Избранные вопросы наркологии

ми шоколад резко повышает настроение. Полное исключение шоколада из диеты может привести к некоторым характерным симптомам периода отвыкания от наркотических препаратов.

Контрольные вопросы:

1.Укажите основные группы людей, склонных к употреблению амфетаминов.

2.Перечислите амфетамины, отнесѐнные к психотропным веществам.

3.Назовите основные фармакодинамические эффекты амфетаминов.

4.Как протекает острая интоксикация амфетаминоподобными препаратами?

5.Перечислите критерии симпатомиметической интокси-

кации.

6.Назовите основные симптомы и расстройства, встречающие при токсикомании амфетаминоподобными препаратами.

7.Назовите основные симптомы и расстройства, встречающие при опьянении эфедрином.

8.Укажите основные признаки амфетаминовой абстинен-

ции.

9.Укажите основные способы лечения лиц с интоксикацией амфетаминами.

10.Первая помощь при остром отравлении кофеином.

11.Назовите критерии интоксикации кофеином.

12.Опишите интоксикацию чифирем.

13.Укажите причины пристрастия к шоколаду.

213

Тема 13: ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ГАЛЛЮЦИНОГЕНОВ (F16)

Содержание: Общие вопросы. Эпидемиология. Фармакометаболические аспекты психодизлептиков. Острая интоксикация: фазы действия психодизлептиков (кетамина, циклодола), клинические особенности при разных способах введения (кетамин). Развитие болезни. Осложнения. Критерии потсановки диагноза.

Цель: Усвоение патогенетических механизмов развития зависимости, клинических проявлений и терапевтических подходов.

диссоциативных анестетиков, так как их действие связано преимущественно с угнетающим влиянием на ассоциативную зону и таламус. Кетамин используется для общей и проводниковой

214

анестезии в России, а в ряде стран – для лечения психических заболеваний. АКАТ-терапия (введение кетамина алкоголикам на фоне психотерапевтического эмоционально-стрессового воздействия с целью продления ремиссий) в России запрещена, но кетамин можно вводить наркобольному в ургентных хирургических ситуациях.

Эпидемиология

Кетамин в настоящее время нередко является одним из первых средств, с помощью которого дети и подростки вводят себя в изменѐнное состояние сознания. Больные алкоголизмом могут применять кетамин в период ремиссии с заместительной целью, таким образом, трансформируя алкогольную зависимость в кетаминовую. Чаще всего это лица имеющие доступ к кетамину: медицинские работники или лица, работающие в медицинских учреждениях

Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов (F16.0х)

Первичный эффект от препарата возникает в зависимости от пути введения: при интраназальном, внутривенном через пять минут, при курении, per os - через один час. Большинство клинических проявлений сохраняются в течение 20-30 минут (таблица). Отдельные интоксикационные симптомы длятся от трѐх до шести часов, иногда сменяясь лѐгкой депрессией. Длительность кетаминовых эффектов не превышает 24 часов, действие других производных фенциклидина может продолжаться несколько дней. Считают, что для полного восстановления требуется от 24 до 48 часов. РСР может сохраняться в крови и моче более недели при использовании высоких доз. Характерным является ступор с открытыми глазами или кома, могут наблюдаться клонические судороги, генерализованные припадки, в том числе и эпистатус. Непроизвольная изометрическая мышечная активность может привести к острому некрозу скелетных мышц, миоглобинурии и нарушению функции почек. Возможно дыхание Чейн-Стокса.

215

Таблица

Клинические особенности интоксикации фенциклидиноподобными галлюциногенами

Острая интоксикация, вызванная употреблением кетаминосодержащих веществ (F16.0х) наступает при внутри-

мышечном введении - через 5-10 минут, при ингаляции - через 2-3 минуты, при внутривенном - почти сразу.

Первая фаза интоксикации при внутримышечном введении протекает в форме лѐгкого оглушения и сопровождается головокружением, гулом в голове, расслабленностью, двоением в глазах, изменением вкусовых ощущений. Длительность первой фазы 2-3 минуты.

Вторая фаза - собственно эйфорическая. Проявляется состоянием лѐгкости во всем теле, повышенным фоном настроения, периодической многоречивостью, неадекватным смехом. Темп речи замедлен. Суждения поверхностны, выражена крайняя отвлекаемость. Возникают разнообразные проявления деперсонализации и расстройства схемы тела: чувство невесомости, больному кажется, что ноги, руки, кости гибкие, как рези-

216

новые или пластиковые, «изгибаются» в разных направлениях, уменьшаются или увеличиваются в размере. Происходит снижение кожной и проприоцептивной чувствительности. Повышается артериальное давление, пульс учащается до 96 ударов в минуту. Длительность второй фазы 15-20 минут.

Третья фаза - галлюцинаторная. Оживлѐнность и смешливость сменяются заторможенностью, нарушается координация движений, возникают фотопсии, возможны зрительные и слуховые галлюцинации. Возможны приступы панического страха и ужаса. Появляются отрывочные идеи преследования с ощущением угрозы для жизни. Превалирует деперсонализация, нарушения схемы тела. При введении высоких доз препарата развивается картина онейроидофобного помрачения сознания, для которого характерны видения себя со стороны, сюжетность переживаний (прогулки по двору или полѐты по квартире, подъезду, сцены ада, фантастические сцены). При закрытых глазах визуализируются наплывы зрительных образов от элементарных (пятен, кружочков, геометрических фигур) до сложных. Эйфорический аффект может смениться интенсивным страхом, «леденящим» ужасом. Помимо этого обычно регистрируются следующие симптомы: фиксированный взгляд, эхолалия, застывшая поза, иногда - открытая мастурбация, разрывание на себе одежды, недержание мочи, плач, неуместный смех. Весь период психоза амнезируется. Длительность галлюцинаторной фазы составляет 30-45 минут. В этом состоянии отмечается бледность кожных покровов, сухость кожи и слизистых. Черты лица заостряются, глаза «стеклянные», зрачки расширенные, конвергенция

иаккомодация нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены. Болевая и тактильная чувствительность резко снижены, координация грубо нарушена. Артериальное давление повышено (140-150/100-120 мм рт. ст.), пульс до 100-110 уд/мин. Весь период опьянения длится от одного до двух часов.

Четвѐртая фаза - постинтоксикационная - может сопровождаться вегетативной дисфункцией, астенией, тошнотой, рвотой, отрывочными воспоминаниями о пережитом, психической

имоторной заторможенностью, психическим дискомфортом в

217

сочетании с апатией. Сохраняется пошатывание, выражены нарушения аккомодации и конвергенции. Длительность постинтоксикационного состояния не более двух часов. При повторных инъекциях кетамина постинтоксикационный период становится менее тяжелым.

Критерии острой интоксикации фенциклидиноподоб-

ными препаратами: А) недавнее их использование; Б) дезадаптивные изменения в поведении - воинственность, склонность к применению насилия, импульсивность, непредсказуемость, психомоторная ажитация, нарушение критики, снижение социальной и профессиональной активности; В) развитие в течение одного часа или раньше, по меньшей мере, двух признаков: 1. вертикальный или горизонтальный нистагм; 2. повышение артериального давления или скорости сердечных сокращений; 3. нечувствительность или снижение реакции на боль; 4. атаксия; 5. дизартрия; 6. мышечная ригидность (особенно лица и шеи); 7. припадки; 8. гиперакузия.

Развитие зависимости, вызванной употреблением кетаминосодержащих веществ.

Этап эпизодического приѐма кетамина короток. Психическая зависимость к препарату формируется у подростков за 1015 инъекций, у лиц старше 17-18 лет - за 15-20 инъекций. Характерно групповое употребление с частотой приѐма один-два- три в неделю, нередко в сочетании с другими препаратами. Толерантность повышается в среднем в три раза. Приѐм препарата может вызвать обездвиженность, ретроградную амнезию и глубокое угнетение рефлексов, депрессии. В некоторых случаях в результате негативных ощущений и отрицательных эмоций возможно прекращение злоупотребления кетамином.

Начальная (первая) стадия зависимости (F16.2х1х)

На этапе психической зависимости повышается толерантность к кетамину, однако разовая доза препарата увеличивается незначительно и составляет от 0,75 мл до 1,5 мл. Нарастание толерантности происходит за счѐт увеличения кратности введе-

218

ния (от двух до пяти раз в сутки). Прием кетамина становится систематическим, он вводится от двух до пяти раз в неделю. Постепенно меняется картина интоксикации. Первая фаза сокращается до одной минуты, а после пяти-семи месяцев злоупотребления - до 10-20 секунд. Вторая и третья фазы начинают сливаться в одну, и в зависимости от преморбидных личностных особенностей, предшествующего настроения, разовой дозы, может превалировать весѐлое настроение или более спокойное, с однотипными психическими нарушениями. Исчезает или значительно уменьшается аффект страха. Галлюцинации становятся стереотипными или фрагментарными: «человек стоит и смотрит», «постоянно наблюдает из-за угла», «вижу это только боковым зрением». Остаются и сенсорные расстройства с локализацией в теле, конечностях, ощущением особой «резиновой» гибкости, пластичности, что позволяет «по-особому» двигаться или танцевать. При этом кажется, что движения становятся плавными, красивыми, грациозными, хотя обьективно они выглядят как неловкие и скованные. Интоксикация заканчивается лѐгкой астенией с ощущением тяжести в голове, незначительной головной болью. Ночной сон не нарушается. Влечение к кетамину возникает через один-три дня. Проявляется снижением настроения, раздражительностью. Учѐба, работа, любые дела теряют свою привлекательность и ценность. Вне интоксикации, уже через 3-6 месяцев злоупотребления кетамином отмечаются ухудшение памяти, рассеянность, невозможность сосредоточиться на занятиях, на работе. Появляются вялость, пассивность, лень, раздражительность, равнодушие, потеря интереса к окружающему, к своему внешнему виду. Наблюдается снижение качества и темпа мышления, нарушается память на текущие события. Уже в этот период выявляются функциональные соматические и неврологические расстройства: тенденция к повышению артериального давления, тахикардия, оживление сухожильных и периостальных рефлексов, белый дермографизм, снижение массы тела, кожные высыпания, огрубение кожи лица, рук, ног. Обнаруживается морально-этическое снижение с уменьшением требований к себе и окружающим. Бесцельное

219

времяпровождение в асоциальных компаниях становится преобладающим занятием. Наличие выраженной дисфории вне интоксикации кетамином может првоцировать переход к употреблению других наркотиков, чаще всего опиатов и эфедрона.

Средняя (вторая) стадия зависимости (F16.2х2х)

Состояние отмены (F 16.3) при зависимости от кетамина формируется при систематическом потреблении через 4-7 месяцев. Чем старше подросток, тем выраженее проявления абстинентного синдрома. На первые-вторые сутки лишения возникают вегетативная дисфункция, стойкие нарушения сна, соматический дискомфорт, алгические ощущения, лишѐнные чѐткой локализации. Характерна монотонная назойливость этих больных. Продолжительность абстинентного синдрома у подростков - до 10-ти дней. Он завершается развитием астено-апатических состояний. Характерно резкое обеднение мимических реакций, их однообразие, невыразительность, мимическая диссоциация между верхней и нижней половинами лица. Моторика обеднена, двигательные акты лишены выразительности и законченности. В случае невозможности употребления наркотика возникает дисфория. На второй стадии зависимости кетамин употребляют ежедневно, преимущественно внутривенно, с разовой дозой 1,5- 3,0 мл раствора и частотой введения от 3-х до 10-ти раз в сутки. Изменяется картина опьянения. Первая фаза сокращается с 10 до 1-2 секунд; при внутримышечном введении кетамина первая фаза утрачивается. Во второй фазе повышается настроение, появляется ощущение лѐгкости в мышцах, теле, мыслях. Больные ощущают себя легко бегущими или летящими вверх или вниз по тоннелю. В других случаях возникает ощущение неподвижности тела и полѐта «души». При длительном злоупотреблении препарат вызывает только седативный эффект. Объективно в интоксикации: походка замедлена, «как у пьяного», выражена общая заторможенность, лицо маскообразное, лишѐнное какоголибо выражения и эмоций. Появляется дезориентировка во времени. Пространственное восприятие нарушено. Речь монотонная, по типу монолога с застреваниями и персеверациями. Дли-

220

тельность опьянения - 20-25 минут. Выход из интоксикации сопровождается головными болями.

У взрослых часто злоупотребление кетамином возникает на фоне имеющегося алкоголизма. В связи с этим картина кетаминовой токсикомании имеет свои особенности. Небольшие дозы кетамина не вызывают галлюцинаторных переживаний, страхов. Интоксикация в основном протекает в форме эйфорической фазы. Через 10-14 месяцев при сформировавшейся физической зависимости в интоксикации появляется седативный эффект. Через три года злоупотребления кетамином, наряду с соматической патологией отмечается глубокое поражение центральной нервной системы, ввиде апатической деменции с характерным снижением критики, беспомощностью, выраженными дисмнестическими расстройствами. Появляются устойчивые неврологические расстройства - тремор, нистагм, хореиформные гиперкинезы, миоклонические судороги, атаксия, симптомы пирамидной недостаточности (симптом Бабинского, Рассолимо). Больные медлительны, малоподвижны, их лицо маскообразно, сальное. Преобладает пониженное настроение с вялостью, апатией, безразличием, прерываемое раздражительностью с короткими вспышками гнева. Характерны чѐрствость, холодность во взаимоотношениях с окружающими и родными. Отмечаются грубое расстройство памяти, резкое снижение запоминания, воспроизведения, мнестико-интеллектуальные нарушения, отсутствие критики к болезни и своему беспомощному существованию.

Таким образом, интоксикация фенциклидином, по сути, является психозом. Глубокие расстройства психических функций у хронических токсикоманов имеют место даже после двухтрѐх недель абстиненции. Характерен переход на другой наркотик. Причины смерти от фенциклидиновых психодизлептиков: несчастный случай, бесконтрольное поведение, одновременный приѐм сублетальных доз нескольких препаратов, суицид, реже - остановка дыхания при передозировке.

221

Зависимость, вызванная употреблением циклодола

Эйфоризирующий, опьяняющий и галлюциногенный эффекты были обнаружены у циклодола, артана, ромпаркина, паркана – противопаркинсонических препаратов применяющихся в психиатрии и неврологии при лечении поражений экстрапирамидной системы. Немедицинское потребление циклодола отмечается у лиц, имеющих доступ к циклодолу. Часто это больные с вялотекущей шизофренией.

Острая интоксикация, вызванная употреблением цик-

лодола (F16.0х) развивается в четыре фазы – эйфорическую, суженного состояния сознания, галлюцинаторную и фазу выхода.

Первая фаза возникает спустя 20-25 минут после приѐма циклодола. Появляется чувство теплоты в конечностях, общее приятное самочувствие. Звуки становятся чѐткими, краски яркими. Настроение приподнятое, наблюдается эйфория с двигательным компонентом. Токсикоманы много разговаривают, смеются. Эта фаза длится примерно 30-40 минут. На первых этапах привыкания предпочитают приѐм циклодола в компании.

Во второй фазе эффект от действия препарата меняется. Появляется заторможенность, токсикоман принимает полулежачее или лежачее положение. Переживается ощущение парения в воздухе («невесомость»). Наблюдаются явления деперсонализации и дереализации: токсикоман наблюдает себя как бы со стороны, предметы реального мира видоизменяются, утрачивают свои очертания. Возникает ощущение, что обстановка всѐ время меняется. Мысли вялые, с трудом подбираются слова. Состояние длится два-три часа.

При высоких дозах препарата развивается третья – галлюцинаторная фаза интоксикации. При этом сознание изменяется более глубоко. Нарушается восприятие: появляются сначала элементарные галлюцинации – щелчки, звонки, отдельные звуки, затем формируются галлюцинаторные образы. Они бывают зрительными и слуховыми. По выходе из состояния интоксикации токсикоманы помнят свои переживания и хорошо диффе-

222