Избранные вопросы наркологии

щества синтетического или естественного происхождения, не включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, химическая структура и свойства которых сходны с химической структурой и со свойствами наркотических средств

ипсихотропных веществ, психоактивное действие которых они воспроизводят.

Термином токсикоманические обозначаются вещества

исредства, не отнѐсенные к наркотическим или психотропным в соответствии с Конвенциями 1961 и 1971 гг., но являющиеся предметом злоупотребления, вызывающие болезненные состояния и изменяющие психику и поведение.

Для удобства изложения материала мы воспользовались термином психоактивные вещества, который представляет собой собирательное название, включающее большую группу веществ, специфически действующих на центральную нервную систему. При однократном приѐме психоактивных веществ способны вызывать эйфорию или другие изменения психических функций, а при систематическом приѐме - психическую и физическую зависимость.

Наркомания - заболевание, вызванное приѐмом с немедицинскими целями веществ, отнесѐнных законодательными актами к наркотическим средствам и проявляющееся определѐнной клинической картиной.

Токсикомания - заболевание, вызванное приѐмом с немедицинской целью веществ, не отнесѐнных законодательными актами к наркотическим средствам.

ВОЗ определяет наркомании и токсикомании как «со-

стояния хронической и прогредиентной интоксикации натуральными или синтетическими веществами, характеризующиеся повышением толерантности, развитием психической, иногда физической зависимости, компульсивным влечением, нарушением психической, неврологической и соматической сферы, социальной декомпенсацией».

Ряд веществ, используемых с целью искусственно вызывать повышение работоспособности, снятию чувства усталости

13

исозданию благоприятного для выполнения какой-либо задачи психофизического состояния определяются уполномоченными на то органами в установленном порядке как допинг. К допингам могут быть отнесены как наркотические и психотропные вещества, так и психоактивные и вещества, не обладающие определѐнным действием на центральную нервную систему - гормоны и другие.

Наркотизм или периодическая наркотизация подразу-

мевает эпизодическое или умеренное употребление наркотиков

ипсихоактивных веществ без формирования наркомании или токсикомании.

Злоупотребление наркотическими и токсикоманиче-

скими средствами – неоднократное, эпизодическое и неуме-

ренное потребление спиртных напитков наркотических и токсикоманических средств с немедицинскими целями без клинических признаков заболевания, но с неблагоприятными социальными последствиями и расстройствами здоровья индивидуума. Постановка этого диагноза предполагает профилактическое наблюдение в наркологических учреждениях.

Формально, в соответствии с законом, алкоголизм следует относить к токсикоманиям, но, в силу ряда обстоятельств - особая социальная значимость, более полная изученность, выработанная медико-социальная и правовая система реабилитации и др., алкоголизм предпочтительно рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу в систематике болезней патологической зависимости.

Употребление двух и более наркотических средств одновременно или периодически с формированием зависимости определяется как полинаркомания. Полинаркомания подразумевает широкий диапазон совмещений. О распространѐнности полинаркоманий можно судить по степени их бытовой известности и жаргонным обозначениям: yellow jackets (сочетание пентобарбитала натрия с алкоголем), blue angels (сочетание амитала натрия с алкоголем), red diavils (сочетание секобарбитала натрия с алкоголем). В них содержится и указание на клинические про-

14

явления смешанной интоксикации: «голубые ангелы», «красные дьяволы».

Политоксикомания - токсикомания вследствие употребления одновременно или периодически двух и более психоактивных веществ, не относящихся к наркотикам.

Случаи, когда больной длительное время применял какойто определѐнный наркотик и после этого по ряду причин перешел к применению другого наркотического средства, оцениваются как трансформация одного вида наркомании в другой. Этот переход наблюдается в пределах одного типа зависимости (героин, морфин, кодеин), в группах сходных типов зависимости (алкоголь и барбитураты), а также при формировании нового типа зависимости (барбитураты и амфетамины). Трансформация - мера вынужденная, связанная с тем, что ранее употребляемый наркотик стал недоступным, либо отсутствует желаемый эйфорический эффект при его введении.

Осложнѐнная наркомания - сочетанное употребление наркотического и ненаркотического психоактивного средства, вызвавшее развитие патологической зависимости.

Симптоматическая наркомания или токсикомания -

патологическая зависимость, развившаяся на фоне наличия ка- кой-либо патологии центральной нервной системы (органическое поражение, процессуальное заболевание и др.).

Заболевание патологической зависимости, развившееся вследствие медицинского употребления вещества (наркотические анальгетики, снотворные препараты, транквилизаторы) на-

зывается ятрогенной наркоманией или токсикоманией. Лекарственная зависимость также подразумевает нали-

чие психической и физической зависимости, но не является тождественной понятиям наркомании и токсикомании. В широком смысле явления «зависимости» от лекарственных средств имеют место при лечении многих заболеваний, особенно отличающихся хроническим и прогрессирующим течением, а также во всех случаях заместительной терапии. Наиболее характерной чертой такого рода зависимости от лекарственных средств является обострение или ухудшение течения какого-либо заболевания

15

при их отмене, например, обострение коллагенозов при отмене кортикостероидных и противовоспалительных препаратов, учащение приступов эпилепсии и развитие эпилептического статуса при отмене противоэпилептических средств и т.д. В таких случаях зависимость больного от лекарственных средств определяется, прежде всего, их высокой эффективностью при различных формах патологии и не является следствием немедицинского использования лекарственных средств в целях воздействия на психику человека.

Как наркотические средства, так и психотропные вещества обладают неодинаковой скоростью формирования зависимости от них. Скорость развития заболевания, определяемая фармакологическими свойствами вещества, называется наркоген-

ностью.

Больной наркоманией - лицо, которому по результатам медицинского освидетельствования, проведѐнного в соответствии с Федеральным Законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» поставлен диагноз «наркомания».

В отечественной наркологии принято разделять больных наркоманией и токсикоманией в зависимости от принадлежности употребляемого вещества. В зарубежной наркологической практике такое деление отсутствует.

Сравнительный анализ различных форм злоупотребления ПАВ показал, что при всех формах встречаются идентичные симптомы особых «взаимоотношений» ПАВ и организма и их закономерная динамика. Это позволило выделить специфические наркоманические синдромы, которые и составляют сущность наркоманий. И.Н. Пятницкая под наркоманией подразумевает состояние, определяемое: 1) синдромом изменѐнной реактивности к действию данного наркотика (защитные реакции, толерантность, форма потребления, форма опьянения); 2) синдромом психической зависимости (обсессивное влечение, психический комфорт в интоксикации); 3) синдромом физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации). Эти три синдрома в совокупности с синдромом психосо-

16

матического снижения и с синдромом последствий хронической интоксикации составляют Большой наркоманический син-

дром, отличающий наркомана от здорового человека.

Классификация психоактивных веществ в зависимости от употребляемого вещества включает девять классов:

Алкоголь (примерно 250 миллионов зависимых в мире). Опиоиды: морфин, героин, наркотические анальгетики

(более двух миллионов зависимых в мире).

Каннабиоиды: марихуана, гашиш (примерно 25 миллионов зависимых в мире).

Седативные: бензодиазепины - транквилизаторы, снотворные - барбитураты (количество зависимых точно не подсчитано, так как их принимает большое количество соматических больных).

Кокаин и его производные (около семи миллионов зависимых в мире).

Стимуляторы: амфетамин, кофеин, эфедрон, экстази, кофе, чай.

Галлюциногены: ЛСД, мескалин, псилоцибин. Ароматические летучие вещества: средства бытовой хи-

мии, бензин.

Табак (никотинизм называют бытовой наркоманией).

Классификация психоактивных веществ в зависимости от преобладающего характера вызываемых психических эффектов:

Седативные и успокаивающие: препараты опийного ряда (кроме кодеина), снотворные различных фармакологических групп, наркотические обезболивающие, транквилизаторы, алкоголь.

Возбуждающие средства, стимулирующие психическую деятельность: амфетамины, эфедрин, кокаин.

Психодизлептики: (галлюциногены, психоделики, психомиметики), каннабиоиды (гашиш, марихуана), мескалин, псилоцибин, диметилтриптамин, ЛСД.

17

Все перечисленные вещества вызывают эйфорию, так или иначе меняют психическое состояние. Часть из них относится к наркотическим веществам согласно Международной конвенции 1961 года. Часть относится к психотропным веществам, согласно Конвенции 1971 года. Не включенные в эти группы средства квалифицируются как токсикоманические вещества.

Классификация токсикоманических средств включает десять классов:

1.Снотворные препараты: барбитураты и их соединения, метаквалон и др.

2.Транквилизаторы: бензодиазепины, препараты алифатического ряда (хлоралгидрат, бромурал); препараты ГАМК (оксибутират натрия и другие соли оксимасляной кислоты - оксибутират лития, фенибут); другие транквилизаторы.

3.Стимуляторы ЦНС - амфетаминоподобные препараты (дексамфетамин, левамфетамин (ритапин), лефетамин, этиламетамин, бензфетамин, аминорекс, мефенорекс, апрофен, 4- метиламинорекс, метилфенидат, амфепранон), препараты эфедрина (эфедрин, катин, катинон), другие - фенметразин, фендиметразин, фентермин, а также кофеин (чифирь), цефендрин, сиднокарб, сиднофен.

4.Противопаркинсонические холинолитические препараты - циклодол, паркопан, ортан, наком.

5.Антигистаминные средства - димедрол, пипольфен, супрастин.

6.Фенциклидиновые препараты для наркоза (кетамин, ка-

липсол).

7.Ингаляционные средства для наркоза (галотанфторотан, эфир).

8.Летучие органические соединения (ЛОС) - средства бытовой химии.

9.Другие (пипрадол, тарен, декстрометорфан, мазиндол, ципепрол).

10.Соли всех психотропных веществ, перечисленных в данном списке, если существование таких солей возможно.

18

Контроль за наркотическими веществами осуществляется на основании Постановления Правительства РФ № 681 от 30.06.1998 года «Об утверждении перечня наркотических

средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежа-

щих контролю в РФ» в соответствии с Федеральным Законом «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Данный перечень включает четыре списка, изменяется и дополняется по представлению МЗ РФ совместно с МВД РФ.

Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ запрещѐн в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ (Список I).

Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен, и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ (Список II).

Список психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен, и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ (Список III).

Список прекурсоров, оборот которых в РФ ограничен, и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ (Список IV).

Систематика БПЗ в соответствии с Международной Классификацией Болезней (МКБ) 10-го пересмотра. На русский язык МКБ-10 переведена в 1994 году. Она построена по синдромальному принципу, который широко распространѐн в странах Западной Европы и Америки.

Симптомы и синдромы, вызванные потреблением психоактивных веществ, входят в раздел «Психические расстройства, и расстройства поведения связанные с употреблением психоактивных веществ», который кодируется F1. Он включает в себя ряд подразделов.

Первые две цифры указывают употребляемое вещество. Алкоголь - F 10, опий - F 11, каннабис - F 12, снотворные или

19

седативные - F 13, кокаин - F 14, стимуляторы, включая кофеин - F 15, галлюциногены - F 16, никотин - F 17, летучие растворители - F 18 и употребление нескольких ПАВ - F 19.

В классах психоактивных веществ объединены как наркотики, так и средства, не отнесѐнные официально к наркотическим. Употребление наркотика отображается русской буквой «Н» после основных цифровых обозначений. В случае употребления ненаркотических средств ставится буква «Т».

Третья цифра обозначает наблюдаемое нами состояние больного. 0 - острая интоксикация, 1 - употребление, сопровождающееся неблагоприятными последствиями (вред может быть физическим - в случае возникновения какого-либо соматического расстройства или психическим - в случае возникновения психических изменений, например, вторичных депрессивных расстройств), 2 - синдром зависимости, 3 - абстинентный синдром, 4 - абстинентный синдром с делирием, 5 - психотические расстройства, 6 - амнестический синдром, 7 - резидуальные психотические нарушения, 8 - другие психотические и поведенческие нарушения. Наличие определѐнных симптомов в структуре состояния указывается дополнительно 4, 5, 6 цифрами.

F 19 - психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других ПАВ. Данный шифр используется в тех случаях, когда система приѐма ПАВ хаотична или не определена, или если последствия употребления различных ПАВ неразделимо смешаны.

Диагноз «Наркомания» или «Токсикомания» ставится на основании идентификации употребляемых ПАВ (на основании сведений полученных от пациента, наличия у него наркотических средств, клинических признаков и симптомов, анализов крови, мочи и лабораторных данных, объективно подтверждающих употребление психоактивных веществ в настоящее время или в недавнем прошлом и сообщений от информированных третьих источников).

20

Эпидемиология алкоголизма, наркотоксикоманий

Учтѐнная болезненность — число больных, состоящих на конец года под наблюдением психиатра-нарколога в расчѐте на 100 000 населения.

Учтѐнная заболеваемость - число больных, выявленных впервые в жизни в течение года в расчѐте на 100 000 населения. Показатель характеризует первичную заболеваемость и выявление больных.

При анализе современных тенденций, свидетельствующих об увеличении распространѐнности болезней патологической зависимости, выделяют следующие:

•распространение психоактивных веществ от более благополучных слоѐв - экономической, социальной, культурной верхушки через средний класс к бедным слоям;

•распространение психоактивных веществ от мужского населения к женскому (хранителей генофонда) и детско - подростковому;

•употребление «твѐрдых» наркотиков (героин, кокаин, стимуляторы), способствующих злокачественному течению наркоманий;

•употребление синтетических наркотических веществ, которые меняют клиническую картину наркомании и свидетельствуют о патоморфозе наркоманий;

•употребление суррогатов; в России только 30% наркотиков признаются «чистыми», остальные - «с наполнителями» (серная кислота, уксус, стиральный порошок, дуст и т.п.);

•появление опийных психозов, отсутствующих при классической опийной наркомании;

•создание «конструктивных» наркотиков, синтезированных в нелегальных лабораториях и, следовательно, не попадающих под контроль государства и международных организаций;

•вовлечение в наркотизацию сельского населения;

•«омоложение» наркотизирующегося контингента;

•рост смертности, связанной со злоупотреблением ПАВ.

21

Общепринятыми объективными показателями алкогольной ситуации являются: а) потребление безводного алкоголя в литрах на душу населения в год и его доля в алкогольных напитках крепостью выше 28% (в период с 1985 по 1995 гг. около 15 л); б) число зарегистрированных больных с зависимостью от алкоголя, алкогольными психозами и лиц, злоупотребляющих алкоголем; в) число поступивших в стационары больных алкогольными психозами; г) смертность от отравления алкоголем и других причин, непосредственно связанных с употреблением алкоголя.

Индикаторами напряжѐнности эпидемиологической ситуации в отношении алкоголизма являются: частота алкогольных (металкогольных) психозов, выявляемость которых в связи с выраженностью клиники - 100%. Косвенными показателями являются: заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями, циррозами печени; продолжительность жизни мужчин; динамика несчастных случаев и преступлений, непосредственно связанных с употреблением алкоголя.

Анализ распространѐнности алкоголизма в РФ на период с 1991 по 2000 год свидетельствует:

1)о стабильно высоком уровне обращаемости по поводу лечения от алкоголизма и алкогольных психозов;

2)о высокой заболеваемости алкоголизмом с тенденциями

кросту, в том числе - алкогольными психозами (в 2000 году зарегистрировано 72 на 100 000 населения, что в четыре раза выше, чем в 1991 году).

На конец 2001 года под диспансерным наблюдением в специализированных амбулаторно-поликлинических учреждениях (наркологических и психиатрических диспансерах) находилось 2192,3 тысяч больных алкоголизмом и алкогольными психозами, то есть показатель болезненности алкогольной патологией составил 1529,5 человек на 100 000 населения. Таким образом, по данным официальной статистики почти 2,6 миллионов населения вовлечено в болезненное пьянство, что составляет 1,8% всего населения страны.

22