Избранные вопросы наркологии

постинтоксикационный синдром и синдром последствий хронической интоксикации.

Синдром изменѐнной реактивности составляют:

1. Симптом снижения и исчезновения защитных рефлексов (при алкоголизме - рвотного рефлекса, при опиомании - кожного зуда и др.). Их исчезновение наблюдается на стадии злоупотребления, в первой и в начале второй стадии заболевания, отражает механизмы становления патологического гомеостаза и изменения реагирования организма на ПАВ. В начале употребления защитные рефлексы могут наблюдаться даже без выраженного опьянения, затем только на фоне сильной интоксикации. Отголоски защитных рефлексов можно встретить и после их утраты как ответ на употребления вещества после ремиссии (отмечаемый опийными наркоманами небольшой проходящий кожный зуд в начале рецидива).

2. Симптом изменения толерантности. Толерантность – устойчивость к воздействию того или иного вещества. Количественной характеристикой толерантности является максимально переносимая доза вещества. Выделяют два вида толерантности: тканевую (физиологическую) и поведенческую (психическую) толерантность. Тканевая толерантность - возможность функциональных систем устранять патогенное воздействие психоактивных веществ. Основные механизмы, лежащие в основе изменения тканевой толерантности, - это изменение процессов метаболизма и элиминации поступившего в организм психоактивного вещества, изменение клеточной и тканевой реактивности. Поведенческая толерантность - это способность контролировать свое поведение в опьянении, скрывать его проявления. Формируется при длительном употреблении психоактивных веществ. Поведенческая толерантность практически не наблюдается на стадии злоупотребления и первой стадии заболевания.

Различают также разовую и суточную толерантность. Разовая толерантность определяется максимальной одномоментной дозой принятого вещества, не приводящей к отравлению. Суточная толерантность определяется максимальным количеством потребляемого вещества за сутки. Изменение разовой и су-

53

точной толерантности в процессе болезни протекают неодинаково. При снижении толерантности (на третьей стадии болезни) вначале снижается разовая толерантность. Суточная толерантность сохраняется за счѐт увеличения частоты приѐма.

Динамика изменений толерантности при болезнях патологической зависимости: рост, установление плато, снижение, симптом перекрѐстной толерантности и интолерантность. Рост толерантности отображает привыкание организма к поступлению вещества и изменение его гомеостаза. Симптом роста толерантности можно разбить на три наблюдаемых этапа: I этап – это рост толерантности в физиологических для организма пределах, что наблюдается на стадии злоупотребления; II этап – это рост толерантности уже при сформировавшемся патологическом гомеостазе до первой стабилизации принимаемой дозы вещества; III этап – рост толерантности до достижения максимально возможной (даже для изменѐнного гомеостаза) дозы. Рост толерантности за физиологические пределы интактного организма наблюдается на первой и второй стадиях заболевания. Плато толерантности – это стабилизация роста принимаемой дозы вещества. На протяжении развития болезни мы наблюдаем два этапа стабилизации: первый этап наблюдается при появлении физической зависимости, когда принимаемая доза направлена на купирование абстинентного синдрома; второй этап стабилизации связан с достижением максимально переносимой дозы принимаемого вещества. Последний этап длится до развития симптома снижения толерантности. Снижение толерантности наблюдается после этапа плато толерантности и отображает процессы падения устойчивости организма к веществу. Вначале отмечается снижение разовой толерантности, а затем и суточной. Симптом перекрѐстной толерантности отображает изменение устойчивости организма не только к потребляемому веществу, но и к другим веществам сходного биологического воздействия на центральную нервную систему. Так, одновременно с ростом толерантности к алкоголю отмечается рост толерантности к бензодиазепинам. Это связано с включением бензодиазепиновых рецепторов в механизмы воздействия алкоголя

54

на синаптическом уровне. Симптом интолерантности наблюдается, например, при длительном употреблении алкоголя в истинных запоях, проявляется полной непереносимостью вещества, вплоть до появления отвращения к нему.

Существует понятие эйфоризирующей и тонизирующей толерантности. Эйфоризирующая толерантность определяет устойчивость организма к одурманивающему эффекту вещества и определяется дозой, способной вызвать эйфоризирующее опьянение. Тонизирующая толерантность определяется минимальной дозой вещества, необходимой для восстановления патологического гомеостаза, сформированного у больного с болезнями патологической зависимости. Увеличение дозы до эйфоризирующей может происходить осознанно, при желании испытать определѐнное опьянение, или неосознанно, при утрате количественного контроля. Эйфоризирующая доза может не совпадать с максимально переносимой.

3. Симптом изменения форм потребления включает в себя появление систематичности и регулярности приѐма, изменение предпочтительного пути введения, переход на сочетанное потребление психоактивных веществ, переход от менее наркогенного вещества к более наркогенному.

Для каждой группы психоактивных веществ характерен своеобразный ритм потребления. Так, потребление стимуляторов обычно циклично, потребление опиатов - ежедневно, алкоголя - как ежедневно, так и циклично (запои и псевдозапои).

Появление систематического употребления наблюдается при переходе с донозологического этапа к первой стадии болезни. Изменение предпочтительного пути введения даѐт более ощутимый эффект или снижает дозу потребляемого вещества. Так, характерен переход от курения опия к его внутривенному введению, от вдыхания героина к его внутривенному введению. На третьей стадии заболевания может наблюдаться переход на менее реактивные пути введения. К примеру, у опийных наркоманов отмечается возвращение или переход на опиофагию при невозможности употребления опия внутривенно. Симптом перехода на сочетанное потребление психоактивных веществ на-

55

блюдается обычно на второй стадии заболевания, когда потребляемая доза перестаѐт быть эйфоризирующей, а дальнейшее повышение дозы ведѐт к отравлению. Как правило, совместно потребляются вещества, дающие сходную эйфорию – алкоголь и бензодиазепины, опий и транквилизаторы. Симптом перехода от менее наркогенного вещества к более наркогенному наблюдается уже на стадии злоупотребления, но чаще на первой и второй стадиях заболевания. Может наблюдаться переход на более наркогенное вещество той же группы (с опия - сырца на героин, с употребления вин на употребление водки), или другой (от транквилизаторов к опию). На третьей стадии наблюдается обратный процесс – переход на менее наркогенные вещества.

4. Симптом изменения формы опьянения. Этот симптом появляется при сформировавшемся систематическом приѐме психоактивного вещества, после тог, как установилась высокая толерантность и исчезли защитные реакции на передозировку.

В клинической картине опьянения выделяют четыре фазы: первая - фаза первичного действия наркотика (токсикоманического вещества). На этой стадии появляются характерные для потребляемого вещества субъективные и объективные изменения состояния, предшествующие развитию эйфории (ощущение тепла в желудке при приѐме алкоголя или кодеина; ощущение «волны тепла», растекающегося по всему телу, при внут-

ривенном введении опия); вторая – собственно эйфоризирующая;

третья – фаза сна, характеризуется появлением слабости, сонливости, переходящей в сон;

четвѐртая – фаза последствий интоксикации - отражает нарушение и восстановление физиологического гомеостаза. Проявляется вегетативными нарушениями, вялостью, апатией, астенией, нарушением циркадного ритма сна и другими проявлениями.

В процессе развития болезней патологической зависимости структура опьянения изменяется. Укорачивается первая фаза опьянения, еѐ проявления становятся менее интенсивными. Во второй фазе физиологическое действие наркотика исчезает (на-

56

пример, при опиомании вновь появляется кашлевой рефлекс, исчезает задержка стула и мочеиспускания), опьянение укорачивается. Эйфория заканчивается появлением компульсивного влечения и абстиненции (третья и четвѐртая фазы).

Выделяется три формы опьянения: эйфоризирующая, стимулирующая, тонизирующая.

Эйфоризирующее опьянение наблюдается в начале употребления и характеризуется специфическими эффектами интоксикации (психическими, вегетосоматическими, неврологическими), вызванными употреблением определѐнного вещества. В дальнейшем для достижения прежней интенсивности эйфории нужно повышать дозу. На определѐнном этапе заболевания даже максимальная доза не даѐт прежних ощущений, а еѐ превышение ведет к отравлению с острой вегетативной декомпенсацией.

По мере продолжения наркотизации и дальнейшего изменения реактивности, формируется стимулирующая форма опьянения: хорошее физическое состояние больного возможно только в интоксикации. Этот феномен описывается как симптом физического комфорта в интоксикации, свидетельствующий о второй стадии болезни.

При дальнейшем развитии заболевания наркотик лишь нормализует состояние – тонизирущее опьянение. Оно характеризуется восстановлением работоспособности энерготропных и трофотропных систем организма, находящихся вне интоксикации в состоянии выраженной депрессии (угнетение защитных сил организма, падение артериального давления, брадикардия и т.д.). Тонизирующее опьянение совпадает с падением толерантности и с третьей стадией заболевания.

Проявлением изменившейся формы опьянения следует считать и мнестические расстройства при интоксикации алкоголем. Для злоупотребляющих другими седативными или психоделическими препаратами (для опиомании) амнезии не свойственны. По мере длительности наркотизма амнезии возникают при применении все меньших количеств наркотика. Более того, больным, в отличие от здоровых, свойственны и особые нарушения памяти при интоксикации – палимпсесты, когда утрачи-

57

ваются и не могут быть воспроизведены лишь отдельные детали событий, в то время как общая фабула сохраняется в памяти отчѐтливо. С палимпсестов начинаются мнестические расстройства алкоголиков и барбитуроманов, постепенно замещаясь амнезиями.

В динамике развития алкогольной зависимости начиная, как правило, со второй стадии болезни, изменяются клинические проявления опьянения. При наличии патологических нарушений (психопатии, стѐртые формы психических болезней, остаточные явления органических поражений центральной нервной системы и т.д.) изменѐнные картины опьянения могут появляться как на первой стадии алкоголизма, так и при случайном однократном употреблении алкоголя. Подробнее о клинических формах см. в теме №3 «Острая интоксикация алкоголем».

Позитивная эйфория связана с психотропным действием вещества на центральную нервную систему и проявляется специфическими эффектами психоактивных веществ. Негативная - связана с улучшением состояния, самочувствия при исчезновении неприятных симптомов в абстиненции после очередного употребления психоактивного вещества. Она проявляется при тонизирующем опьянении.

Под психической зависимостью следует понимать «состояние, при котором наркотический или другой психоактивный препарат вызывает чувство удовлетворения и психического подъѐма и которое требует периодически возобновляемого или постоянного введения этого средства для того, чтобы испытать удовольствие или избежать дискомфорта».

Синдром психической зависимости включает в себя два симптома: симптом обсессивного влечения и симптом психического комфорта в интоксикации.

1. Обсессивное (навязчивое) влечение проявляется постоянными мыслями о наркотике, которые сопровождаются подъѐмом настроения, оживлением в предвкушении его приѐма, появлением нетерпеливости при возможности употребить вещество, положительным отношением ко всему, что способствует алко-

58

голизации, наркотизации и негативным – к тому, что им препятствует. Длительнее всего обсессивное влечение проявляется в тематике сновидений, что говорит о глубоком внедрении мотива потребления психоактивного вещества в область бессознательного. Обсессивное влечение определяет эмоциональный фон больного (в отличие от компульсивного, диктующего поведение). Оно не достигает интенсивности витальных побуждений и не занимает доминирующей позиции в иерархии мотивов, его удовлетворение может быть отсрочено или подавлено более значимым для человека стимулом. Возникает на фоне непомрачѐнного сознания, не является специфическим и может быть удовлетворено другими однотипными психоактивными веществами. Обострение влечения может возникнуть при включении защитных психологических механизмов (попытка избежать неприятной ситуации) или по типу условно-рефлекторной связи (разговоры о наркотике, встреча с людьми, употребляющими наркотик, спиртные напитки, посещение мест употребления и т. д., и т.п.). Сомато-вегетативные проявления в структуре обсессивного влечения отсутствуют или слабо выражены. Оно появляется на первой стадии заболевания и сопровождает все последующие, часто скрываясь на второй и третьей стадиях за компульсивным влечением, выходя на первый план при его стихании.

2. Симптом психического комфорта в интоксикации представлен двумя противоположными состояниями. Вне состояния интоксикации отмечается переживание психического дискомфорта, чувство безрадостности, неудовлетворѐнности, несобранности, неработоспособности, отвлекаемости; замедление скорости рефлексов и депрессия других психических функций. Приѐм небольшого количества вещества - интоксикация - достоверно улучшает показатели психической деятельности.

Под физической зависимостью подразумевается адаптивное состояние, которое проявляется интенсивными физическими расстройствами, после прекращения введения соответствующего наркотического или другого психоактивного средства. Эти расстройства, то есть синдром абстиненции, представляют

59

собой комплекс специфических симптомов и признаков психического и физического характера, которые свойственны для действия каждого вида наркотика.

Синдром физической зависимости включает в себя три составляющие: компульсивное влечение, симптом физического комфорта в интоксикации и абстинентный синдром.

1. Компульсивное влечение - патологическое влечение, проявляющееся следующими характеристиками: протекает при суженом состоянии сознания, по интенсивности достигает силы витальных влечений, в иерархии мотивов занимает доминирующее положение, требует немедленного удовлетворения, специфично для каждого потребляемого вещества, не устраняется приѐмом других психоактивных веществ. Появление компульсивного влечения свидетельствует о формировании патологического «наркотического» гомеостаза.

Различают три вида компульсивного влечения:

-компульсивное влечение в интоксикации - проявляется неудержимым желанием увеличивать дозу, приводит к утрате количественного контроля;

-компульсивное влечение в структуре абстинентного синдрома;

-компульсивное влечение в период ремиссии.

2. Абстинентный синдром – это симптомокомплекс вегетативных, неврологических, соматических и психических расстройств, возникающих в результате прекращения поступления психоактивного вещества в организм. Абстинентный синдром является объективным отражением патологического гомеостаза при болезнях патологической зависимости и является специфическим для каждого психоактивного вещества. Абстинентный синдром состоит из двух стадий: первая стадия - собственно абстинентные проявления, вторая стадия - постабстинентная. При различных болезнях патологической зависимости абстинентный синдром имеет свою собственную клиническую структуру. Общим для абстинентного синдрома любой болезни патологической зависимости является последовательность развития сим-

60

птоматики и еѐ регрессирования (наиболее поздние симптомы исчезают раньше).

Изменение течения и картины абстинентного синдрома на второй стадии заболевания говорит о переходе на другое потребляемое средство или сочетанное потребление. На третьей стадии заболевания происходит качественное изменение абстинентного синдрома: он становится затяжным, ослабляется интенсивность симптомов. К соматическим и неврологическим симптомам присоединяются выраженные психопатологические расстройства и психоорганическая симптоматика.

Симптоматика, характерная для острого абстинентного синдрома (сердцебиение, одышка, перепады артериального давления, тремор, гипергидроз, сухость во рту, гиперрефлексия, снижение работоспособности), может появиться спустя несколько недель и даже месяцев после прекращения наркотизации (алкоголизации). Это состояние обозначается как псевдоабстиненция или «сухая» абстиненция. Обычно приводит к возобновлению патологического влечения и способствует возникновению рецидивов.

3. Симптом физического комфорта в интоксикации. Вне интоксикации наряду с психическим дискомфортом отмечаются соматические нарушения: умеренная интоксикация улучшает соматовегетативные показатели, которые приближаются к норме. Опьянение приобретает характер тонизирующего. Симптом физического комфорта в интоксикации наблюдается на второй стадии болезней патологической зависимости ещѐ до развития абстинентного синдрома и сопровождается выраженным компульсивным влечением. Наиболее показателен на третьей стадии заболевания.

Синдром психосоматического снижения возникает ра-

но, едва ли не с самого начала употребления. В первую очередь, практически при всех формах болезней патологической зависимости патологические отклонения проявляются в эмоциональ- но-волевой сфере, в структуре характера. Проявляются снижением морально-этических, нравственно-эстетических норм, ослаблением чувства совести и долга, утратой разносторонних ин-

61

тересов, эгоизмом, паразитическими тенденциями, эмоциональным обеднением и огрубением, лживостью, интеллектуальным снижением.

По мере развития болезни изменения личности нарастают от психопатоподобных до психоорганического синдрома и слабоумия. В соматической сфере наблюдаются признаки функционального снижения органов и систем: сердечно-сосудистой, пищеварительной, иммунной, репродуктивной.

Синдром последствий хронической интоксикации раз-

вивается как результат длительного употребления психоактивных веществ. В отличие от синдрома психосоматического снижения эти изменения проявляются не снижением функциональных возможностей, а появлением продуктивной психопатологической симптоматики: психозов в период интоксикации, при абстиненции и в ремиссии. Изменения личности характеризуются нарастанием психопатизации чаще всего по астеническому, апатическому, эксплозивному и истерическому видами. Характерными для всех видов психопатизации при БПЗ являются тревога и депрессия. Тревога протекает с двигательным возбуждением, бессонницей, частыми неопределѐнными соматическими жалобами, нередко на этом фоне развиваются агрессивные и аутоагрессивные тенденции. Депрессия практически всегда связывается больными с внешними причинами и не включает идей самообвинения, но ощущение бесперспективности, утраченных возможностей, чувства неполноценности и суицидальные мысли являются постоянными спутниками больного. Характерным является диссоциация между депрессивной симптоматикой, соматическими проявлениями и субъективной оценкой больными своего состояния, как хорошего. Первые проявления депрессии протекают с тревожной настроенностью, которую впоследствии сменяет дисфория. Аффективные расстройства постепенно удлиняются, продолжаясь до нескольких недель. Приѐм наркотика снимает аффективную симптоматику на несколько часов, затем это состояние возвращается. Психопатизацию сменяет деменция. Психическая деградация достигает максимальной выраженности. Наиболее распространѐнным завершением психиче-

62