увеличения периода всасывания препарата.

Кокаин и другие родственные стимуляторы центральной нервной системы повышают уровни дофамина, норадреналина и серотонина в синаптической щели за счѐт подавления их обратного захвата. Блокирование обратного захвата нейромедиаторов, вероятно, является причиной острых психических и поведенческих эффектов кокаина. Важнейшим свойством кокаина, как и любого другого психоактивного вещества с аддиктивным потенциалом, является способность вызывать эйфорию. Кокаин вызывает эйфорию посредством стимуляции nucleus accumbens. Экспериментальные животные в опытах по самовведению кокаина часто теряют контроль над дозой препарата и продолжают употреблять его, пока не умрут от передозировки.

194

Незаконно распространяемый кокаин представлен двумя основными формами: кокаин гидрохлорид (кокаин-HCl) и получаемый из него методом щелочной экстракции кокаиноснование. «Кокаин», покупаемый на улице, может содержать менее 10% чистого препарата. Остальные 90% примеси, используемые для фальсификации, способные увеличивать токсичность такой смеси.

У потребителей часто наблюдается злоупотребление также и многими другими наркотическими веществами (алкоголь, бензодиазепины и опиты), используемыми, преимущественно, для снижения возбуждения, которое может сопровождать состояние кокаинового опьянения («для смягчения»), а также для преодоления «кокаиновой подавленности, обычно возникающей» после потребления кокаина. «Спид-боллинг» - одновременное введение двух (реже - более) наркотиков – проявление распространившейся практике инъекции. Одновременное использование этих двух наркотиков значительно опаснее для жизни больных, чем использование одного кокаина, так как кокаин усиливает угнетающее действие опиатов на дыхание.

Холинэстеразы печени и плазмы превращают до 90-95% кокаина в его водорастворимые метаболиты, которые выделяются с мочой. Приблизительно 5-10% кокаина выводятся почками в неизменном виде.

Острая интоксикация, вызванная употреблением ко-

каина (F14.0х)

Первая фаза возникает при внутривенном введении наркотика. Развивается мгновенно как расстройство сознания: возникает чувство «озарения», окружающее «пропадает», либо кажется чуждым, иным, теряется способность внешнего восприятия. На фоне острого состояния блаженства возникают изменения проприочувствительности: лѐгкость тела, ощущение полѐта. Оглушения кратковременны.

Вторая фаза представлена суженным сознанием и обильными соматическими ощущениями. Чувство легкости, способности к полету сохраняется. Опьяневший обездвижен. С по-

195

верхности кожи, от мышц воспринимаются разнообразные приятные ощущения: движения по телу волн тепла и соматического блаженства, исходящее из области солнечного сплетения, ощущения «роста волос на голове» и чувство периодического приятного озноба. Внимание сконцентрировано на чувственных переживаниях, окружающее не воспринимается. Интенсивность эйфории оценивается как «оргазм всего тела».

Третья фаза – обострение ясности сознания и восприятия окружающего. Объем сознания сужен. Качество восприятия характерно для симпатотонии: яркое, насыщенное, с фиксацией малейших деталей, приобретающих чѐткость и контрастность. Нередко возникает синестезия: звуковые раздражители усиливают световые, а зрительные обостряют восприятие речи, музыки; кожные раздражения усиливают проприоцептивные ощущения. Фон настроения приподнятый, благодушный, с чувством любви ко всем людям. Иногда может возникать чувство тревоги и страха, но только при первых приѐмах наркотика. Мышление характеризуется быстротой и поверхностностью ассоциаций, разорванностью, персеверациями. Возникает многоречивость, неуправляемое желание общаться. Имеет место гиперактивность с резкими размашистыми движениями, неточностью координации, утратой равновесия. Опьяневшие испытывают прилив сил, ощущение своих повышенных возможностей, потребность в творческой деятельности, которая при вытрезвлении оказывается низкого качества. Возникает повышение потенции, усиление либидо.

Четвѐртая фаза - выхода, начинается с восстановления объѐма сознания. Эйфория сменяется раздражительностью, желанием остаться в одиночестве. Порог восприятия остаѐтся низким, но впечатления не вызывают удовольствия. Наблюдается гиперакузия всех органов чувств. У некоторых в этой фазе возникают сенестопатии, неприятный озноб, вздрагивание всем телом при отсутствии внешних раздражителей. Заканчивается эта фаза коротким поверхностным сном или, что бывает чаще, опустошѐнностью, сонливостью, вялостью без перехода в сон. После этого в течение нескольких дней сохраняется психиче-

196

ская и физическая слабость, не восстанавливается сон, аппетит, исчезает на некоторый срок либидо и потенция.

На протяжении всех четырѐх фаз наблюдаются бледность, расширение зрачков, латеральный нистагм, мышечная и сосудистая гипертензия, повышение рефлексов, мелкий тремор пальцев рук и языка, задержка мочи, запор, сухость слизистых оболочек, грубость тембра голоса.

При вдыхании наркотика пик его концентрации в плазме крови достигается через 30 минут. Этот путь приводит к вазоконстрикции слизистой оболочки носа, что снижает эффективность всасывания препарата на 40%.

Зависимость к кокаину возникает очень быстро – спустя две-три недели нерегулярного приѐма внутрь и через 3 - 5 инъекций внутривенно. Как свойственно всем высокоэйфоригенным наркотикам, психическая зависимость опережает синдром изменѐнной реактивности.

Стадии кокаиновой зависимости

Начальная (первая) стадия зависимости (F14.2х1х)

представлена синдромом психической зависимости. Влечение интенсивно, занимает сознание больного, вытесняя интерес к прежним занятиям. Удовольствия и радости, не связанные с опьянением теряют субъективную ценность. Синдром изменѐнной реактивности представлен растущей толерантностью за счѐт учащения количества инъекций в сутки при сохранении разовой дозы. Укорачивается длительность действия разовой дозы, сокращаются промежутки между введениями. Начинается трансформация формы опьянения: острота первой и второй фаз не столь интенсивна, они укорачиваются. Третья фаза представлена более упорядоченным внешне поведением, но сохраняются потребность в общении, речевое возбуждение, склонность к «творчеству», интеллектуальная радость. Вырабатывается цикличная форма злоупотребления: период непрерывной наркотизации в течение двух - трѐх дней (и днѐм, и ночью) заканчивается психофизическим истощением: возникает общая слабость, разбитость, сенестопатии, сонливость с невозможностью за-

197

снуть, отсутствие аппетита. Настроение имеет форму тяжѐлого угнетения и тоски, которые могут довести до самоубийства. Сон наступает через 6 – 10 часов. После затяжного, глубокого, в течение 1–2 суток сна, больные приходят в себя и много едят, особенно сладкое и жирное. Но влечение толкает их к новому циклу. Длительность первой стадии – 1 - 1,5 месяца.

Средняя (вторая) стадия зависимости (F14.2х2х) харак-

теризуется следующими проявлениями синдрома изменѐнной реактивности. Суточная толерантность достигает очень высокого уровня, разовая толерантность возрастает в два - три раза. Дозы кокаина возрастают до 3 грамм в сутки. Наркотик вводится через каждые 1,5 – 4 часа. Цикл наркотизации представлен 5 - 7 - 10 - дневным непрерывным злоупотреблением и двумя – тремя днями «отхода» и сна. Происходит дальнейшее изменение состояния опьянения: укорачивается длительность эйфории с четырѐх до двух часов, ослабляется еѐ интенсивность. Разговорчивость, жажда многосторонней деятельности сменяются одним каким-нибудь занятием (рисование, писание стихов, уборка квартиры). Ускорение темпа течения психических процессов сохраняется без повышения психической продуктивности. Снижается моторная гиперактивность. В четвѐртой фазе опьянения отсутствует психофизическое опустошение, оно сменяется тревогой, дисфорией, гневливостью. Периодичность становится более чѐткой, каждый наркоман знает свой наиболее комфортный цикл. Синдром психической зависимости выявляется только в периоде ремиссии. Клиническая картина второй стадии наркомании стимуляторами представлена проявлениями синдрома физической зависимости. Первыми признаками состояния отмены кокаина (F14.3) являются соматоневрологические расстройства: головная боль, иногда по типу гемикрании, приступы сердцебиения и боли в сердце, одышка, фибриллярные подѐргивания и судороги мимических мышц, в том числе и языка, общая гиперестезия. Усиливается тремор, возникает атаксия с гипертермией. Появляются зевота, озноб, иногда гипергидроз. Имеется аффект тревожности, страха, дисфории. Фазы абстинентного синдрома выделить невозможно. Длительность – два -

198

три дня. Постабстинентный синдром представлен вялостью, адинамией, тоскливостью, сенестопатиями. Вегетативные показатели неустойчивы. Наркоманы много спят, в том числе и днѐм. Такое состояние длится 1 – 1,5 месяца.

Конечная (третья) стадия зависимости (F14.2х3х)

Циклическая форма потребления сохраняется, однако циклы укорачиваются и потребляемая доза уменьшается. Показатели приближаются к тому, что было у больного в первой стадии. Действие наркотиков вновь изменяется: вместо эйфории проявляется взбудораженность, пугливость, страхи. В опьянении соматические ощущения слабые. Психическое и двигательное возбуждение незначительно. Подъѐм настроения непостоянен. Наркотик употребляется, главным образом, чтобы предотвратить синдром отмены. Речь вязкая, медлительная, с персеверацией, непродуктивная. Характерно собирательство ненужных предметов. Сексуальная ориентация может меняться с гетеросексуальной на гомосексуальную, иногда проявляется сексуальная агрессия в форме педо - и геронтофилии. Приѐм наркотика прекращается из-за психической и физической невозможности дальнейшей интоксикации. Через 12 - 20 часов после отнятия наркотика нарастают симптомы абстиненции (см. выше). Длительность дисфорического этапа составляет от 12 до 24 часов, после чего больной становится вялым, апатичным, жалуется на сниженное настроение, отмечается резкая физическая слабость, тревожность и мнительность, которые сохраняются в течение четырѐх-пяти дней абстиненции. Через семь-десять дней состояние больных улучшается, но ещѐ на протяжении двух - трѐх недель сохраняются вялость, сниженный фон настроения, раздражительность, невозможность сконцентрировать внимание. Последствия и осложнения хронической интоксикации кокаином отражены в таблице.

Психотические состояния, вызванные употреблением кокаина (F14.5)

Интоксикационные психозы в начале заболевания связаны с передозировкой, в дальнейшем они развиваются в состоянии опьянения на обычной дозе. Психоз принимает форму галлюциноза

199

Таблица

Последствия и осложнения хронической интоксикации кокаином

(с галлюцинациями всех органов чувств) или галлюцинаторнопараноидного синдрома. При кокаиновой наркомании после не-

200

скольких дней опьянения у кокаиниста возникает тревожнопараноидная настроенность с совершением на этой почве бессмысленных агрессивных действий. В таком состоянии кокаинист легко переходит к галлюцинациям всех органов чувств. Наиболее характерными для кокаинистов являются видения многочисленных мелких предметов на белом фоне или больших предметов поразительно маленького размера. Часто видения носят устрашающий характер. Особенностью являются также галлюцинации осязания: ощущения под кожей различных чуждых тел, предметов. Все галлюцинации легко объединяются между собой и дают основу бреду преследования.

Абстинентные психозы. В первые сутки абстиненции возможно развитие делирия. В отличие от алкогольного, абстинентный делирий у лиц, злоупотребляющих кокаином, характеризуется меньшей вегетативной симптоматикой и избыточной остротой восприятия. Длительность психоза - от 3-4-х до 10-15- ти дней. Состояние психоза амнезируются, но могут сохраняться частичные воспоминания об аффективно окрашенных эпизодах. Резидуальная симптоматика может длиться в течение 3-4-х недель на фоне астенической депрессии.

Болезнь развивается высокопрогредиентно, ремиссии кратковременны, при рецидивах бывшая до ремиссии толерантность восстанавливается в течение первой недели на второй и третий цикл. Причиной смерти оказываются не только паралич дыхательного центра и инфаркты миокарда (в интоксикации, кардиоваскулярный шок в состоянии абстиненции), но и инфекции в условиях глубоких трофических и иммунных расстройств.

Контрольные вопросы:

1.Фазы кокаиновой интоксикации.

2.Стадии развития зависимости кокаиновой наркомании.

3.Синдром отмены при употреблении кокаина.

4.Разновидности психозов при употреблении кокаина.

5.Медико-социальные последствия и осложнения хронической интоксикации кокаином.

201

ТЕМА 12: ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, ВЫЗВАНЫЕ

УПОТРЕБЛЕНИЕМ ДРУГИХ СТИМУЛЯТОРОВ, ВКЛЮЧАЯ КОФЕИН (F15)

Содержание: Производные катинона: амфетамины, эфедрин. Критерии интоксикации. Хроническая интоксикация амфетаминами. Развитие зависимости. Метилксантины (кофеин, теобромин). Теизм.

Цель: Изучение эпидемиологии клинической картины и диагностики интоксикации стимуляторами, этапов злоупотребления и формирования зависимости.

История вопроса

Впервые, около 5000 лет назад, китайцами были описаны свойства эфедрина как стимулятора. Амфетамин, синтетический аналог эфедрина, был получен в 1932 году, как средство против насморка, астмы, а также для снижения аппетита. Из-за способности поднимать настроение, преодолевать апатию, усталость и вызывать состояние субъективного ощущения хорошего самочувствия амфетамины и амфетаминоподобные препараты (ме- тилфенидат-риталин, центедрин др.) стали применять для лечения нарколепсии, постэнцефалитического паркинсонизма, депрессий и для усиления действия трициклических антидепрессантов, а также для повышения энергетического потенциала. С 60-х годов ХХ столетия началась эпидемия злоупотребления амфетаминами.

Эпидемиология

Амфетамины чаще употребляют мужчины, спортсмены, представители деловых кругов, водители дальних рейсов. Возможен приѐм амфетаминов при полинаркоманиях. Приѐм амфетаминов осуществляют внутривенно, перорально, посредством курения.

Фармакология, метаболизм

Амфетамины полностью всасываются в желудочнокишечном тракте и распределяются по всему организму. Внут-

202