Избранные вопросы наркологии

психические заболевания (шизофрения, эпилепсия, биполярное аффективное расстройство).

Попытка избежать болезненного состояния при соматических заболеваниях может привести к соматогенному возникновению болезней патологической зависимости.

Мужчины страдают болезнями патологической зависимости в среднем в пять раз чаще, чем женщины, но течение заболевания у женщин более злокачественное. У женщин более выражена отягощѐнная наследственность, причѐм не только по болезням зависимости, но и по широкому кругу психических расстройств. Болезни патологической зависимости, начинающиеся в подростковом возрасте, также характеризуются злокачественным течением. Наркомании в пожилом возрасте являются, по большей части, симптоматическими, вторичными по отношению к уже имеющимся расстройствам сомы или психики.

Психологические факторы можно разделить на три груп-

пы:

а) личностные особенности, способствующие началу употребления психоактивных веществ и развитию болезней патологической зависимости - различные психопатии и акцентуации личности. Некоторые формы психопатий являются отягощающим фактором в развитии болезней патологической зависимости. Акцентуированные личности – это лица с определѐнными выраженными, либо нивелированными чертами характера, не доходящими до уровня патологических отклонений. Так, формирование раннего алкоголизма и его злокачественное течение наблюдается при психопатиях и акцентуациях эпилептоидного, неустойчивого и психастенического типа. Большинство учѐных отмечают риск злоупотребления психоактивными веществами у подростков неустойчивой, гипертимной, истероидной, эпилептоидной и шизоидной акцентуациями личности. Вероятность развития болезней патологической зависимости у лиц с лабильной, астеноневротической, психастенической и ипохондрической акцентуациями намного меньше.

При различных акцентуациях имеется определѐнная склонность к потреблению тех или иных психоактивных ве-

43

ществ. Так, лица с гипертимной акцентуацией склонны к потреблению алкоголя, каннабиса, стимуляторов. Мотивом наркотизации для них часто служит выраженный первичный поисковый рефлекс. Отмечается возможность длительного употребления без развития индивидуальной психической зависимости, склонность к полинаркотизму и частой смене потребляемого вещества. Лица с неустойчивым типом акцентуации характера прибегают к употреблению психоактивных веществ, как способу удовлетворения гедонистической установки. Чаще используют то вещество, которое легче раздобыть в данном регионе, но предпочитают избегать стимуляторов. У них отмечается длительный период групповой зависимости от психоактивных веществ, предшествующий появлению индивидуальной психологической зависимости. При эпилептоидном типе отмечается гиперсоциальность с подчѐркнуто негативным, вплоть до воинствующего, отношением к употреблению дурманящих средств. Как правило, встречается у лиц, воспитывающихся в семьях с пуританским отношением к употреблению психоактивных веществ. Если допускается потребление психоактивных веществ, то наблюдается быстрое, злокачественное развитие пристрастия к нему с потреблением максимальных доз вещества, вызывающих тяжѐлое опьянение. Для них характерно пристрастие к ингалянтам, особенно к бензину, транквилизаторам, снотворным препаратам, опийным наркотикам, стараются избегать стимуляторов. Истероидная акцентуация способствует употреблению средств, дающих возможность быть в центре внимания, облегчающих вожделенное лидерство, вселяющих уверенность, бесстрашие. Предпочтение отдаѐтся стимуляторам, алкоголю, опию, гашишу. Шизоидная акцентуация является предрасполагающим фактором в развитии потребления опия, гашиша, психоделиков и других веществ, вызывающих визуализацию представлений и онейроидные переживания. Алкоголь может играть роль коммуникационного допинга (небольшие дозы крепких спиртных напитков употребляются для облегчения общения). Частым мотивом употребления психоактивных веществ лицами этой акцентуации может быть стремление к творческим пережи-

44

ваниям. Употребление в одиночестве быстро приводит к появлению психической и физической зависимости. При циклоидной акцентуации склонность к аддиктивному поведению отмечается в гипертимной фазе и протекает также как при гипертимной акцентуации, а в дистимную фазу склонность к потреблению утрачивается, вплоть до отвращения.

Употребление психоактивных веществ рассматривается как один из непродуктивных механизмов преодоления острого или хронического стресса. Многие исследователи болезни патологической зависимости, наряду со склонностью к травматизму, подверженностью несчастным случаям относят к психосоматическим расстройствам, проявляющимся саморазрушающим (аутодеструктивным) поведением.

б) факторы, влияющие на вероятность развития злоупотребления или заболевания в процессе развития и формиро-

вания личности. Процесс формирования личности связан с периодами взросления и дальнейшей жизни человека, на каждом из этих периодов можно выделить основные моменты, предрасполагающие к началу употребления психоактивных веществ.

Первый этап совпадает с этапом раннего детства - от одного до трѐх лет. На этом этапе основным способом познания окружающих человека социальных отношений является подражание. Если ребѐнок наблюдает у окружающих его взрослых людей явную связь между употреблением алкоголя и появлением состояния радости, счастья, удовлетворѐнности, то у него неосмысленно формируется эта же самая связь.

Второй этап совпадает с возрастным этапом младшего школьного возраста. В этом возрасте ребѐнок активно изучает мир, познает его через свой чувственный опыт. Дети пытаются узнать как можно больше и переработать эту информацию в собственной социальной группе преимущественно в виде игры. На этом этапе наблюдается в основном потребление веществ, дающих наиболее интересные чувственные переживания (летучие психоактивные вещества - бензин, растворители), активный переход с одних психоактивных веществ к другим и, как правило, групповое их потребление.

45

Третий этап - начало самоактуализации, индивидуализации человека в подростковом возрасте. Бурные физиологические изменения, осознание своей индивидуальности, появление собственных, отличных от групповых интересов, стремлений, планов в этот период сопровождается появлением тревоги, опасений, стеснительности в общении и может стать причиной ситуационного употребления психоактивных веществ с целью облегчения своего состояния. С другой стороны, эти же процессы приводят к идентификации подростками себя с «взрослыми» и к потребности признания обществом своей взрослости. Достигается же это, по мнению подростков, разрешѐнным «взрослому» поведением: курением, употреблением психоактивных веществ, ранней половой жизнью. В этот период потребление психоактивных веществ может быть вызвано желанием противопоставить себя обществу (движение «хиппи» в США, как протест против «американских ценностей жизни»).

Более позднее начало потребления психоактивных веществ не носит на себе выраженного возрастного налѐта и на первый план выходят другие психологические, социальные и биологические факторы. Особо высока вероятность влияния возрастных факторов в периоды пубертатных кризов и при наличии психического или психофизического инфантилизма.

в) особые психологические состояния, способствующие началу наркотизации и развитию болезней патологической зависимости, включают в себя реакции на стресс, состояния дисстресса и фрустрации, при которых человек прибегает к приѐму психоактивных веществ для облегчения своих переживаний.

Социальные факторы подразделяются на макросоциальные и микросоциальные. Макросоциальные факторы включают в себя официальную политику государства в отношении потребления тех или иных психоактивных веществ: правовые отношения к обороту психоактивных веществ, религиозные, культурные, исторические, пищевые традиции, воспитательные, образовательные, социальные государственные программы. Они отражают экономическое, политическое и культурное состояние общества. В России традиционным считается употребление

46

крепких спиртных напитков. В странах, официально исповедующих ислам, отсутствует проблема злоупотребления алкоголем. Микросоциальные факторы. На начало злоупотребления и формирования болезней патологической зависимости большое влияние оказывает семья, еѐ социальная структура (неполная семья), экономическое положение, отношение к употреблению психоактивных веществ, позиции членов семьи, культурные, морально-этические, нравственные традиции, проводимый воспитательный процесс, патологические формы воспитания – гипоопѐка, гиперопѐка, гиперпротекция, приводящие к «интоксикации свободой» после ухода из семьи. На формирование отношения к употреблению психоактивных веществ влияют различные социальные группы: школа, училище, ВУЗ, армия, дворовая компания, «тусовка» по интересам – фаны, панки, хиппи, байкеры, реперы и др. Так, например, в группах хиппи принято употреблять марихуану, панки употребляли опий, по свидетельству некоторых наркоманов первое употребление наркотиков у них связано с боевыми действиями в армии.

Общие вопросы патогенеза болезней патологической зависимости

Несмотря на то, что зависимость от психоактивных веществ является болезнью, у неѐ есть принципиальное отличие от других заболеваний: у значительной части больных отсутствует осознание болезни и желание лечиться. Это является одной из причин низкой эффективности терапии.

Развитие у человека зависимости от какого-либо психоактивного вещества определяется, прежде всего, двумя основными эффектами, которые развиваются при их приѐме. Один из них – переживание удовольствия, увеличение активности, повышение настроения. Другой – избавление от неприятных ощущений, чувства тоски, тревоги, неуверенности.

В патогенезе формирования и развития болезней патологической зависимости основой является фактор зависимости. Тяжесть клинических проявлений болезней патологической зависимости определяется токсическими эффектами, которые

47

психоактивные вещества оказывают на центральную нервную систему и другие системы органов.

Исследованиями У. Кеннона, Д. Папеза и других нейрофизиологов были выявлены анатомические структуры центральной нервной системы, участвующие в образовании различных компонентов эмоций. Эти структуры локализуются в лимбической системе и названы «системой подкрепления» или «кругом Папеза». Воздействие на эти области электрическим током вызывало у животных выраженные положительные или отрицательные эмоции («старт» - и «стоп-зоны» по Дж. Лилли). Опыты с самостимуляцией «старт-зон» показали игнорирование животными всех витальных потребностей (в пище, во сне, в спаривании) и их замену непосредственным раздражением этих зон. Частота самостимуляции доходила до 5000 стимулов в час и более. В 60-х годах Г. Денау и Т. Томсоном была проведена серия опытов по самовведению животными наркотических веществ. Результат был схож с опытами по самостимуляции животными «старт-зон» электрическим током. Животные практически утрачивали интерес к другим витальным желаниям. В дальнейшем отечественными учеными А.В. Вальдманом, Э.А. Бабаяном, Э.Э. Звартау была разработана физиологическая концепция патогенеза наркомании. Установлено, что психоактивные вещества, которые имеют потенциал формирования зависимости, также активируют систему подкрепления мозга, но уже не электрическим, а химическим путѐм. Функционально обусловленное состояние удовольствия, эйфории достигается наркоманами путѐм непосредственного раздражения мозговых структур системы подкрепления, что приводит к доминированию данной деятельности и формированию зависимого поведения.

Последующее изучение работы центральной нервной системы позволило ещѐ глубже понять механизмы формирования заболеваний патологической зависимости. И.П. Анохина предположила, что в их основе лежит изменение нейротрансмиттерного обмена. Оказалось, что система подкрепления функционирует при участии нейромедиаторов из группы катехоламинов, и

48

в первую очередь, норадреналина и дофамина. При нормальном прохождении импульса в системе подкрепления из депо освобождается определѐнное количество нейромедиаторов, и возникает соответствующая степень возбуждения.

Употребление ПАВ приводит к выбросу из депо в синаптическую щель медиатора в большем количестве, следовательно, возникает и гораздо большее возбуждение системы подкрепления и появление эйфории. Каждый новый приѐм психоактивных веществ требует большего выброса медиатора, что, в конце концов, ведѐт к истощению его запасов.

При прекращении приѐма психоактивных веществ стимуляция выброса медиатора становится недостаточной или вовсе отсутствует, образуется дефицит нейромедиаторов и, как следствие, - недостаточное возбуждение системы подкрепления. Это приводит к возникновению совершенно противоположного состояния - упадка сил, снижения настроения, ощущению психологического дискомфорта. Употребление психоактивных веществ на начальных стадиях развития болезни нормализует состояние за счѐт стимуляции высвобождения нейромедиаторов из депо. Но, из-за быстрого разрушения выброшенного медиатора, состояние человека вновь ухудшается и требуется более высокая доза наркотика. Поскольку действие прежней дозы уже не удовлетворяет, увеличивается частота приѐмов. Всѐ это свидетельствует о формировании влечения, которое приобретает навязчивый характер. Влечение к наркотику постоянно обесценивает значение других радостей и способов получения удовольствия. Состояние одурманивания становится единственно значимым. Складывается убеждѐнность, что психический комфорт возможен только в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического, токсикоманического). Если и дальше продолжается приѐм психоактивных веществ, то дефицит катехоламинов увеличивается, вплоть до угрожающего для жизни состояния. Тогда организм в качестве компенсации начинает усиленно синтезировать нейромедиаторы. Это означает начало формирования физической зависимости. Каждый раз после употребления психоактивных веществ происходит выброс дофамина и его избы-

49

точное разрушение, компенсируемое в какой-то степени усиленным синтезом. Возникает ускоренный нейромедиаторный кругооборот. При прекращении употребления психоактивных веществ усиленное высвобождение не происходит, а усиленный синтез сохраняется вследствие перестройки ферментной системы, формирования патологического гомеостаза в структурах эмоциональной сферы. Повышение уровня дофамина в крови и, главным образом, в мозге, включение потребляемого вещества в метаболические процессы всего организма в значительной степени обусловливает основные симптомы абстинентного синдрома. Иначе говоря, синдром физической зависимости связан с определѐнными изменениями нейрохимических функций мозга.

Уровень дофамина в крови определяет тяжесть абстинентного синдрома. При его лѐгкой степени - незначительное повышение; при средней тяжести - до 220%; при предделирии - уже 250%; при делирии – 300%. При прекращении приѐма психоактивных веществ уровень дофамина снижался или нормализовался спустя несколько месяцев.

Другая составляющая патогенеза болезней патологической зависимости касается существования в организме эндогенной опиатной системы, открытой Х.В. Костерлицем и Х. Хьюзом в 1975 году. В лимбической системе – в «круге Папеза» - вырабатываются эндорфины и энкефалины. Они играют большую роль в механизмах боли, мотивации, эмоций, а также в регуляции других нейрохимических процессов.

Предполагается, что при употреблении алкоголя (других психоактивных веществ) в организме происходит конденсация некоторых продуктов его метаболизма и дофамина и образуются морфиноподобные вещества, которые и воздействуют на опиатную систему и другие образования.

Существуют и другие гипотезы, объясняющие механизмы воздействия психоактивных веществ на организм и формирование болезней патологической зависимости. Одной из них является «мембранная теория», описывающая нарушения в функционировании рецепторного аппарата мембран нейронов центральной нервной системы при воздействии психоактивных ве-

50

ществ, что приводит к изменению водно-электролитного, липидного обмена и, в конечном итоге, к расстройству регуляторной активности мембран нейронов.

Существенную роль в формировании болезней патологической зависимости играют и различные биохимические структуры в центральной нервной системе. Так, описано потенцирующее воздействие этанола на активность тормозящей системы ГАМК-ергической структуры, которое происходит при изменении липидно-белкового баланса, приводящего к дисфункции хлорного канала. Таким образом, этанол повышает тормозные процессы в центральной нервной системе.

Другой патогенетической основой формирования процессов торможения в центральной нервной системе при воздействии психоактивных веществ является их тормозящее воздействие на активность глутаматергической системы, что приводит к угнетению возбуждающих процессов и клинически проявляется нарушением когнитивных функций при интоксикации психоактивными веществами.

Токсические эффекты психоактивных веществ могут быть объяснены и их воздействием на аденилатциклазную систему нейромедиаторных структур, регулирующих внутриклеточный уровень циклического АМФ и влияющих на синтез белков и РНК. Так, нарушения функционирования аденилатциклазы в полосатом теле головного мозга проявляются в виде двигательных и эмоциональных расстройств.

Клиническая картина различных форм химической зависимости очень схожа. Конечно, каждое вещество привносит свои эффекты, но стержневые механизмы, в частности, изменения функций дофаминовой системы, идентичны и не зависят от принадлежности препарата к химической группе, если он вызывает синдром зависимости.

Клинические закономерности течения болезней патологической зависимости

Несмотря на большое разнообразие видов болезней патологической зависимости существуют общие клинические зако-

51

номерности их развития - это формирование патологической зависимости и определѐнная этапность развития патологического процесса. Все симптомы, являющиеся проявлениями болезней патологической зависимости, образуют устойчивые клинические синдромы.

Зависимость определяется ВОЗ как «психическое, а иногда даже физическое состояние, характеризующееся определѐнными поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодически возобновляемом приѐме определенного средства для того, чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекращением приѐма этого средства».

Большой наркоманический синдром (БНС) состоит из пяти малых наркоманических синдромов: синдрома изменѐнной реактивности, синдрома психической зависимости, синдрома физической зависимости, синдрома психосоматического снижения и синдрома последствий хронической интоксикации.

Каждый из структурных элементов наркоманического синдрома варьирует в зависимости от формы наркомании. Каждый синдром проявляется различной степенью специфичности по отношению к форме наркомании и к этапу стадии процесса болезни. Структура наркомании растянута во времени. В развитии болезни синдромы возникают не одновременно.

Первые - синдром изменѐнной реактивности и синдром психической зависимости. Употребление сильных эйфоригенных средств обнаруживает в качестве первого болезненного признака влечения (синдром психической зависимости). Употребление слабых эйфоризирующих веществ даѐт время для проявления симптомов, входящих в синдром изменѐнной реактивности, затем становится наглядным влечение к повторению опьянения.

Синдром физической зависимости формируется позже, на фоне возникших и продолжающих своѐ развитие синдромов изменѐнной реактивности и психической зависимости. В клиническую структуру болезней патологической зависимости входит

52