Избранные вопросы наркологии

Контрольные вопросы:

1.Каковы причины перехода на употребление двух и более наркотиков?

2.Каковы основные типы потребления психоактивных веществ при полинаркомании?

3.Расскажите о полинаркомании, вызванной использованием препаратов разного спектра фармакологического действия (седативные вещества - психостимуляторы), этапах течения заболевания.

4.Опишите особенности течения полинаркоманий, вызванных употреблением препаратов аналогичного спектра фармакологического действия (седативные вещества).

5.Медико-социальные последствия полинаркоманий и осложнѐнных наркоманий.

253

ТЕМА 17: ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ В НАРКОЛОГИИ

Содержание: Принципы, этапы и основные методы ле- чебно-реабилитационного процесса в наркологии. Правила лечения психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ. Стандарты лечения в Российской Федерации.

Цель: Освоение методов патогенетического и симптоматического лечения наркологических больных. Методы детоксикации: неспецифические и специфические. Психофармакотерапия на разных этапах болезни. Психотерапевтические методы лечения в наркологии, поддерживающая и противорецидивная терапия.

Принципы построения лечебно - реабилитацион-

ного процесса (ЛРП) определяются тяжестью течения наркологических заболеваний и клиническими психосоматическими изменениями, характерными для больных алкоголизмом и наркоманиями. Детерминируются их социальным статусом, половозрастными особенностями, социальными нормами, доминирующими ценностными ориентациями, индивидуальными особенностями и т.д.

Основные личностные принципы построения ЛРП: согласие на лечение, ответственность, отказ от употребления ПАВ, ценностные ориентации.

Можно говорить о добровольном согласии больного на лечение и реабилитацию, если оно опирается на осознанное, активное его желание избавиться от зависимости от ПАВ и вернуться к общественно полезной деятельности – учѐбе или труду. В этом случае мы констатируем добровольно-реальное согласие. Согласие больного на лечение может быть добровольноформальным – продиктованным желанием улучшить своѐ психофизическое состояние, отлежаться в больнице, сгладить конфликтную ситуацию и т.д. Такое согласие может быть использовано для осуществления первых этапов психотерапевтической

254

работы, сфокусированной на усилении у больных мотивации на лечение и ресоциализацию, на их переориентацию, на более серьѐзное отношение к болезни, к проблеме в целом. Собственно реабилитация наркологических больных, в отличие от лечения, не может быть принудительной. Она всегда включает добровольную, осознанную деятельность.

Недобровольное (по принуждению) или вынужденное согласие больного на лечение предполагает воздействие на него таких внешних социальных факторов, как приговор суда или давление членов семьи больного. При таком согласии у больного, как правило, отсутствует истинное намерение окончательно прекратить употребление психоактивных веществ, поэтому ле- чебно-реабилитационный процесс протекает у них намного сложнее. Добровольно-принудительное согласие на лечение – это наиболее часто встречающаяся форма. Решение о согласии на лечение принимается больным с учѐтом как внутренних, так

ивнешних факторов. Частичное понимание и переживание больным катастрофичности своего болезненного состояния усиливается внешним давлением на них со стороны родственников

и(или) ближайшего окружения. Одной из форм добровольнопринудительного лечения считается альтернативное лечение, когда больной вынужден делать выбор: лечиться или отправиться в места лишения свободы. Согласие лечиться, даже при такой форме социального принуждения, позволяет обеспечить достаточный срок ремиссий, а порой приводит к реадаптации и ресоциализации больного.

Добровольно соглашаются на лечение 7% наркоманов, не добровольно (по принуждению: влияние семьи, администрации по месту работы или учѐбы, правоохранительных органов) – 15%, добровольно принудительно – 78%; соответствующие показатели у больных алкоголизмом - 30%, 7%, 63%.

Следующим основным принципом построения ЛРП является ответственность больных за своѐ состояние, за своѐ настоящее и будущее. Ответственность подразумевает личное активное противостояние и сопротивление болезни, собственное желание и умение отказаться от употребления психоактивных

255

веществ, умение в любой ситуации и при любых обстоятельствах, а также активные поиски своего места в семье и обществе. При этом они обязуются выполнять требования лечебнореабилитационного процесса.

Часто встречаются больные, ждущие от врача некоего «чуда». Они переносят ответственность за своѐ состояние и за исход лечения на окружающих, на врача, на медицинский персонал. В этом случае больные остаются пассивными, не желают отказываться от алкоголя или наркотиков даже в тех случаях, когда не испытывают влечения к ним. Рецидив заболевания они объясняют внешними, «независимыми от них» обстоятельствами: «был праздник», «встретил друга», «меня уговорили», «меня подставили» и прочее.

Полный отказ от употребления психоактивных веществ. Этот очень важный принцип, так как успешное лечение исключает любые количества и способы употребления психоактивных веществ: «умеренные», «культурные», даже символические дозы спиртного и наркотического вещества, которые могут вызвать рецидив болезни.

Ценностная ориентированность больных в своѐм заболевании, в самих себе, в своѐм социальном статусе, в своих поступках, в отношении к лечению основана и определяется воспитанием, социальным статусом, болезненными личностными изменениями и многими другими факторами. Ценностная ориентация больных устанавливается при их клиникопсихологическом обследовании, а также при получении информации, от их родственников и ближайшего окружения. Ценностная ориентация детерминирует поведение как здоровых, так и больных, зависимых от психоактивных веществ.

На начальных этапах восстановления и реадаптации (интоксикация, абстинентный синдром, постабстинентное состояние) преобладают дефицитарные мотивы. Они базируются на физиологических потребностях и обусловливают деятельность, активность, направленную на изменение существующего субъективно неприятного болезненного статуса, вызванного злоупотреблением алкоголем или наркотиками. Такая мотивация

256

может вновь появляться при обострениях заболевания на реабилитационном и постреабилитационном этапах.

В отличие от дефицитарных мотивов больные могут руководствоваться мотивами личностного роста, предполагающими восстановление и реализацию своих фундаментальных личностных и социальных возможностей: быть полноправным членом общества, стремиться к справедливости, истине, законности, к учѐбе, работе и т.д. Мотивы роста имеют проекцию в будущее и содержат оптимистический радикал. Они делают больных более защищѐнными и уверенными в себе. Появившиеся новые потребности требуют активной деятельности, умения преодолевать трудности, достигать цели. В таких ситуациях, чтобы не допустить «срыва», необходимо постоянно быть в психотерапевтическом контакте с больными, научить их вовремя обращаться за поддержкой, медико-психо-социальной помощью.

Принципы построения лечебно-реабилитационного процесса медико-психолого-социальными службами

1.В России начался процесс организации реабилитационных центров, постепенно создаются условия для перехода от сугубо медицинской к медико-психолого-социальной модели оказания помощи больным алкоголизмом и наркоманиями. В центре новой реабилитационной парадигмы находится больной

сего многочисленными медицинскими, психологическими и социальными проблемами.

2.Мультидисциплинарность (бригадность) лечебнореабилитационной работы в наркологии предполагает взаимодействие психиатра-нарколога, психотерапевта, медицинского психолога, социального работника. Бригадный метод работы объединяет усилия специалистов в направлении развития и реализации положительных личностных и социальных ресурсов больных.

3.Единство и преемственность различных медико- психолого-социальных методов работы с больными. Эти принципы подчѐркивают конструктивную взаимосвязь биологических и психо-социальных методов работы с больными, направленных на восстановление здоровья больных и их успешную

257

реинтеграцию в семью и общество. Преемственность предполагает последовательный переход от медицинских к медикопсихологическим и далее - к психо-социальным мероприятиям осуществляемым на подних этапах лечения, восстановления, реадаптации, реабилитации (ресоциализации) и постреабилитации. Восстановительный и реадаптационный этапы лечебнореабилитационного процесса, когда акцент делается на медицинских и психологических методах работы с больными, осуществляются в условиях стационаров (больница, отделение, дневной стационар, ночной профилакторий). Реабилитационный и постреабилитационный этапы лечебно-реабилитационного процесса, когда акцент делается на реализацию психосоциальной программы, преимущественно осуществляются в реабилитационных центрах (отделениях), в терапевтических сообществах или и амбулаторных реабилитационных отделениях (кабинетах).

4.Долгосрочность. Этот принцип предполагает восстановление и длительный контроль за психофизическим состоянием и социальным статусом больных (не менее трѐх-пяти лет). Больные алкоголизмом стоят на диспансерном учѐте в областном наркологическом диспансере в течении трѐх лет, а больные

снаркотической зависимостью - пять лет. В первые два года ремиссии состояние больных остаѐтся неустойчивым и во многом определяется «дефектом», который включает интеллектуальномнестические нарушения, морально-этическое снижение, проявления органического поражения центральной нервной системы, психо-социальную дисфункциональность, повышенную склонность к антисоциальным поступкам, а также выраженное влечение к психоактивным веществам.

5.Интегрированность. Этот принцип предполагает тесное взаимодействие больных с различными государственными, общественными, частными структурами. Только в этом случае может быть обеспечена их полная поддержка в вопросах ресоциализации - приобретении профессии, трудоустройстве, учѐбе, получении жилплощади, пенсии, их юридическая и правовая защита.

258

6.Доверие. Первичный уровень доверия основывается на убежденности в необходимости своевременного обращения за медицинской помощью и уверенности, что врачи помогают, а болезни облегчаются. Вторичный уровень доверия определяется непосредственными контактами с конкретными врачами, психологами, социальными работниками. Доверие определяется их внешним видом, манерой держаться, выражать свои мысли, культурой речи, этикой поведения; качеством лечебно - реабилитационной среды (состоянием материальной базы лечебного или реабилитационного учреждения). Третичный уровень доверия определяется конкретными позитивными сдвигами в состоянии больного: у него исчезают симптомы абстиненции, уменьшается влечение, улучшается самочувствие. Больной обучается противостоянию болезни, вовлекается в нормальные человеческие отношения, в учѐбу, труд. Лечебно – реабилитационный процесс становится не только понятным, важным, но и результативным. Как правило, на этапах восстановления, реадаптации, реабилитации и постреабилитации выражены все три уровня доверия, однако в случаях обострения заболевания, особенно при возобновлении влечения к психоактивным веществам, при возвращении в привычную наркотическую среду больные частично утрачивают доверие к возможностям медицины.

7.Партнѐрство (сотрудничество, взаимодействие). Использование медицинских и психо-социальных методик, внедрение бригадного метода работы в системе лечебно – реабилитационного процесса возможны только в случае обеспечения подлинного партнѐрства с пациентом. В противном случае позитивные результаты не только не возникают, но развивается совершенно противоположное явление - антагонизм. Сотрудничество может быть устойчивым и продуктивным при наличии следующих принципиальных условий: достаточно высокой мотивации больных на участие в ЛРП, квалифицированности и «бригадности» работы персонала, качественного уровня лечеб- но-реабилитационной среды.

8.Подготовка консультантов из выздоравливающих больных и создание групп психологической поддержки («АА» –

259

Анонимные Алкоголики, «АН» – Анонимные Наркоманы, «АлАнон» – родственники АА, «Алатин» – дети АА). Этот принцип является очень важным, так как способствует формированию активных помощников реабилитационной бригады. Лица, находящиеся в состоянии устойчивой ремиссии представляют собой для больных некий эталон, демонстрирующий реальность выздоровления. Им доверяют, с ними охотно советуются, но вместе с тем проверяют прочность их ремиссий и уровень их социальной реадаптации. Авторитет консультантов зарабатывается большим трудом, воздержание от психоактивных веществ является «делом чести». Многие консультаты пожизненно удерживаются в этом статусе и приобретают стойкий «иммунитет» против рецидивов.

Крайне важным в системе лечебно – реабилитационного процесса является психотерапевтическая и психокоррекционная работа с членами семьи больных и другими значимыми лицами, помогающими нормализовать внутрисемейные отношения, контролировать поведение больных в микросоциуме, предотвращать рецидивы заболевания, стабилизировать их социальный статус (см. тему: «Созависимость»).

9.Открытость лечебно-реабилитационного процесса. Система ЛРП должна быть открытой и доступной для каждого, желающего избавиться от своей болезни. Средства массовой информации, телефоны доверия предоставляют общественности, больным и их родственникам реальную информацию об эффективности лечебно-реабилитационного процесса, о новых технологиях и о путях реадаптации и ресоциализации больных.

10.Легитимность лечебно-реабилитационного процесса. «Основы законодательства об охране здоровья граждан» (1993) устранили дискриминирующие нормы в отношении наркологических больных, которые уравнены в правах с другими больными любого нозологического профиля. Они обладают правами на получение информации о своѐм здоровье, на добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, на сохранение тайны диагноза и оценки состояния здоровья, на пользование услугами правоохранительных органов (адвоката, судьи),

260

на создание общественных объединений для решения наркологических проблем. Стратегия открытости, демократичности, легитимности способствует повышению эффективности лечебной помощи.

11. Индивидуальный подход к лечению и реабилитации больных. Он основан на выявлении конкретных биологических, психологических и социальных особенностей больного, определяющих наличие его внутренних ресурсов с одной стороны, и факторов, провоцирующих рецидив болезни, с другой стороны. К таким особенностям можно отнести: наличие сопутствующих соматических заболеваний, особенности типа личности и характерологические нюансы, специфику микроокружения больного в семье. Знание этих особенностей позволит во многом повысить качество ЛРП и избежать возможности рецидива заболевания.

Этапы лечебного процесса

Процесс терапии алкоголизма и наркоманий можно условно разделить на три больших этапа.

Первый этап включает в себя два момента - проведение дезинтоксикационных мероприятий и купирование ургентных состояний, абстинентного синдрома с целью ликвидации соматоневрологических нарушений и коррекции психопатоподобных расстройств.

Второй этап подразумевает полное восстановление нарушений метаболизма, ликвидацию поведенческих расстройств и нормализацию психического состояния. Он включает в себя активное противоалкогольное и противонаркотическое лечение с использованием методов биологической и психологической терапии. Второй этап базируется на выявлении основного симптомокомплекса психической зависимости и выработки терапевтического подхода. Следует особенно подчеркнуть важность данного этапа терапевтического процесса, так как от него во многом зависят длительность и качество ремиссий у больных алкоголизмом и наркоманиями.

261

Третий этап заключается в определении условий предшествующих рецидивов заболевания и назначении противорецидивного лечения и поддерживающей терапии. Здесь особое внимание уделяется причинам, вызывающим обострение влечения к алкоголю и к наркотикам, определяются ситуации, вызывающие актуализацию данного симптомокомплекса.

Медикаментозное лечение

Причиной госпитализации в ЛПУ могут быть следующие состояния: острая интоксикация; острая абстинентный синдром; психозы; ремиссия.

Общие подходы в противоалкогольных и противонаркотических лечебных программах

Состояние острой интоксикации копируется согласно стандартам (модели проколов) диагностики и лечения наркологических больных (Приказ №140 МЗ от 28.04.1998 г.). Так состояния острой интоксикации лѐгкой и средней тяжести специальной терапии не требует.

Рассматривая конкретные методы терапии синдрома отмены, следует учитывать, что во многих случаях его лечение определяет эффективность всех дальнейших терапевтических мероприятий. Терапия физической зависимости должна быть по возможности дифференцирована в зависимости от длительности заболевания, величины дозировок, психопатологической картины болезни и т.д. В основе лечебных воздействий при абстинентных состояниях выделяются мероприятия, направленные на устранение тягостных симптомов - психопатологических, неврологических, вегетопатологических. Мероприятия по купированию абстиненции могут быть организованы в специализированном наркологическом отделении, стационаре на дому, специально организованных палатах для проведения интенсивной терапии. Профиль отделения, характер отделения должны определяться степенью выраженности абстиненции, отношением к лечению, выраженностью психопатологических (особенно эмоциональных, волевых) расстройств. Но чем тяжелее абстиненция, чем выраженнее патологическое влечение к алкоголю или к

262