Дренирование под ультразвуковым наведением в лечении панкреонекроза

Протасевич А.И.(1), Рябычина Т.А. (2), Глецевич О.Е. (2)

Минск

1) Белорусский государственный медицинский университет 2) Учреждение здравоохранения "10-я городская клиническая больница"

Проведен анализ лечения 52 пациентов с панкреонекрозом с использованием чрезкожного дренирования под сонографическим контролем. Общая летальность составила 19%. Осложнения дренирования (кровотечение, повреждение органов, выпадение) выявлены в 15% случаев. Чрезкожное дренирование является эффективным и безопасным способом лечения при панкреонекрозе и в 48% случаев является окончательным способом лечения, а у остальных пациентов позволяет выполнять некрэктомию в более благоприятные сроки.

Введение. Острый панкреатит является частым заболеванием в структуре болезней органов пищеварительного тракта. У 20% пациентов развивается некротизирующий панкреатит с летальностью до 39%.  Развитие малоинвазивной хирургии и неудовлетворительные результаты традиционного хирургического лечения при панкреонекрозе привели к широкому использованию мини-инвазивных технологий при данной патологии. Данные методы могут быть основными и вспомогательными в лечении панкреонекроза и в ряде случаев позволяют отложить необходимое оперативное лечение на более поздние (благоприятные) сроки, а также способствуют разрешению моно- и полиорганной недостаточности. Цель. Оценка эффективности чрезкожного дренирования под сонографическим контролем в лечении панкреонекроза. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 52 историй болезней пациентов с острым панкреатитом за период с 2008 по 2012 годы, в ходе лечения которых использовалось чрезкожное дренирование. В исследование были включены только случаи верифицированного (по данным КТ, операции либо аутопсии) некроза поджелудочной железы и/или панкреатической клетчатки. В исследование не включались пациенты с признаками хронического панкреатита, а также пациенты, оперированные по поводу острых панкреатических скоплений жидкости, псевдокист и панкреатических абсцессов. Все пациенты при поступлении получали консервативную терапию, в том числе: инфузионная терапия, аналоги соматостатина, антиферментные препараты, антибактерильные препараты, анальгетики. При наличии показаний проводилась интенсивная терапия в специализированном отделении. Показаниями для дренирования являлось обоснованное предположение об инфицированном панкреонекрозе (данные КТ, ухудшение состояния, показатели воспаления, С-реактивный белок), а также отсутствие эффекта от интенсивной терапии, появление признаков сепсиса и органной недостаточности.  Дренирование выполняли в условиях операционной под ультразвуковым наведением, использовали устройство для дренирования полостных образований Ившина (размер дренажей 9-12 Fr) или трансдермальный дренаж (Balton) типа pig-tail (размер дренажей (9-16 Fr). При неэффективности дренирования проводили срединную лапаротомию, некрэксеквестрэктомию, люмботомию по показаниям, дренирование с последующим промыванием («закрытая» методика). Оценку полиорганной дисфункции/недостаточности проводили по шкале MODS, во всех случаях кроме одного пациентам выполнена компьютерная томография с контрастным усилением и оценкой по модифицированной шкале тяжести острого панкреатита. Обработка данных производилась с использованием стандартного пакета программ статического анализа Microsoft Exel. Результаты В зависимости от эффективности малоинвазинной методики пациенты были разделены на две группы (1- только чрезкожное дренирование,25 пациентов; 2- чрезкожное дренирование и традиционное оперативное лечение, 27 пациентов). Возраст пациентов в группах не отличался и составил 47 (26-74) и 53 (24-76) лет соответственно (медиана, диапазон значений). Преобладали пациенты мужского пола (количество женщин в 1-ой группе – 3, во второй – 8). В 63% случаев имел место алкогольный панкреатит, среди женщин в 90% случаев выявлена билиарная природа заболевания.  КТ-индекс тяжести (медиана, диапазон значений) составил 6 (4-9), был достоверно выше во второй группе - 6 (4-8) и 7(4-9), соответственно. Количество баллов по шкале MODS составило 6 (4-8) у пациентов, где чрезкожное дренирование было окончательным вариантом лечения, и 2(1-8) баллов (медиана, диапазон значений) в группе, где потребовалось выполнение традиционного вмешательства.  Общая летальность составила 19% (10 пациентов), в 1-ой группе умерли двое больных (9%), во 2-ой – 8 (29%). Всего выполнено 75 процедур ЧД (медиана 1, диапазон значений от 1 до 3). В 25 случаях (48%) чрезкожное дренирование было основным методом хирургического лечения.  Осложнения чрезкожного дренирования отмечены в 8 (15%) случаях. У трех пациентов развилось кровотечение (все пациенты экстренно оперированы – два летальных исхода в раннем послеоперационном периоде от инфаркта миокарда и дыхательной недостаточности). В трех случаях дренажи были установлены через желудок (1) и поперечно-ободочную кишку (2) – оперативного пособия не понадобилось. Выпадение или смещение дренажа, потребовавшее повторного дренирования, отмечено в двух случаях. У 27 пациентов чрезкожное вмешательство явилось вспомогательным вариантом оперативного лечения. У этих пациентов отмечен более высокий КТ-индекс тяжести и чаще при поступлении, а также более высокое количество баллов по шкале MODS. Выводы: Несмотря на ряд ограничений исследования (ретроспективность и элективность) результаты позволяют заключить, что чрезкожное дренирование является эффективным и безопасным способом лечения при панкреонекрозе и в 48% случаев является окончательным способом лечения, а у остальных пациентов позволяет выполнять некрэктомию в более благоприятные сроки.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства