Избранные вопросы наркологии
.pdfренцируют их от реальной обстановки (контролируемая циклодольная иллюзия). Галлюцинаторная фаза длится от двух до трѐх часов. Выход из интоксикации, сопровождающийся астенией длится около суток.
Критерии циклодолового опьянения: оглушение, заторможенность, немотивированное поведение, вызванное галлюцинаторными переживаниями, «бегающие» глаза, испуганный вид, резко расширенные зрачки, учащение дыхания.
Психотическое расстройство, вызванное приѐмом циклодола (F16.5) развивается после приѐма высоких доз (2040 таблеток). Чаще всего психозы возникают у лиц на начальном этапе злоупотребления, а также в случаях сочетанного приѐма алкоголя. Выраженная картина галлюцинаторной фазы опьянения является предвестником психоза. Отдельные психотические включения обнаруживаются уже через 40-50 минут после приѐма препарата. Пик психотических расстройств развивается через два-три часа. Как правило, холинолитические психозы исчерпываются симптоматикой делирия, продолжаются в среднем трое суток. По мере утяжеления психоза возможно развитие аментивного синдрома, который, в свою очередь, трансформируется в кому. Выход из психоза происходит через выраженную астению. Особенности холинолитического делирия: микроптические галлюцинации на фоне тактильных (видят и чувствуют бегающих по телу и под кожей мелких насекомых и животных), выраженные колебания аффекта (от маниоформного до тревожно-тоскливого). При этом нередки приступы агрессивности. Наиболее важным дифференциально - диагностическим критерием является наличие специфического комплекса сомато-вегетативных нарушений: расстройства аккомодации с утратой способности видеть близко расположенные предметы, дизартрия, атаксия, мидриаз, выраженная сухость слизистых оболочек, тикообразные гиперкинезы и общий тремор. В большинстве случаев однократный психоз заканчивается полным выздоровлением. Перенесшие психоз лица обычно не возвращаются к приѐму этих препаратов из-за выраженных дистимических и дисфорических расстройств.
223
Формирование зависимости
Приѐм циклодола в дозе 8-20 мг (4-10 таблеток циклодола по 2 мг) в течение первых полутора-двух месяцев вызывает эйфорию, состояние экзальтации в опьянении, сменяющуюся неудовлетворѐнностью, подавленностью при воздержании. Появляется обсессивное влечение к циклодолу - наиболее стойкий и субъективно трудно переносимый признак психической зависимости, которая при циклодоловой токсикомании формируется очень быстро.
В начале приѐм циклодола эпизодический, нередко чередуется с употреблением других лекарственных средств (обычно транквилизаторов). В этот период отмечаются тошнота, тягостные ощущения в области желудка, страх, напряжѐнность. Продолжительность стадии – до 2-2,5 месяцев.
Стадии циклодовой зависимости
Начальная (первая) стадия зависимости (F16.2х1х)
Повышается толерантность к препарату, дозы его приѐма возрастает до 25-30 таблеток. Главным симптомом становятся аффективные колебания. В период действия циклодола – эйфория, чувство блаженства, при воздержании от приѐма лекарства
– раздражительность, гневливость, неудовлетворѐнность, стремление повторить приѐм. В психической сфере появляются первые признаки нарушения внимания, памяти, сообразительности. В соматовегетативном статусе отмечается побледнение лица, порозовение щѐк в форме бабочки, тремор рук, иногда конечностей, повышение мышечного тонуса. У мужчин нередко наступает снижение потенции.
Постепенно в течение одного-полутора года формируется
средняя (вторая) стадия зависимости (F16.2х2х). Толерант-
ность достигает 30-40 таблеток. Психическая зависимость выражается не только в обсессивном влечении, но и стремлении к получению ощущения психического комфорта в интоксикации. Развивается состояние отмены (F16.3). Оно появляется спустя 20-30 часов после последнего приѐма препарата. Отмечается тремор рук, всего тела, резко нарастает мышечный тонус, появ-
224
ляются боли в мышцах, крупных суставах, позвоночнике. Лицо становится маскообразным, сальным. Отмечается нарушение ритма сердца, сопровождающейся тревогой, чувством страха. Влечение компульсивное, все мысли сосредочены на возможности добыть и принять препарат. Вне приѐма препарата отмечается общий психический и физический дискомфорт. Настроение изменчивое, злобно-раздражѐнное, с гневливостью. Подобное состояние длится 10-12 дней. Постепенно описанное явление затухает, долго держится выраженный астенический синдром.
Конечная (третья) стадия зависимости (F16.2х3х)
В поздней стадии болезни синдромы психической, физической зависимости углубляются, становятся выраженными и грубыми. Формируется слабоумие, протекающее по органическому типу. Больные с трудом могут сосредоточить внимание, особенно страдает фиксация новой информации (фиксационная амнезия), а, следовательно, страдает сохранение еѐ в памяти и последующее воспроизведение. Резко снижается способность к абстрактному мышлению. Сужается круг интересов, главным из которых является потребность в приѐме циклодола. Нарушаются высшие эмоции – привязанность к семье, родителям, детям. Отмечается почти постоянное состояние дисфории или депрессия. Возможны суицидальные мысли и действия. Появляется психопатоподобное поведение (возбудимого и астено - апатического типа). Могут наблюдаться психозы. Последствия хронической циклодоловой зависимости – тяжѐлые органические поражения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
225
Контрольные вопросы:
1.Назовите основные фармакодинамические эффекты галлюциногенов.
2.Как протекает острая интоксикация фенциклидинами?
3.Перечислите критерии интоксикации циклодолом.
4.Назовите основные симптомы и расстройства, встречающие при зависимости от приѐма фенциклидинов.
5.Назовите основные симптомы и расстройства, встречающие при опьянении эфедрином.
6.Каковы основные особенности формирования зависимости, вызванные употреблением циклодола.
7.Медико-социальные последствия при употреблении галлюциногенов.
226
ТЕМА 14: ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ
УПОТРЕБЛЕНИЕМ ТАБАКА (F 17)
Содержание: Общие вопросы. Острая интоксикация. Развитие болезни. Критерии диагноза.
Цель: Усвоение патогенетических механизмов табачной зависимости, клинических проявлений и терапевтических подходов.
Общие вопросы
Табакокурение известно человечеству много веков. В России оно получило распространение в конце XVII – начале XVIII веков. В настоящее время сотни миллионов людей подвержены этому виду токсикомании. Табак содержит около 30 ингредиентов, большинство из которых вредно для организма человека. Особый вред наносит алкалоид никотин, являющийся нейротропным ядом, обладающим стойким и длительным сосудосуживающим эффектом. Помимо никотина с табачным дымом в лѐгкие попадают такие канцерогенные вещества, как бензпирен и его производные, углекислый газ, окись углерода.
Причиной курения в детском, подростковом возрасте является любопытство, подражательство, стремление не отстать от других, казаться взрослым. Ребѐнок, подросток, видя, как курят взрослые, сверстники, стремится познать вкус табака (поведенческие реакции иммитации). При первом знакомстве сигареты вызывают неприятные ощущения в виде сухости во рту, кашля, головной боли, головокружения, рвоты. Однако стремление не отстать от компании (реакция группирования) толкает на повторные пробы, затем наступает постепенное привыкание. Появляются субьективно приятные ощущения, стимулирующие увеличение количества выкуриваемых сигарет. Подросток чувствует себя удовлетворѐнным, так как считает, что выглядит как взрослый (реакция эмансипации).
В последние годы курение стало широко распространяться среди девочек, что можно объяснить их желанием не отстать
227
от моды, самоутвердиться в кругу своих сверстников. Никотин для растущего женского организма ещѐ более вреден, поскольку девочке предстоит материнство. Сосудосуживающий эффект никотина приводит к плацентарной недостаточности и различной патологии беременности. Беременность курильщиц в 10 раз чаще, чем у некурящих заканчивается самопроизвольным абортом, недоношенностью. При рождении ребенка возникает высокий риск формирования соматической (бронхиальная астма, заболевания дыхательной системы) и психической патологии, в том числе нарушение тонкой дифференцировки корковых структур, лежащей в основе интеллектуальной недостаточности.
Острая интоксикация, вызванная употреблением табака
(F17.0х). При первых приѐмах никотин может вызвать тошноту и рвоту. Затем, по мере адаптации, эти защитные явления исчезают. Возможно лѐгкое возбуждение. В любом случае наблюдается расслабление скелетной мускулатуры и тремор рук. Кроме того, никотин как стимулятор центральной нервной системы, может быть причиной бессонницы или усиливать еѐ, если она уже имеет место, а также притуплять чувство голода. Воздействуя на сердечно сосудистую систему, никотин вызывает кратковременное повышение частоты сердечных сокращений, кровяного давления, ударного объѐма, сердечного выброса и коронарного кровотока. Затем наступает длительное снижение кровяного давления и коронарного кровотока, снижение температуры кожи, системная вазоконстрикция. Никотин увеличивает приток крови к скелетным мышцам, повышает содержание в крови свободных жирных кислот, лактата и глицерола. Употребление никотина сопровождается повышением в крови уровней катехоламинов, АКТГ, гормона роста, пролактина, бетаэндорфина, кортизола и вазопрессина. Некурящие люди более чувствительны к никотину, чем длительно курящие. Но, по сравнению с другими ПАВ, рост толерантности по отношению к никотину при регулярном его употреблении невелик.
Отравление никотином. Острая интоксикация у взрослых редко возникает только от курения сигарет, у детей острое никоти-
228
новое отравление возможно в случае проглатывания сигарет. Другой причиной интоксикации является кожная абсорбция (никотиновый пластырь, пестициды) сама по себе или в сочетании с табачным дымом. Токсическая концентрация никотина в крови состовляет около 5 мг/л, смертельная – 10-22 мг/л. Симптомы отравления никотином включают: тошноту, рвоту, обильное слюнотечение и боль в животе; тахикардию и гипертензию - (ранние симптомы). Брадикардия и гипотензия, тахипное или угнетение дыхания, мидриаз, судороги и кома (более поздние проявления). Неотложная помощь при острой интоксикаци никотиномм включает в себя методы активной детоксикации и симптоматическую терапию (см. Приложение - Приказ МЗ № 140 от 28.04.1998 года).
Пагубное (с вредными последствиями) употребление (F17.1)
В переходе от состояния здоровья к состоянию зависимости от никотина можно выделить несколько стадий, а именно: эпизодическое употребление, систематическое употребление и первая стадия собственно зависимости. Эпизодический этап курения предполагает, что количество выкуренных сигарет (папирос) не превышает 5-ти штук за 7-10 дней Факи курения в этот период времени обусловлен, как правило, внешними микросоциальными факторами. Предпочтения определѐнных марок сигарет ещѐ нет. Систематическое курение табака означает, что ежедневно выкуривается от 2-х до 6-ти сигарет (папирос). На данном этапе развития зависимости начинается формирование предпочтений определѐнных сортов табака или марок сигарет. Однако эти предпочтения на данном этапе определяются исключительно соображениями престижа (с учѐтом финансовых возможностей). Они совершенно не зависят от особенностей конкретных видов табака или табачных смесей, содержания никотина, особенности вкуса и т.п.), поскольку влечение к табаку как таковому, а тем более к отдельным его видам ещѐ отсутствует. Появление влечения к табаку знаменует переход этапа систематического курения в его первую стадию. Человека тянет курить, при этом употребляется всѐ большее количество сигарет. Появляется чувство, что курение повышает работоспособность, улучшает само-
229
чувствие. Физическая зависимость отсутствует. При прекращении курения синдром отмены не развивается. Возможен лишь незначительный психический дискомфорт. Толерантность к никотину растѐт. Продолжительность стадии 3-5 лет
Скорость развития никотинового синдрома сугубо индивидуальна и зависит от многих причин: возраста, пола, физического состояния индивида. Большинство курильщиков пытаются бросить курить. Продолжительность ремиссий бывает различной. Причиной срывов является выраженная психическая зависимость. Активизация обссесивного желания возникает при сочетанном воздействии внешних и внутренних факторов: влияние компании курильщиков, неумение структурировать своѐ свободное время в сочетании с низкой стрессоустойчивостью, эмоциональной лабильностью, склонностью к депрессивным реакциям, гипогликемическими состояними.
Начальная (первая) стадия зависимости (F17.2х1х)
Курение носит систематический характер. Формируется обсессивное влечение, употребляется всѐ большее количество сигарет. Появляется субъективное чувство, что курение повышает работоспособность, улучшает самочувствие. Под влиянием никотина у зависимых от него лиц улучшается кратковременная память, уменьшается время реакции, заостряется внимание. В то же время, согласно многим свидетельствам, курение позволяет зависимым от никотина людям легче переносить стресс. Возможно, что этот последний эффект связан не столько с действием никотина, сколько с самим процессом курения (психический комфорт в интоксикации). Явные признаки соматических, неврологических или психических изменений отсутствуют. Продолжительность первой стадии три-пять лет.
Средняя (вторая) стадия зависимости (F17.2х2х)
Характерно потребление больших количеств потребления никотина (1-2 пачек в день), что свидетельствует о становлении высокой толерантности. В средней стадии толерантность достигает апогея. Элементы физического влечения могут проявляться в виде утреннего кашля, чувства дискомфорта, постоянного желания курить. Первые симптомы соматического неблагополучия
230
проявляются в виде бронхита, начальных симптомов заболевания желудка, редких, быстро проходящих неприятных ощущений в области сердца, изменений пульса, колебания артериального давления. Неврозоподобная симптоматика лѐгкая, при умеренном курении или воздержании быстро проходящая, сводится к неприятным ощущениям в голове, нарушению сна, повышению раздражительности, некоторому малозаметному снижению работоспособности. Продолжительность стадии индивидуальна, в среднем составляет от 5-ти до 15 - 20-ти лет.
Конечная (третья) стадия зависимости (F17.2х3х)
Толерантность к никотину падает. Высокие дозы никотина вызывают явления дискомфорта. Острота психической зависимости снижается, комфортных состояний практически не бывает. Курение становится автоматическим. Физическое влечение проявляется в виде неглубокой абстиненции. Еѐ проявления достигают пика через 24-28 часов. К ним относятся: чувство тревоги, мышечный и вегетативный дискомфорт, нарушения сна, раздражительность, нарушение способности концентрировать внимание, сонливость, повышенный аппетит, употребление большого количества жидкости, головная боль, усиление кашля в утренние часы, страстное желание покурить, выкурить сигарету натощак. Выраженность этих симптомов снижается через две недели. Соматически отмечаются признаки изменения деятельности сердечно - сосудистой системы, предрака и рака, а также выраженной неврастении.
Большой вред наносят курильщики людям некурящим (пассивные курильщики), так как с дымом в окружающий воздух попадают вредные вещества, получаемые в результате сгорания табака. Так, через 1,5 часа пребывания некурящего в накуренном помещении у него в организме концентрация никотина увеличивается в 8 раз. Таким образом, курящий представляет опасность для себя и окружающих.
Курение является одной из причин развития нервных расстройств у подростков. Они становятся раздражительными, вспыльчивыми, плохо спят, появляется рассеянность, ослабевает внимание, нарушаются память, умственная деятельность. Осо-
231
бая вредность курения для подростков объясняется тем, что, стремясь скрыть свой порок от родителей и учителей, они курят тайком, торопливо, затягиваясь табачным дымом. В таких условиях в табачный дым переходит больше вредных веществ; кроме того, при медленном сгорании табака в дым переходит 20% никотина, а при быстром – свыше 40%. Много табачных ядов находятся в дыму при докуривании сигареты или папиросы до конца.
Контрольные вопросы:
1.Причины возникновения развития никотиновой зависи-
мости.
2.Начальная стадия никотиновой зависимости.
3.Клинические особенности средней стадии табачной зависимости.
4.Клиника конечной стадии никотиновой зависимости.
5.Медико-социальные последствия никотиновой зависи-
мости.
232