Избранные вопросы наркологии

большие дозы вызывают сонливость. Некоторые бензодиазепины (феназепам и др.) дают иногда противоположный, растормаживающий эффект (взбудораженность, взвинченность), который может вызвать враждебное или агрессивное поведение у лиц, подверженных фрустрации. Однако в последующем вялость и сонливость доминируют в клинике опьянения. Характерным для опьянения всеми транквилизаторами является лѐгкое оглушение: больные отвечают с задержкой, переспрашивают вопросы, реагируют медленно, внимание привлекается с трудом. Речь смазанная. Походка неустойчивая. Зрачковые фотореакции и сухожильные рефлексы ослабевают, также отмечается сухость кожи, слизистых оболочек, расширение зрачков, незначительное снижение частоты сердечных сокращений. При внутривенном введении седуксена в дозе 20-50 мг сразу возникает выраженная, но непродолжительная эйфория. Впоследствии, а при передозировке (в том числе при приѐме внутрь) довольно быстро, наступает сон (на сленге транквилизаторы называют «сонниками»), который при повышении дозы может перейти в сопор и атоническую кому. Тем не менее, при сопоре некоторые больные ещѐ способны передвигаться. Большинство больных через несколько часов пробуждаются обычно без специальной помощи. На фоне внутривенного введения бензодиазепинов с преимущественно снотворным действием (например, флюнитразепама) больные не отмечают эйфории, находятся в 10-15 минутном сопоре, после чего на некоторое время возникает эмоцио- нально-двигательная активность.

Признаки острой интоксикации. Психические симпто-

мы - снижение внимания, речевая заторможенность, частое облизывание губ, затруднение при выполнении арифметических действий и произнесении скороговорок. Вегетативно - неврологические расстройства - нечѐткое выполнение координационных проб, нистагм, сухость языка, наличие на нѐм налета серого или коричневого цвета, расширение зрачков, вялость сухожильных рефлексов, снижение частоты сердечных сокращений. Лабораторные данные - обнаружение производных бензодиазепинов в крови.

183

Развитие токсикомании транквилизаторами

«Чистое» злоупотребление только транквилизаторами нередко встречается в период первичного поискового полинаркотизма у подростков, а также – у больных неврозами и больных алкоголизмом. Злоупотребление транквилизаторами развивается двумя путями. В первом случае транквилизаторы назначают по медицинским показаниям при невротических проявлениях или алкогольной зависимости. Привыкание развивается довольно медленно, за исключением алкоголизма, когда формирование зависимости происходит быстрее. Толерантность к алкоголю оказывается перекрѐстной и к транквилизаторам, так же, как и к снотворным. Поэтому обычные терапевтические дозы недейственны, больные начинают их быстро повышать, открывая опьяняющий, стимулирующий и эйфоризирующий эффекты транквилизаторов. Часть этих больных добавляют транквилизаторы к спиртному, что приводит к формированию осложнѐнного алкоголизма. При первом пути формирования зависимости (пристрастия) дозы препарата достаточно долго, в течение 1-2 лет, остаются терапевтическими и зависимость развивается медленно. Употребление транквилизаторов может быть ситуационно обусловленное. Перед ответственными и волнующими событиями (экзамены, контрольные работы, выступления), лица с акцентуацией по сензитивному, психастеническому и шизоидному типу прибегают к какому-либо (предпочитаемому) транквилизатору. Второй путь является сугубо наркоманическим, когда транквилизаторы употребляются с целью опьянения. Прием начинается с дозы, в 5-10 раз превышающей терапевтическую, и первые наркоманические симптомы возникают спустя 1-1,5 месяца от начала злоупотребления. Транквилизаторы могут добавляться к алкоголю для получения более сильного опьянения («балдѐжа») от сравнительно небольшого количества спиртных напитков. Особую склонность к сочетанию алкоголя и транквилизаторов проявляют лица эпилептоидного и истероидного типов акцентуаций характера и психопатий. Толерантность развивается тем быстрее, чем слабее по своей противотревож-

184

ной активности препарат и возможно развитие психической зависимости.

Викарная интоксикация транквилизаторами в качестве заменителя наркотического вещества. Принимают большие дозы, иногда вводят жидкость с растворѐнными таблетками внутривенно для задержки абстиненции или еѐ смягчения (опиоманы, кокаинисты). У опытных наркоманов транквилизаторы играют роль «догоняющего» вещества (энергизирующего больного или продолжающего эйфорию). В результате, возможно развитие психической зависимости. Если приѐм транквилизатора становится регулярным, развивается и физическая зависимость.

Формирование зависимости развивается однотипно с закономерной последовательностью появления синдромов изменѐнной реактивности, психической и физической зависимости. Ощущение эйфорического эффекта является первым звеном в развитии зависимости. У симптоматических потребителей оно совпадает по времени с возникающим стимулирующим действием. Вместо бывшего ранее эффекта успокоения, седации транквилизатор даѐт ощущение прилива сил, потребность в деятельности. Больные становятся собранными, активными, настроение повышается, окружающее кажется приятным, а люди симпатичными. Состояние активности и благодушия длится два-три часа, постепенно сменяясь неудовольствием, раздражительностью. При истинной, первичной, токсикомании принимается значительное количество (до 5-10) таблеток. Эйфория интенсивна, отчѐтливо осознаваема. Особо ценятся, помимо эмоциональных переживаний, телесные ощущения: движущиеся волны тепла, как бы поглаживания кожи, ощущения лѐгкости и парения. Объективно картина опьянения сходна с картиной опьянения от снотворных, хотя оглушение и дискоординация выражены меньше. На этом, начальном этапе уже определѐн выбор препарата в группе транквилизаторов: предпочтение отдаѐтся быстродействующим (как и при токсикомании снотворными средствами) и более эйфоризирующим (нитразепам, сибазон, диазепам, седуксен, валиум, реланиум).

185

Клиническая практика показывает, что уже спустя однуполтора недели регулярного приѐма препарат не даѐт прежнего клинического эффекта. У пожилых этот период растягивается на два-три месяца. В этом случае пациент вынужден повышать дозу транквилизатора, чтобы достичь привычного действия препарата. Развивается синдром измененной реактивности.

Стадии зависимости

Начальная (первая) стадия зависимости

Приѐм препарата становится систематическим. У злоупотребляющих с целью соматического облегчения приѐм транквилизаторов ежедневный и неоднократный в течении дня. Толерантность растѐт за счѐт дневных приѐмов препаратов и увеличения дозы каждого приема. У токсикоманов систематичность выражается сначала ежедневным вечерним приѐмом, при этом рост толерантности обусловлен увеличением дозы вечернего приѐма. В дальнейшем, с развитием болезни, эти пациенты начинают принимать препараты и днѐм. Толерантность поднимается постепенно, в первой стадии повышается до 15 – 30 терапевтических доз. Исчезают защитные реакции: тошнота, рвота, головокружение, профузный пот, икота. Форма опьянения меняется, что проявляется исчезновением седативного действия транквилизаторов. Если раньше опьянение сопровождалось снижением качества психической деятельности, моторной заторможенностью, нарушением координации, особенно мелких и точных движений, то теперь психическая и двигательная активность возрастает. Ситуация осмысляется поверхностно, благодушный фон утрачивает устойчивость, легко возникают гневливые реакции. По выходе из опьянения отмечаются парциальные амнезии на достаточно длительные его периоды, более глубокие, чем палимсесты. Влечение обсессивное. В перерыве между наркотизациями пациент выражает неудовлетворѐнность, раздражительность, неспособность сосредоточиться на чѐм-либо или каком-либо занятии. Мысли заняты тем, как достать транквилизатор. Состояние психического комфорта возможно только в интоксикации.

186

Средняя (вторая) стадия зависимости

Характерно появление компульсивного влечения и синдрома отмены в разные сроки от начала наркотизации. Это несколько месяцев при первичной токсикомании и один-два года при систематической наркотизации. Больным алкоголизмом для появления синдрома физической зависимости от транквилизаторов иногда достаточно двух-трѐх недель систематического их употребления. Физическая зависимость от производных бензодиазепина образуется при регулярном приѐме дозы, пятикратной терапевтической. Быстрее всего формируется физическая зависимость при злоупотреблении диазепамом, медленнее при злоупотреблении хлордиазепоксидом, наиболее медленно формируется зависимость при злоупотреблении мепробоматом. Во второй стадии заболевания эйфорические ощущения слабеют, и токсикоманы переходят на более действенный внутривенный способ введения препарата. Опьянение начинается с состояния оглушения, утяжеляются соматоневрологические проявления интоксикации. Так, наблюдается грубый нистагм, больные отмечают диплопию. Выражена дискоординация движений. Общий гипотензивный эффект действия транквилизаторов сменяется гипертензивным. Опьянение характеризуется возбуждением, напряжѐнностью аффективной сферы. Благодушие легко сменяется злобной дисфорией, агрессивностью. Возникает антероградная амнезия. Сокращается длительность опьянения. Это приводит к необходимости повторно вводить транквилизатор. Часты передозировки из-за утраты количественного контроля. Прогредиентность болезни в связи с переходом на внутривенное введение возрастает. Меняется характер влечения к транквилизатору. Неудовлетворѐнность, раздражительность обсессивного влечения вытесняются напряжением, психомоторным возбуждением компульсивного влечения. Соматоневрологически наблюдается бледность, мидриаз, сухость во рту, мелкий тремор, гипертензия. Больные теряют работу, ведут паразитический образ жизни, скандальны, подделывают рецепты, воруют. Абстинентный синдром возникает в конце первых суток лишения транквилизатора. Отмечается тревожность и двигательное бес-

187

покойство, приобретающее суетливый характер, максимальное расширение зрачков, гипергидроз. Появляются клонические подѐргивания, тонические судороги отдельных мышечных групп, возможны непроизвольные движения. Сухожильные рефлексы высокие. Мелкий тремор. Больные жалуются на тошноту, звон в ушах. Гиперакузию, головокружение, неприятные ощущения в мышцах, внутренних органах. У симптоматических наркоманов обостряется или возобновляется бывшее заболевание, послужившее причиной приѐма транквилизаторов. Утрачивается аппетит, нарушается засыпание. Больные становятся злобными, они не в состоянии чем-либо заняться. Высказывают идеи плохого к ним отношения. Соматовегетативная симптоматика усугубляется на вторые-четвѐртые сутки: сосудистая гипертензия, тахикардия с экстрасистолией, колющие боли в сердце, послабление кишечника с разлитой болью в брюшной полости. К исходу первой недели нарастает психопатология: неусидчивость, тревога, страх вплоть до ажитации, иногда судорожные припадки (один-два раза) или острый психоз с помрачением сознания, дезориентировкой в делириозной или галлюцинаторнопараноидной форме. Длительность психоза не превышает таковую при алкоголизме. Продолжительность синдрома отмены до двух-трѐх недель. Остаточные явления в форме обсессивного влечения, неустойчивости эмоционального фона, утомляемости, нарушенного ритма сна, бессоницы сохраняются в течении од- ного-двух месяцев. Заболевание сходно с токсикоманией, вызванной снотворными средствами, однако клиническая картина злоупотребления транквилизаторами более лѐгкая, чем при злоупотреблении снотворными.

Конечная (третья) стадия зависимости

Характерны падение толерантности, трансформация других симптомов синдрома изменѐнной реактивности, психической и физической зависимости. Разовая доза снижается почти до уровня той, с которой начиналось злоупотребление. Часто наркотизация дополняется злоупотреблением спиртным, поскольку приѐм одних лишь транквилизаторов только нормализует состояние, помогает собраться, выполнить какую-либо ра-

188

боту. Вне интоксикации отмечается вялость, расслабленность, апатия. Влечение компульсивное, но не такое напряжѐнное, как во второй стадии. Преобладают аффективные расстройства. Часты суицидальные мысли, возможна их реализация. Отмечаются обильные сенестопатии. Пациенты ощущают себя тяжело соматически больными, требовательны, навязчивы, но отклоняют любую помощь, если им не назначают транквилизаторы. Абстинентный синдром отставлен, развивается к концу вторыхтретьих суток. Нарастает беспокойство, нистагм, дискоординация. Характерно психомоторное возбуждение, длящееся двачетыре дня и сменяющееся вялой депрессией с обилием соматических жалоб. Улучшение наступает через две-три недели, появляется интерес к окружающему. Остаточные явления в виде обсессивного влечения, раздражительности, сниженного настроения сохраняются до полуторо-двух месяцев. Больные выглядят как соматические, пораженные тяжѐлым недугом: старше своих лет, бледные, истощѐнные с расстройством многих функциональных систем.

Течение в сравнении с токсикоманией снотворными препаратами умеренно прогредиентное. Прогредиентность зависит от используемой дозы транквилизатора и мотива его употребления. Последствия и осложнения хронической интоксикации проявляются рано, они менее выражены, чем при барбитуромании. Наркоманическая зависимость также менее выражена. Возможны спонтанные ремиссии у больных первой и второй стадий болезни. Ремиссии после лечения также более длительны и устойчивы, особенно у симптоматических наркоманов. Ограничение работоспособности наблюдается уже в первой стадии заболевания. Последствия злоупотребления ведут к социальной декомпенсации, особенно у лиц, чьи профессии связаны с выполнением точных механических операций, работающих на транспорте, с движущимися механизмами. Смертность у данной категории больных в два-три раза выше, чем смертность в аналогичной по возрасту и популяции.

189

Лечение нарушений, связанных с применением бензодиазепинов

Передозировка: 1) В случае недавнего приѐма препарата внутрь вызвать рвоту и дать активированный уголь. 2) В качестве антидота применяется анексат (флюмазенил) - конкурентный антагонист, блокирующий через 30-60 секунд снотворноседативный эффект 17 различных производных бензодиазепинов. Внутривенно вводится 0,2 мг препарата (в течение 30 секунд), затем 0,3 мг, далее - с дозовым шагом в 0,5 мг (в течение 60 секунд) до общей дозы в 3 мг. При отсутствии анексата вводят коразол, бемегрид. На фоне проводимых мероприятий возможно развитие абстинентного синдрома. 3) Диализ или гемокарбоперфузия, ИВЛ, подщелачивание мочи, поддержание диуреза мочегонными на уровне 3-6 мл/кг/ч. Подробно схемы и методы лечения изложены в «Стандартах диагностики и лечения наркологических больных». Приказ МЗ РФ № 140 от 28.04.1998 года (см. приложение).

Другие препараты седативного ряда, вызывающие токсикоманическую зависимость.

Глютетимид (ноксирон) – отнесѐн к наркотическим веществам (список II), по действию схож с барбитуратами, вызывает сон длительностью восемь часов. В 70-х годах прошлого столетия использовался для опьянения, часто в сочетании с кодеином.

При приѐме больших доз мепробамата сонливость отсутствует, эйфория сочетается со стремлением к деятельности и общению, чем напоминает лѐгкое гипоманиакальное состояние. Оно удерживается в течение пяти-семи часов, после чего отмечается неглубокая астения с сонливостью и заторможенностью. Внешние проявления напоминают алкогольное опьянение: лицо гиперемировано, глаза с характерным блеском, зрачки расширены, появляются дизартрия, расстройства координации. Абстинентный синдром при приѐме мепробамата проявляется обычно бессонницей, кошмарными сновидениями, чувством тревоги, страха, головной болью, потерей аппетита. В тяжѐлых случаях – мышечным тремором, шаткостью походки, подѐргиваниями

190

мышц, реже – эпиприпадками и острыми психозами со спутанностью сознания. Длится синдром отмены от одного до шести дней.

Считается, что дневной транквилизатор триоксазин не вызывает зависимости, однако В.С. Битенским и соавторами (1989) описано опьянение, наступающее через 30-40 минут после перорального приѐма и сходную с острой интоксикацией мепробаматом.

Метаквалон (дормоген, самномед). В США в 50-60-х годах прошлого столетия для эйфории принимался в основном молодежью по 300-600 мг, обычно с вином; полагали также, что повышает потенцию. Нежелательные проявления – сухость во рту, головная боль, крапивница, головокружение, понос, лихорадка, тремор, похмелье, парестезии, дисменорея, ринорагии, деперсонализация. Передозировка – беспокойство, делирий, гипертония, мышечный спазм, приводящий к судорогам, смерть.

Препараты других фармакологических групп (золпидем, окилидин, амизил), обладающие седативным действием могут вызывать состояние эйфории и обуславливать в последующем развитие зависимости.

Наркогенность убывает в ряду барбитураты реладорм глютетимид мепробамат бензодиазепины. Среди последних она наименьшая у «дневных» транквилизаторов - мезапама и грандаксина, триоксазина.

Критерии диагноза острой интоксикации седативными,

гипнотическими (снотворными) средствами или анксиолитиками: А. Недавнее употребление седативно-гипнотических средств или анксиолитиков. Б. Дезадаптивные изменения в поведении (например, расторможенность сексуальных или агрессивных импульсов, лабильность настроения, нарушение критики, нарушение социальной или профессиональной деятельности). В. Наличие, по меньшей мере, одного из следующих признаков: 1) невнятной речи, 2) дискоординации, 3) неустойчивой походки, 4) нарушения памяти или внимания. Г. Отсутствие связи с какими-либо соматическим или другим психическим заболеванием. Без отчѐтливого анамнеза или токсикологическо-

191

го анализа биологических жидкостей диагноз рассматривается как предварительный.

Критерии неосложнѐнного абстинентного синдрома, вы-

званного отменой седатиков, гипнотиков (снотворных) или анксиолитиков: А. Прекращение длительного (несколько недель или более) употребления умеренных или высоких доз вышеуказанных препаратов, или резкое уменьшение количества потребляемого вещества, за которым следуют по меньшей мере три симптома из следующих: 1) тошнота или рвота, 2) дискомфорт или слабость, 3) высокая реактивность вегетативной нервной системы (например тахикардия или потливость), 4) тревожность или раздражительность, 5) ортостатическая гипотензия, 6) грубый тремор рук, языка, и век, 7) выраженная бессонница, 8) большие судорожные припадки; Б. Отсутствует связь с какимлибо соматическим или другим психическим расстройством, например, абстинентным делирием, вызванным отменой седа- тивно-гипнотических или анксиолитических средств.

Критерии абстинентного делирия (F13.4), вызванного отменой седативных, гипнотических (снотворных) средств или анксиолитиков: А) Делирий, развивающийся после прекращение высоких доз вышеуказанных препаратов, или резкое уменьшение количества потребляемого вещества (обычно в течение недели); Б) Высокая реактивность вегетативной нервной системы, например тахикардия или потливость; В) Отсутствует связь с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

Контрольные вопросы:

1.Дайте определение седативным или снотворным и анксиолитических средствам.

2.Перечислите барбитураты, укажите сферу применения.

3.Назовите основные фармакодинамические эффекты барбитуратов.

4.Какие особенности становления барбитуровой зависи-

мости?

192