Избранные вопросы наркологии

ТЕМА 15: ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ЛЕТУЧИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ

(F18)

Содержание: Общие вопросы. Эпидемиология. Фармакометаболические аспекты летучих растворителей. Острая интоксикация. Критерии диагноза. Развитие болезни.

Цель: Усвоение патогенетических синдромов развития зависимости при употреблении летучих растворителей, изучение клинических проявлений и методов лечения.

Ингалянты – органические летучие жидкости и газы, преднамеренно вдыхаемые для получения эйфории (таблица). Ингалянты подразделяются на три группы: 1) летучие органические соединения (ЛОС), доступные населению; 2) летучие нитриты; 3) газы для анестезии (эфир, закись азота). Нитриты и газовые анестетики очень редко вызывают токсикоманию. К факторам, облегчающим использование ингалянтов в качестве токсикоманических средств, относят: низкую стоимость, отсутствие строгого учѐта (за исключением газов для анестезии и некоторых нитритов), многообразие форм выпуска, доступность многих коммерческих продуктов, содержащих ингалянты, небольшая продолжительность их действия, быстрое исчезновение признаков употребления, редкое возникновение острых побочных эффектов.

История вопроса

Ещѐ оракулы в древнегреческих Дельфах вдыхали газы, содержащие алифатические углеводороды, которые поднимались из трещин в скалах, чтобы привести себя в состояние транса. В конце XIX века нюханье эфира или добавление его в напитки было популярным в Центральной Европе, в результате чего периодически наблюдались психозы по типу делирия. Токсикомании, связанные с летучими органическими соединениями до 50-х годов ХХ века были наиболее распространѐнными в ви-

233

де эфиромании и хлороформомании. Начиная с 50-х годов, ингаляционные формы введения сменились парентеральными. Однако в 60-х годах прошлого столетия за рубежом стали распространяться токсикомании, связанные с приѐмом веществ применяемых в промышленности, быту, парфюмерии. Использовались бензин, ацетон, четырѐххлористый углерод, трихлорэтилен, а также стандартные промышленные препараты на основе этих и других, быстро испаряющихся ароматических жидкостей (различные синтетические клеи, растворители, очистители, пятновыводители, лаки, нитрокраски и др.). В России социально значимое злоупотребление наркотически действующими ЛОС началось в 80-х годах и проявлялось в виде отдельных вспышек в какой-либо местности.

Эпидемиология

Летучие растворители применяют преимущественно подростки 11-13 лет. В более старшем возрасте количество потребителей летучих растворителей снижается, и в зрелом возрасте сходят на нет. Применение этих средств обычно происходит в группе и связано с появлением «наркоманического лидера» - обычно опытного наркомана. Употребление ЛОС происходит, как правило, в подвалах, на чердаках домов. Злоупотребление ингалянтами также распространенно среди людей, не имеющих возможности приобрести другие препараты ввиду их высокой стоимости (малообеспеченные слои общества); людей изолированных от общества (например, заключѐнных); людей, которые имеют доступ к ингалянтам, но не могут находиться в состоянии продолжительной интоксикации (например, медицинский персонал, работники промышленности). Часто, зная сферу деятельности человека, можно определить, имеет ли он доступ к ингалянтам.

Классификация летучих растворителей: алифатические углеводороды (этан, пропан, бутан и изобутан, гексан, ацетилен), ароматические и полициклические углеводороды (бензолы

– толуол, ксилол, тетраметилбензол, изопропилбензол, винилбензол), галогенированные углеводороды (ди-, три-, тетрахлор-

234

метан, метил-хлороформ, трихдорэтилен, фреон 12), эфиры (диэтиловый – для наркоза, метилтретбутиловый, диметиловый, энфлюран, изофлюран), кетоны / ацетаты (ацетон, бутанон, пропилкетон, бутилкетон, этилацетат), смешанные соединения (бензин, керосин). При значительном разнообразии химического строения летучих растворителей для них характерна общность физико-химических свойств. Это, прежде всего, высокая жирорастворимость и низкая температура кипения. Летучие растворители в условиях организма химически инертны, практически не метаболизируются.

Таблица

Товары бытовой химии, содержащие ингалируемые компоненты ЛОС:

Формы ЛОС. Жидкости содержатся в банках, бутылках, аэрозоли - в спреях (лак для волос, пестициды и средства для тушения пожара), полужидкие соединения в тюбиках, флаконах (клейкие вещества, корректурные жидкости).

Способы применения. Простое вдыхание паров, вдыхание паров с использованием ткани, полиэтиленового мешка, трубочным способом. В России наиболее «популярны» гексан,

235

ацетон, карбофос и дихлофос, в меньшей степени - лаки, нитрокраски, клей.

Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей (F18.0хх)

Психотропный эффект летучих растворителей проявляется быстро – в первые минуты после начала ингаляции. Выделяют в действии ЛОС пять последовательных фаз.

В первой фазе интоксикации (фазе местных и защитных реакций), которая возникает после одного-двух вдохов ЛОС, собственно психотропное действие летучих растворителей у ингалируюших их подростков отсутствует, и отмечаются соматоневрологические расстройства (головная боль, головокружение, тошнота, слабость нарушение координации движений). Ярко проявляются расстройства, связанные с местно - раздражающим действием летучих растворителей: слѐзо- и слюнотечение, ощущение комка в горле, чувство резкого болезненного жжения по ходу трахеи и бронхов. Последние ощущения столь значительны, что не дают возможности сделать глубокий вдох. Это позволяет рассматривать описанный комплекс соматоневрологических нарушений как защитную реакцию организма. Указанные расстройства отчетливо проявляются только на этапе эпизодического злоупотребления ЛОС.

Вторая фаза интоксикации. Возникает только во время третьей или четвѐртой ингаляции, когда выраженность защитных и местных реакций ослаблена. В эйфорической фазе имеется два последовательно сменяющих друг друга этапа: возбуждение и заторможенность; этот эффект является дозозависимым. Этап возбуждения характеризуется повышенным настроением, беспричинным смехом, дурашливой весѐлостью, двигательным возбуждением, субъективным ощущением ускорения темпа течения мыслей и повышения сообразительности. Указанные ощущения постепенно ослабевают и на смену им приходят заторможенность, благодушие и безразличное довольство, когда все неприятные переживания вытесняются из сознания.

236

Примерно у трети токсикоманов психические нарушения ограничиваются фазой эйфории. При потреблении высоких доз ингалянтов (что чаще всего имеет место в начале злоупотребления) заторможенность и оглушенность нарастает, фаза эйфории переходит в сопор и кому. Длительность изменения сознания у начинающих токсикоманов обычно не превышала пяти минут. Расстройства восприятия в эйфорической фазе интоксикации летучими растворителями обычно незначительны, проявляются слуховыми иллюзиями и тактильными галлюцинациями, локализованными в полости рта. Ощущается присутствие инородного тела – «комка ваты», «выпавшего зуба» и др. Больные отмечают появление монотонного шума, напоминающего гудение проводов, звука льющейся воды. В ряде случаев имеет место своеобразный феномен «эха» – многократное повторение отдельных громких звуков. Сходные нарушения восприятия описаны при интоксикационных психозах, вызванных ЛСД, мескалином, тяжелыми металлами. Отмеченные выше психические расстройства характерны для начальной стадии зависимости.

У большинства токсикоманов через одну-две недели злоупотребления в ходе интоксикации летучими растворителями вслед за эйфорической фазой возникает следующая - психотическая фаза (третья фаза интоксикации ЛОС), еѐ галлюцинаторный этап. Длительность эйфорической фазы в динамике развития злоупотребления у этих больных сокращается. Так, у подро- стков-токсикоманов со стажем злоупотребления более трѐх месяцев галлюцинации появляются после трѐх-пяти глубоких вдохов ЛОС. Первоначально психотическая фаза представлена зрительными гипнагогическими галлюцинациями, возникающими только при закрытых глазах или в темноте, которые легко исчезают при воздействии посторонних раздражителей. Зрительные галлюцинации сначала оказываются чѐрно-белыми и становятся цветными только при углублении интоксикации. Первоначально возникают простые зрительные галлюцинации: линии, точки, цветные пятна, простые геометрические фигуры, для которых характерно спиралевидное, вибрирующее или волнообразное движение. Возможно появление своеобразного феномена «тон-

237

неля»: впечатление стремительного полѐта по бесконечному тоннелю. В динамике развития токсикомании элементарные зрительные галлюцинации сменяются сложными, которые сначала представлены статичными картинами, напоминающими иллюстрации из книг. Затем появляются сложные динамично изменяющиеся галлюцинации, имеющие определѐнный сюжет. Они как бы возникают на экране и не проецируются в окружающую обстановку. Больные сравнивают их с кино - или мультфильмами. Подростки сознают чуждость увиденного, его «сделанность», чѐтко отграничивают галлюцинаторные образы от объективной реальности.

У больных с большей длительностью злоупотребления возможно развитие онейроидоподобного синдрома, который характеризуется обилием зрительных галлюцинаций фантастического содержания. Больные оказываются в других эпохах, в экзотических странах, на морском дне или в космосе. Они выступают либо сторонними наблюдателями, либо активными участниками событий, хотя при этом видят себя со стороны. Даже при драматической фабуле галлюцинаторных переживаний аффективная напряжѐнность отсутствует. Галлюцинации возникают уже при открытых глазах. Помимо зрительных галлюцинаций в структуру онейроидоподобного синдрома обязательно входят слуховые галлюцинации, являющиеся звуковым сопровождением событий, которые видят больные, а также слуховые галлюцинации императивного или комментирующего характера. С комментирующими «голосами» больные часто вступают в беседу. Эти «голоса», по утверждению пациентов, не говорят, а как бы «телепатируют», звучат в собственных мыслях больного, что сближает их с идеаторными автоматизмами. В структуру онейроидоподобного синдрома в отдельных случаях входят и деперсонализационные расстройства: больные ощущают себя расщепленными на две половины – «хорошую» и «плохую», их душа совершает «экскурсию» по внутренним органам и головному мозгу. Содержание психотических переживаний в рамках онейроидоподобного синдрома весьма разнообразно, но тематика галлюцинаций у каждого больного обычно

238

постоянна и определяется кругом его интересов. Галлюцинации могут носить управляющий характер. Ведущим механизмом возникновения таких зрительных галлюцинаций является визуализация представлений.

При дальнейшем нарастании интоксикации в психотической фазе помрачение сознания углубляется и возникает делирий. Он характеризуется полной дезориентировкой во времени и месте, обильными тактильными, слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера, которые перестают быть чуждыми, «сделанными», аффектом страха. Поведение больных полностью определяется психотическими переживаниями; стремясь спастись, они бегут, защищаются. При этом ингаляция летучими растворителями прекращается, что обусловливает непродолжительность делириозного этапа интоксикации. В ряде случаев в структуру делириозного синдрома входят психосенсорные расстройства.

Отличия делириозного синдрома от онейроидоподобного: отсутствие ощущения чуждости и сделанности галлюцинаций; невозможность самоконтроля и поддержания интоксикации на желаемом уровне; двигательное возбуждение вместо заторможенности; преобладание выраженного аффекта страха; поведение больных полностью определяется психотическими переживаниями. Все эти различия свидетельствуют о более глубоком помрачении сознания на делириозном этапе психотической фазы интоксикации.

При дальнейшем углублении интоксикации психотическая фаза сменяется четвѐртой фазой включающей два этапа: сопор и кому. Глубокая степень помрачения сознания обычно наблюдается в начале злоупотребления летучими растворителями. Часто при первых ингаляциях подростки после нескольких глубоких вдохов теряют сознание - как правило, на несколько минут. В таких случаях глубокое помрачение сознания развивается после непродолжительной эйфорической фазы, минуя психотическую фазу. У подростков с большой длительностью злоупотребления летучими растворителями возникновению сопора или комы предшествует психотическая фаза интоксикации. Раз-

239

витие глубокого помрачения сознания у этих подростков, как правило, связано с использованием такого способа вдыхания ЛОС, который не позволяет прекратить ингаляцию при психомоторном возбуждении, возникающем на делириозном этапе. Длительность потери сознания в таких случаях более значительна.

Пятая фаза - фаза выхода из интоксикации. С выдыхаемым воздухом быстро выделяется только та часть летучего растворителя, которая растворена в крови. Летучие растворители, растворѐнные в жировой ткани, выделяются значительно медленнее. Это обстоятельство, в сочетании с большой длительностью интоксикации ЛОС (нередко до 8 часов), затрудняет отграничение фазы выхода из интоксикации от постинтоксикационного состояния, для которого характерны неврологические расстройства и нарушения когнитивной деятельности. В первые минуты после прекращения ингаляции летучими растворителями у ряда больных отмечает своеобразный феномен «двойника», когда больные воспринимают своѐ отражение в зеркале или блестящих предметах как чуждое. Длительность существования этого феномена не превышает нескольких минут.

Для диагностики имеет значение, исходящее от кожи больного, одежды, выдыхаемого воздуха запаха употреблѐнного вещества, неустойчивость походки, сонливость, сохранность воспоминаний о галлюцинаторных переживаниях, снижение мышечного тонуса в начальном периоде токсикомании сменяющееся его повышением в последствии.

Стадии зависимости

Начальная (первая) стадия зависимости (F18.2х1х)

Толерантность к вдыхаемому веществу возрастает достаточно быстро, уже через две-три недели больной может систематически вдыхать пары. Уже на протяжении первого месяца возникает психическая зависимость со стремлением повторения состояния опьянения. Характерно применение одного и того же вещества. Переход к другому веществу или употребление алкоголя не вызывает желаемого состояния или даже неприятно.

240

Систематическое употребление уже через один-два месяца вызывает изменение личности, сужение круга интересов, аффективную лабильность, дисфоричность, утомляемость, расстройство запоминания. Постепенно может сформироваться картина токсической энцефалопатии. Синдром зависимости проявляется выраженным влечением к наркотизации. Меняется поведение подростка, у которого учѐба, семья отходят на второй план. Формируется группа из двух-трѐх человек, употребляющих летучие растворители, или же нюханье веществ происходит в одиночку. Создаѐтся определенный запас ЛОС. Влечение приобретает неуправляемый характер, всѐ приятное в жизни подростка связывается с наркотизацией. Однако это влечение нельзя рассматривать как компульсивное, поскольку изменение условий жизни, например, переезд в другой город, может прервать употребление летучих растворителей. При обрыве употребления летучего растворителя у пациента 12–14 лет абстинентный синдром не очерчен. Наблюдается дисфорический синдром, грубо протестное поведение, нарушение сна, отказ от еды, вегетатив- но-дистонические расстройства, что может быть расцененно как проявление пубертатного криза или какого-либо соматического заболевания. У токсикоманов 16–17 лет при обрыве злоупотребления летучими растворителями синдром отмены выражен. Высокая токсичность летучих растворителей предопределяет очень быстрое появление последствий и осложнений злоупотребления летучими растворителями. Уже в течение первых недель теряется самоконтроль, подростки становятся дерзкими, агрессивными, убегают из дома, часто дерутся, могут совершать различные преступления (кражи, насилие, грабежи).

Средняя (вторая) стадия зависимости (F 18.2х2х)

При постоянном употреблении летучих растворителей уже спустя три-четыре месяца проявления дезадаптации усугубляются. Больные начинают пропускать учѐбу, работу, пренебрегать своими обязанностями, проводить время в сомнительных компаниях. Днѐм много спят (10-12 часов), становятся менее опрятными и чистоплотными. Синдром отмены летучих растворителей (F18.3хх) возникает на третий-шестой месяц системати-

241

ческого злоупотребления. К концу первых суток лишения на фоне злобной раздражительности, подавленного настроения появляется тупая тяжѐлая головная боль, расширение зрачков, нистагм, приступы гипергидроза, тремор пальцев рук, закрытых век, языка, повышаются сухожильные рефлексы, возникают судорожные подѐргивания отдельных мышечных групп. Нарастает двигательное возбуждение. На вторые сутки возникает тревожность, замкнутость, настороженность к появлению новых лиц, медикаментозным назначениям. Постоянно регистрируются тахикардия и сосудистая гипертензия. Напряжена мышечная система. Возникают боли в крупных мышцах и неприятные ощущения в различных частях тела. Отмечаются парестезии. Больные агрессивны, конфликтуют, требуют выписки из отделения, угрожают суицидом. Напряжѐнная дисфория первых дней сменяется тоскливым аффектом, падением двигательной активности. Пациенты большую часть дня лежат в постели, предъявляя многочисленные и разнообразные жалобы. При злоупотреблении бензином для абстинентного синдрома характерны боли в эпигастральной и правой подвздошной области, послабление кишечника, иногда рвота. Нарастание симптоматики продолжается в течение четырѐх-шести дней, после чего болезненные признаки редуцируются в обратном порядке. Наиболее длительными являются расстройства настроения с периодическим обострением раздражительности, недовольства, приступами тоски или злобы, нарушения сна. Пациенты не проявляют интереса к собеседнику, не способны выполнять даже лѐгкие тесты. Психическая деятельность обедняется. Высказывания скудны, суждения поверхностны, стереотипны. Через два-три месяца систематического употребления летучих растворителей нарушается интеллект. Вначале отмечаются трудности в сосредоточении, фиксации внимания, запоминания, затем осмысления. Ограничивается возможность использования прежнего опыта. Дисфория возникает спонтанно и длится неделями и месяцами. Утрачивается ситуационный контроль: вдыхание летучих растворителей может происходить в общественных местах, школе. Вне интоксикации больные апатичны, недовольны, мрачны, агрес-

242