Избранные вопросы наркологии

точности движений, повышением и неравномерностью сухожильных рефлексов, походка становится неуверенной, меняется почерк. В абстиненции обостряются хронические заболевания. Влечение носит компульсивный характер. Длительность этой формы абстинентного синдрома достигает нескольких суток. Возникает на второй и третьей стадиях алкоголизма.

3.Абстинентный синдром с психическими расстройствами. При данной форме абстинентного синдрома отмечаются выраженные вегетативные, соматические и неврологические расстройства, но они отступают на второй план перед психическими. Наблюдаются расстройства сна с кошмарными сновидениями, частыми пробуждениями, аффектом страха, затруднѐнным засыпанием. Типична «тревожно - параноидная установка», проявляющаяся тревогой, напряжением, различной степени выраженности опасениями, доходящими до страхов (страх остановки сердца), сенситивными идеями отношения, идеями самообвинения, самоуничижения, суицидальными идеями на фоне сниженного настроения, подавленности, безысходности, тоски, слабой раздражительности. Наблюдаются суточные колебания эмоционального состояния. Длительность абстинентных расстройств достигает недели и более, наиболее стойки аффективные расстройства. Наблюдается на второй и третьей стадиях алкоголизма.

4.Развѐрнутый абстинентный синдром. Возникает после тяжѐлых, продолжительных алкоголизаций. Характеризуется выраженными вегето-соматическими, неврологическими и психотическими расстройствами. Их значимость может варьировать в течение суток. Длительность расстройств достигает недели и более. Наблюдается преимущественно на третьей стадии алкоголизма.

5.Абстинентный синдром с судорожным компонентом. На фоне сомато-неврологических нарушений в первые часы и дни после прекращения приѐма алкоголя возникают развернутые или абортивные судорожные припадки. Наблюдается на второй и третьей стадиях алкоголизма.

113

6. Абстинентный синдром с обратимыми психоорганическими расстройствами. Возникает после тяжѐлых запоев или длительного непрерывного пьянства. На первое место выходят психические расстройства. Наблюдаются расстройства схемы тела, обстоятельность мышления, олигофазия, снижение критических функций. Фон настроения неустойчив, отмечается слабодушие, эйфория; раздражительность, вплоть до немотивированной злобы, отмечаются мнестические расстройства.

Неврологическая симптоматика представлена головокружением, атаксией, генерализованным тремором, дизартрией, анизорефлексией, зрачковыми и глазодвигательными расстройствами, в ряде случаев - пирамидными расстройствами. Наблюдается на третьей стадии алкоголизма.

Компульсивное влечение

1.Патологическое влечение в опьянении с утратой количественного контроля характеризуется наличием определѐнной критической дозы алкоголя, индивидуальной в каждом конкретном случае, приѐм которой влечѐт непреодолимое желание продолжить алкоголизацию, невзирая на складывающиеся обстоятельства и дальнейшие последствия. Желание требует немедленного удовлетворения, что ведѐт к развитию опьянения средней и тяжелой степени с полной или частичной амнезией периода опьянения. Возникает на второй стадии алкоголизма.

2.Симптом патологического влечения в опьянении с утратой ситуационного контроля. Возникает после приѐма небольших доз алкоголя, проявляется непреодолимым влечением к спиртному со стремлением добыть алкоголь, нарушая нормы общественного поведения. Опьянение достигает тяжѐлой степени, употребление бывает в несвойственной для больного микросоциальной среде или в одиночестве. Наблюдается на второй и третьей стадиях алкоголизма.

3.Первичное патологическое влечение к алкоголю без борьбы мотивов. Возникает ситуационно или спонтанно и больным не осознаѐтся. Реализация влечения объясняется различными привходящими причинами, создающими повод для выпивки.

114

В отдельных случаях, возникающие социально-этические моменты, способны предотвратить эксцесс.

4.Патологическое влечение к алкоголю с характером неодолимости. Данный симптом характеризуется спонтанным возникновением, отсутствием борьбы мотивов, интенсивностью, соизмеримой с интенсивностью витальных потребностей и доминированием над ними. Требует немедленного удовлетворения, пренебрегая морально-этическими и даже правовыми нормами. Наблюдается на второй и третьей стадиях алкоголизма.

Симптом физического комфорта в интоксикации

Вне интоксикации наряду с психическим дискомфортом отмечается дискомфорт физической сферы. В состоянии алкогольного опьянения психические и физиологические показатели приближаются к норме (см. тема №2)

Синдром психосоматического снижения возникает рано, едва ли не с самого начала употребления алкоголя. Патологические отклонения проявляются в эмоционально-волевой сфере, в структуре характера (Подробнее о синдроме психосоматического снижения см. в теме №2).

Синдром последствий хронической интоксикации

включает в себя амнезии, расстройства личности и поведения, алкогольную деградацию.

Симптомы алкогольной амнезии

1.Симптом наркотической амнезии возникает в конце выраженного алкогольного эксцесса - забываются финальные события опьянения. Наблюдается при первой стадии алкоголизма.

2.Симптом лакунарной амнезии (алкогольные палимпсесты). Амнезируется часть событий периода опьянения, обычно негативно воспринимаемых больными или индифферентных. Иногда при скрупулѐзном восстановлении периода алкогольного эксцесса удается восстановить амнезированные события, но,

восновном за счѐт, получения больным информации о своѐм поведении от посторонних лиц. Встречается на второй стадии алкоголизма.

3.Симптом тотальной амнезии. Амнезируется весь период опьянения или большая его часть. Возникает при употреблении

115

сравнительно небольших доз алкоголя на третьей стадии алкоголизма.

Расстройства личности и поведения (F10.71х)

1.Астенический тип представлен проявлением астенической симптоматики. Раздражительная слабость в большей мере выражена возбудимостью, раздражительность превалирует над истощаемостью, отмечается несдержанность в обстановке, где еѐ проявление менее всего угрожает благополучию больного (например, в семье). Раздражение сопровождается недовольством, гневом, грубостью, но очень быстро сменяется разбитостью с чувством сожаления о своѐм поведении, хотя интенсивность этого чувства невелика. Возможна более глубокая рефлексия с чувством тревоги, опасениями ипохондрического характера, субдепрессия с чувством вины, ответственности за происходящие с больным перемены, которые отмечаются вне интоксикации. В интоксикации эти больные становятся грубыми, агрессивными, требовательными, переносят вину и ответственность за своѐ поведение на окружающих.

2.Эксплозивный тип. Для этого типа заострения личности характерна стеническая напряженность, на фоне которой возникают аффективные вспышки неприязни, придирок, недовольства, обиды, раздражения, сменяющиеся при усилении аффектами злобы, гнева, агрессивными действиями, направленными на ближайшее окружение. В повседневной жизни такие больные отличаются прямолинейной требовательностью, игнорированием мнения и интересов окружающих; возможно наличие вязкости аффекта, дисфорического настроения. Раскаяние, признание своей неправоты, сопереживание и понимание других людей им недоступны.

3.Синтонный тип. Тип личности, при котором алкоголь не может быстро изменить сложившуюся до болезни личность. Бросается в глаза жизнерадостность, повышенное настроение, удовлетворение собой и окружающим миром, общительность. Некоторая грубость в их словах и поступках практически не воспринимается как цинизм или обида из-за общего благодушного фона общения. Непродолжительные вспышки раздражения

116

так же практически не влияют на взаимоотношения с окружающими. Лица синтонного склада обладают выраженным чувством долга, хотя в мелочах и не щепетильны. Помимо влечения к алкоголю отмечается некоторая активность других форм низших влечений.

4. Дистимичный тип. При данной форме заострения личности легко выявляется эмоциональная лабильность, лѐгкая смена противоположных аффектов, возникающих спонтанно или под влиянием внешних факторов. Наблюдается субдепрессия, сменяющаяся не столько повышением настроения, радостью, сколько взбудораженностью. В других случаях наблюдается многообразие аффективных реакций и рефлексия на общем фоне сниженного настроения. В этом случае велика вероятность развития аутохтонных и реактивных депрессий.

5. Истерический тип. Характеризуется позѐрством, театральностью, подчѐркиванием своих положительных качеств, возможностей, патологической лживостью, достигающих размаха гротеска. Для них свойственно ревностное отношение к вниманию окружающих. Усиление истероидных черт наблюдается в значимых для больного ситуациях. Характерна нестойкость увлечений, их поверхностность, повышенная внушаемость сочетается с упрямством, непродолжительной, но бурной увлечѐнностью.

6. Шизоидный тип. При этом типе наблюдается замкнутость, вплоть до полного отсутствия потребности в общении. Могут возникнуть рефлексия и аутистическое фантазирование. Фон настроения определяется или чертами равнодушия, или по- ниженно-угрюмым аффектом.

Алкогольная деградация личности

Алкогольная деградация личности определяется следующими признаками: эмоциональное огрубение с исчезновением семейных и общественных привязанностей, снижением и поверхностью критики, общим упадком инициативы и всей работоспособности с невозможностью систематически трудится, ухудшением «формальных» способностей и, прежде всего, памяти.

117

Различают несколько вариантов:

а) с психопатоподобными симптомами. Наблюдаются грубый цинизм, не знающая удержу возбудимость с агрессивными поступками, бестактные замечания, назойливая откровенность, стремление очернить окружающих, трусость и подобострастное поведение в ситуациях, где действиям больного может быть дан отпор. Нередки истерические черты - хвастовство, лживость, бахвальство, явно противоречащие имеющимися возможностям или ситуациям. Периодически возникают расстройства настроения по типу дисфорий или глухой подавленности. В эти периоды можно выявить частичное понимание больными своего состояния.

б) с хронической эйфорией. У данных больных сочетается выраженное благодушие, эйфория с совершенно утраченной критикой и беспечностью. С одинаковой лѐгкостью они рассказывают и о пустяках, и о наиболее интимных сторонах как собственной, так и чужой жизни. Их речь определяется набором шаблонных оборотов и стереотипных избитых шуток, отмечается их неспособность к абстрактному мышлению, так называемый алкогольный юмор. Весь тон речи у больных становиться дурашливым, шутливым. У этих больных невозможно возбудить ни гордости, ни самолюбия, ни чувства достоинства.

в) с аспонтанностью. Основными для этой формы деградации являются вялость, пассивность, снижение побуждений, утрата интересов и инициативы. Какая либо активность возникает только в ситуации связанной с алкоголизацией отмечается склонность к паразитическому образу жизни.

Стадии алкоголизма

Начальная (первая) стадия зависимости (F10.2х1х)

считается доклинической. Характеризуется синдромом изменѐнной реактивности, психической зависимостью и наличием постинтоксикационного синдрома, развивающегося после выраженных алкогольных эксцессов или продолжительной алкоголизации. Синдром изменѐнной реактивности проявляется исчезновением защитных реакций: рвотного рефлекса, отвраще-

118

ния к алкоголю, чувства насыщения. Возрастает одномоментная и суточная толерантность. Потребление алкоголя становится систематическим или ежедневным; могут быть эпизоды употребления алкоголя в течение нескольких суток с последующим постинтоксикационным синдромом. Отмечается переход от менее крепких напитков к более крепким. Опьянение характеризуется появлением симптомов наркотической амнезии и палимпсестов. Синдром психической зависимости представлен: обсессивным влечением (см. выше) и наличием психического комфорта в интоксикации. Психический комфорт в интоксикации: характерно наличие вне интоксикации астено - невротической, ипохондрической симптоматики и субдепрессии (сниженное настроение, тоска, ощущение вины, раскаяние, намерение ограничить приѐм спиртного), особенно если в состоянии алкоголизации были совершены какие-либо действия, за которые больной испытывает стыд. Постинтоксикационный синдром на этой стадии отличается от подобного синдрома на стадии пьянства появлением преходящих соматических расстройств со стороны пищеварительного тракта, алгических проявлений в различных органах, отклонений от нормы в лабораторно-биохимических показателях. Синдром психосоматического снижения наблюдается редко, в основном он представлен невротическими состояниями и нарушениями в периферической нервной системе. Синдром последствий хронической интоксикации на первой стадии наблюдается у детей, подростков, у больных старческого возраста. Проявляется он возникновением психических нарушений - алкогольных (металкогольных) психозов и др.

Средняя (вторая) стадия зависимости (F10.2х2х). Толе-

рантность продолжает расти, и достигает периода плато, в конце стадии может наблюдаться снижение толерантности. Частые однократные выпивки сменяются псевдозапоями (периодами ежедневного злоупотребления алкоголем). Изменяется регулярность приѐма. Возможен переход на более крепкие алкогольные напитки, сочетанное потребление алкоголя с другими психоактивными веществами. Появляются атипичные формы простого алкогольного опьянения. Употребление алкоголя не только вы-

119

зывает эйфорию, но и снимает неприятные ощущения. Картина эйфории отличается от первоначальной, наблюдается еѐ инверсия; для эйфоризирующего опьянения характерны амнестические проявления. Синдром психической зависимости сливается с синдромом физической зависимости и самостоятельно проявляется вне интоксикации и абстинентного синдрома. Физическая зависимость представлена абстинентным синдромом, компульсивным влечением и синдромом физического комфорта в интоксикации. Синдром психосоматического снижения представлен заострением личности, описанными ниже, соматическими и неврологическими проявлениями. На второй стадии алкоголизма появляются алкогольные психозы и первые симптомы психоорганического синдрома.

Конечная (третья) стадия зависимости (F10.2х3х). На первое место выходит синдром последствий хронической интоксикации. Наблюдаются поражения как психической сферы (психоорганический синдром), так и соматических органов и систем. Потребление алкоголя чаще приобретает характер истинных запоев. Снижается как изначальная толерантность, переносимость алкоголя в начале запоя, так и толерантность в процессе течения запоя. В конце запоя наблюдается явление интолерантности. Крепкие спиртные напитки становятся плохо переносимыми, и больной возвращается к более слабым, часто содержащим большую дозу различных примесей. Потребление алкоголя в течение суток приобретает характер дробного, через 0,5-2 часа приѐма небольших доз спиртного, которые даже в таком количестве способны вызвать оглушающий эффект с различными психопатологическими расстройствами. Сознание изменяется от оглушѐнности до поверхностной комы. В опьянении у больного наблюдаются объективные признаки обманов восприятия, других расстройств. Компульсивное влечение ярко выражено как в опьянении, так и в период ремиссии. На фоне абстинентного состояния возможно развитие непереносимости алкоголя. В этом случае компульсивное влечение приобретает извращѐнный характер. На фоне выраженных вегетативно-

120

соматических и неврологических расстройств спиртное вызывает отвращение. Синдром отмены протекает более длительно.

Особенности подросткового алкоголизма

Ранней алкоголизацией признаѐтся эпизодическое употребление алкоголя в опьяняющих дозах в возрасте до 16 лет и регулярное употребление алкоголя при отсутствии признаков заболевания в старшем подростковом возрасте (16-18 лет).

Характерными чертами ранней алкоголизации является выраженное влияние на начало алкоголизации микросоциальных условий и психологических факторов. В семьях, где один или оба родителя злоупотребляют алкоголем, ранняя алкоголизация встречается в десять раз чаще, чем в семьях непьющих родителей. У подростков с ранней алкоголизацией «алкогольный быт» установлен в 87,4% случаев, неполные семьи – в 35,9% случаев, асоциальный образ жизни родителей, гипоопѐка и безнадзорность в 91,3% случаев. Ранняя алкоголизация, как правило, начинается в группе. Атипичные формы опьянения у подростков возникают вдвое чаще, чем у взрослых. Первые опьянения нередко сопряжены с неприятными ощущениями и выраженными вегетативными реакциями. Эйфория, свойственная обычному опьянению, возникает, как правило, при повторных употреблениях алкоголя. Весьма часто сочетанное потребление или замещение алкоголя его суррогатами или другими эйфоризирующими веществами. Рано проявляется социальная дезадаптация в виде девиантного и делинквентного поведения. Подростки с ранней алкоголизацией представляют группу высокого риска возникновения раннего алкоголизма. Ранним подростковым алкоголизмом считается алкоголизм, формирование признаков которого происходит до 18 лет. В начальной стадии раннего алкоголизма употребление ещѐ продолжает носить групповой характер, но, в отличие от периода ранней алкоголизации при выходе больного из группы пьющих по тем или иным ситуационно обусловленным причинам, отмечается активный поиск новой компании, употребляющей алкоголь. Как правило, уже на этой стадии формируется стремление к достижению вы-

121

раженного наркотического опьянения, появляются симптомы выпадения памяти – палимпсесты, быстро нарастают интеллек- туально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства. При прекращении алкоголизации возможно частичное или даже полное восстановление утраченных функций. Патологическое влечение формируется спустя 3-18 месяцев. Через три-четыре года после начала алкоголизации в опьяняющих дозах влечение усиливается до степени компульсивности. Абстинентный синдром формируется в течение одного-трѐх лет. Обнаруживается склонность к затяжному течению. В его структуре преобладают соматовегетативные расстройства; со стороны психики – астенические, субдепрессивные расстройства, нарушения сна, тревожность, бредовая настороженность.

Алкоголизм у подростков течѐт более злокачественно. Темпы формирования основных синдромов примерно в четыре раза выше, чем у взрослых. На фоне алкоголизации за счѐт перекрѐстной толерантности, при злоупотреблении опиатами и барбитуратами, наркомания формируется в ускоренном темпе.

Впатогенезе раннего алкоголизма ведущую роль играет сочетание биологических, психологических и социальных факторов. В.В. Ковалевым (1995) выделяется три группы подростков в зависимости от сочетания этих факторов.

Впервую группу входят подростки с резидуальноорганической церебральной недостаточностью, которая в части случаев сопровождается интеллектуальной недостаточностью. Микросоциально-средовой фактор в этой группе представлен конфликтной ситуацией в семье вплоть до еѐ распада. В этой группе наблюдается наиболее тяжѐлое течение алкоголизма с частыми алкогольными интоксикациями и выраженными постинтоксиационными состояниями. Опьянение носит дисфорический характер с повышенной агрессивностью, конфликтностью, склонностью к дракам.

Вторая группа характеризуется наличием гипертимнонеустойчивых черт характера в сочетании с психотравмирующей обстановкой в семье. Для этих подростков характерно резкое усиление девиантного поведения. Этому способствует свя-

122