Технология изготовления частичных съемных пластиночных протезов

 

Клинико-лабораторные этапы изготовления частичных съемных пластиночных протезов .

Клинический этап : обследование больного , составление плана лечения . При необходимости - изготовление и фиксация несъемной части: вкладок , искусственных коронок , мостовидных протезов .

Клинический этап : снятие полных анатомических оттисков - основного и вспомогательного, определение границ протеза.

Лабораторный этап : изготовление гипсовых моделей , изготовление воскового базиса с прикусными валиками .

Клинический этап: определение и фиксация центрального соотношения челюстей , определение цвета , формы , материала искусственных зубов , выбор фиксирующих элементов

Лабораторный этап: гипсование моделей в артикулятор , постановка искусственных зубов на восковой базисе , размещение в базисе фиксирующих элементов .

Клинический этап: проверка постановки искусственных зубов на восковой базисе , проверка размещения фиксирующих элементов . Лабораторный этап: завершающее моделирования базиса , замена воска на пластмассу , обработка , полировка протеза. Клинический этап: примерка , фиксация , коррекция частичного съемного пластиночного протеза. Советы , рекомендации по уходу за протезом .

Съемные протезы применяют при любых дефектах зубных рядов: при отсутствии одного или нескольких зубов и при наличии единственного зуба на челюсти. Съемные пластиночные протезы можно использовать при включенных дефектах зубных рядов, т. е. дефектах, ограниченных с двух сторон зубами, превышающих потерю 3 боковых или 4 передних зубов (рис. 118), при односторонних или двусторонних концевых дефектах (рис. 119) и в тех случаях, если зубы, ограничивающие даже небольшие включенные дефекты, не могут служить опорой для несъемного протеза вследствие воспалительно-дистрофических процессов в тканях пародонта или из других соображений.

Съемные пластиночные протезы, замещающие дефекты зубных рядов, состоят из базиса, опирающегося на альвеолярный отросток и тело челюсти, а на верхней челюсти и на твердое небо; искусственных зубов, восполняющих дефекты зубного ряда, и приспособлений для удержания протеза во рту (рис. 120). К таким приспособлениям относятся кламмеры

, замки — аттачмены и балки с фиксаторами (матрицами). Базис протеза изготавливают из пластмассы или металла, и через него жевательное давление от искусственных зубов передается на слизистую оболочку альвеолярного отростка и твердого неба, а через них — на надкостницу и челюстную кость.

Изготовление пластиночных протезов для замещения дефектов зубных рядов состоит из ряда клинических и лабораторных этапов:

 

 

Рис. 118. Включенные дефекты зубного ряда.

 

 

 

Рис. 119. Концевые дефекты зубного ряда.

а — односторонний; б — двусторонний.

 

 

В клинике ортопедической стоматологии конструкции съемных пластиночных протезов используют и широко их применяют при различных дефектов зубных , при отсутствии одного зуба и его до сохраненного зуба на челюстях .             Несмотря на разнообразие имеющихся конструкций съемных пластиночных протезов , в них можно найти детали , которые повторяются во всех видах съемных протезов . К ним относятся: базис , удерживающие элементы ( кламмера ) , искусственные зубы.

            Базисом съемного пластиночного протеза является пластинка из пластмассы или металла , на которой фиксируют искусственные зубы , и приспособления для содержания базиса протеза в полости рта . Базис протеза располагают на воротниковой части нижней челюсти , а на верхней - на альвеолярного отростка и на твердом небе. Жевательный давление от искусственных зубов передается через него на слизистую оболочку протезного ложа.             Искусственные зубы служат для замещения дефектов зубных рядов. Их изготавливают из фарфора , пластмассы и металла ( нержавеющая сталь , платина , золото). По способу крепления зубов в базисе протеза их разделяют на крампонные , диаторичные , трубчатые и зубы , которые не имеют специального крепежа. По месту расположения в протезе их делят на фронтальные (резцы , клыки ) и боковые , или жевательные ( малые и большие коренные ) . Надежную фиксацию протеза обеспечивают механические приспособления - кламмера .             Технология изготовления частичных съемных пластиночных протезов включает в себя последовательное чередование клинических и лабораторных этапов.             Получение оттисков и моделей.             Врач может получить оттиски челюстей гипсом или с помощью альгинатных или силиклнових масс . По полученным полными анатомическими отпечатками зубной техник изготавливает рабочие и вспомогательные гипсовые модели .

Для изготовления рабочей модели оттиск необходимо погрузить на несколько минут в холодную воду , одновременно в стоматологической колбе готовят гипс , для чего в колбу набирают обычной водопроводной воды и добавляют в нее гипс до полного насыщения . Замешав гипс жидкой консистенции , извлекают отпечаток из воды , хорошо встряхивают для удаления остатков воды и небольшими порциями шпателем вводят гипс на вестибулярные края отпечатка , обязательно постукивая ложкой с отражением по краю стола или колбы для хорошего прохождения жидкого гипса в отпечатки зубов и удаления воздушных пузырьков . Заполнив отпечаток до уровня шеек зубов , ложку с отражением переворачивают и встряхивают гипс в гипсоприймач .             По завершению кристаллизации гипса гипсовым ножом обрабатывают цоколь модели и проводят отделение готовой гипсовой модели от ложки с отражением . После проверки качества отливки модели и проведения завершающего оформления цоколя гипсовая модель готова к дальнейшей работе на этапах изготовления частичных съемных пластиночных протезов .             Границы базиса частичного съемного пластиночного протеза.             Зубной техник , закончив работу над изготовлением гипсовой модели верхней и нижней челюстей , приглашает врача стоматолога - ортопеда , который карандашом на моделях определяет и очерчивает границы базисов .             На верхней челюсти щечной и губной поверхностях в участках отсутствующих зубов граница проходит по переходной складке , обходя подвижные щечные тяжи слизистой оболочки и уздечку верхней губы. С небной стороны базис прилегает к шеек зубов , покрывая на 1/ 3 высоты коронки зубов фронтальной группы , обязательно перекрывая небные  бугорки , и на 2/ 3 - группу жевательных зубов. В области твердого неба граница проходит по линии А и слепых ямках , расположенных на границе между твердым и мягким небом . Край базиса протеза проходит по задним краям верхнечелюстных бугров , обеспечивающих фиксацию протеза. При наличии торуса его покрывают базисом , но предварительно необходимо провести изоляцию его на гипсовой модели челюсти оловянной фольгой , бюгельным воском , лейкопластырем .

На нижней челюсти границы базиса протеза проходят в области отсутствующих зубов по переходной складке щечных и губных участков , обходя подвижные тяжи слизистой оболочки , уздечки языка и нижней губы. С язычной стороны граница базиса протеза проходит , перекрывая косую линию несколько выше переходной складки . В отличие от верхней челюсти , базис протеза на нижней челюсти перекрывает на 2/ 3 коронки сохранившихся зубов , что позволяет избежать проседания протеза и предотвращает травмирование слизистой оболочки ротовой полости . С вестибулярной стороны в области жевательных зубов базис протеза заканчивается закруглениями по переходной складке . При наличии неограниченных дефектов базис протеза перекрывает бугорки нижней челюсти полностью или частично , но никогда их не оставляют открытыми.             Изготовление восковых базисов с прикусными валиками .             Следующим этапом в работе зубного техника после отливки гипсовых моделей и определение границ базисов врачом является изготовление восковых базисов с прикусными валиками . Они необходимы для клинического этапа , на котором врач определяет и проводит фиксацию центрального соотношения челюстей . Для изготовления восковых базисов используют пластины базисного воска. Но сначала гипсовые модели на несколько минут помещают в воду. Затем берут одну пластинку базисного воска и разогревают ее с одной стороны над пламенем газовой горелки , при отсутствии газа - над включенной электрической плиткой или над спиртовкой и за достижения хорошей пластичности накладывают на гипсовую модель. Большим пальцем прижимают к небной поверхности модели и беззубого альвеолярного отростка , давление необходимо распределять так , чтобы восковую пластинку НЕ стоншыть либо не перфорировать в определенных местах . Разогретой пластинкой воска обжимают глубокие места на поверхности неба , участок верхнечелюстных бугров и вестибулярные поверхности беззубых альвеолярных отростков. Проверив подробно степень прилегания воскового базиса к гипсовой модели , разогретым зуботехническим шпателем обрезают остатки воска по пределах обозначенного края базиса протеза .

Закончив работу с восковым базисом на модели начинают формирование восковых окклюзионных валиков. Для этого можно использовать базисный воск , который разогревают с обеих сторон и скручивают в рулон. Можно изготовить заготовки валиков из отходов воска , что, безусловно , является более эффективным и экономным . Готовые валики , которые находятся в пластическом состоянии , накладывают на восковой базис по центру альвеолярного отростка в участках , где отсутствуют естественные зубы . Восковые окклюзионние валики приливают к базису воском, который кипит на всем протяжении , одновременно делая плавный переход от базиса к валикам . На дистальных концах валиков делают скос . Высота валика уменьшается от фронтальной группы зубов к жевательной . Ширина окклюзионного валика должна быть на 1-2 мм больше , чем рядом размещены естественные зубы , высота в области жевательных зубов - не более 1-1,2 см, а в области фронтальных зубов - 0,6-0,8 см.                   Техника изготовления кламмеров .             В конструкциях частичных съемных пластиночных протезов широко используются гнутые проволочные кламмера . Техника выгибания одноплечие проволочного кламмера . Данный вид кламмера состоит из плеча , тела и отростка . Для изготовления данного кламмера применяют стандартные проволочные заготовки диаметром от 0,5 до 1,2 мм , один конец которых расплющенным и имеет специальные насечки . При отсутствии данных заготовок можно использовать ортодонтический проволоки из нержавеющей стали диаметром от 0,6 до 1,2 мм , золотой провод 750 пробы или проволоку из сплава золота и платины.

Для изгибания кламмера используют круглогубцы , фасонные и крампонние щипцы. Изгибание проводят , ориентируясь на зуб гипсовой модели . Процесс гибки начинают с закругления конца провода напильником или надфелем . Фасонными щипцами или круглогубцами изгибают плечо кламмера так , чтобы оно охватывало вестибулярную поверхность зуба поясом , повторяя линию шейки зуба , но не касалось десен.             Подбор и конструирование искусственных зубных рядов.             Проведя в клинике определения и фиксации центрального соотношения челюстей , врач стоматолог- ортопед обязан сделать еще ряд необходимых манипуляций , необходимых для зубного техника на этапе конструирования им искусственных зубных рядов. Итак , врач проводит определение цвета искусственных зубов , их формы , фасона и величины , ориентируясь на возраст пациента , пол , профессию , форму челюстей , степень атрофии костной основы , размер верхней губы и дефекта зубного ряда.             В конструкциях съемных пластиночных протезов используют пластмассовые или фарфоровые искусственные зубы , применение которых имеет как неоспоримые преимущества , так и недостатки . Широкое использование пластмассовых зубов приводит к быстрому их стиранию, изменения цвета , снижение межальвеолярной высоты и других осложнений . Ввиду этого в последнее время вернулись к использованию фарфоровых зубов , которые хорошо имитируют цвет естественных зубов , хорошо флюоресциюють , однако и имеют ряд недостатков. В частности , фарфоровые зубы соединяются с базисом протеза только механическими способами , при конструировании искусственных зубных рядов необходима очень высокая квалификация зубного техника . Поэтому выбор искусственных зубов необходимо проводить в зависимости от клинической ситуации и других составляющих.             Врач стоматолог- ортопед в наряде на работу указывает зубному технику вид искусственных зубов , номер цвета , их фасон. Кроме того , врач стоматолог- ортопед во фронтальном участке прикусных валика верхней челюсти обозначает линию улыбки , которая указывает на высоту искусственных зубов , зрачковая линия - на ширину фронтальной группы зубов условно проходит по дистальных краях клыков .

Получив от врача такую ​​информацию и гипсовые модели , составленные в положении центральной окклюзии , зубной техник загипсовывают их в артикулятор или окклюдатор и начинает конструирование зубных рядов. Кроме того , необходимо подготовить гипсовые модели к конструированию искусственных зубных рядов. Для этого из моделей удаляют восковые базисы и изготавливают новые с границами , несколько шире , чем замечены на модели , чтобы можно было пролить их воском , который кипит , без нарушения установленных пределов . Восковой базис укрепляют проволочной дугой , растопленным воском к воскового базиса приклеивают восковой валик толщиной 3-4 мм таким образом , чтобы внешний край находился на уровне середины ячейки отростка (или части). На этом же лабораторном этапе изготавливают кламмера , если они не были произведены на предыдущем .             Постановка искусственных зубов фронтальной группы в базисе протеза может быть проведена на приточке и искусственных деснах в зависимости от клинической картины. Постановку искусственных зубов в боковом отделе во всех случаях проводят на искусственных деснах .             Завершив конструирование искусственных зубных рядов , зубной техник детально проверяет окклюзионные соотношения между зубами - антагонистами и проводит тщательное моделирование всех элементов протеза , проверяет толщину восковых базисов , его границы , плотность прилегания к модели , наличие проволоки и внутренние поверхности альвеолярного отростка и части , очищает искусственные зубы от воска , гравирует их шейки и участки межзубных сосочков . На гипсовых зубах проверяет расположение элементов удерживающего проволочного кламмера , положение отростка базисе протеза. Закончив проверку восковой репродукции протеза и оплавившы восковые детали в пламени паяльного аппарата или газовой горелки , ее накладывают на гипсовую модель в окклюдаторе . Подготовленная таким образом восковая репродукция должна легко сниматься с гипсовой модели . В таком виде восковую композицию протеза на гипсовой модели окклюдаторе передают в клинику ортопедической стоматологии для проведения следующего клинического этапа проверки конструирования искусственных зубов на восковой базисе в ротовой полости .

Заключительное моделирования восковых базисов протезов .             После проверки конструирования искусственных зубов на восковой базисе в ротовой полости и устранении при необходимости выявленных недостатков работа снова возвращается в зуботехническая лаборатория для проведения заключительного моделирования восковых базисов . На этом этапе зубной техник предоставляет восковой композиции базиса необходимые форму , размер и толщину.                Обработка готовых базисов протезов .             После завершения процесса полимеризации пластмассового базиса протеза и полного охлаждения кюветы начинают его извлечения из последней. В разных случаях при нарушении изоляции гипс плохо отделяется от базиса протеза. В таком случае необходимо участки базиса с гипсом помазать раствором соляной кислоты и через 5-10 мин гипс смыть водой с мылом при помощи жесткой щетки , а базис протеза после смыв гипса необходимо хорошо промыть в проточной воде. После очистки базиса протеза от гипса он подлежит обработке , шлифовке и полировке.             Остатки пластмассы устранения неровностей проводят с помощью зуботехнических инструментов, таких , как напильники , шаберы , штихели , а также используют бормашины и соответствующие абразивные инструменты.             Края протеза округляют , сохраняя их толщину и границы . Дополнительной обработки поверхности , контактирующей со слизистой оболочкой , не проводят с целью предотвращения нарушения соответствия этих поверхностей , что в конечном итоге может привести к ослаблению адгезии.             Завершив обработку базиса протеза , зубной техник начинает следующий этап - шлифовку . Шлифовка базиса предполагает его обработку наждачной бумагой с полотном разной зернистости , начиная с более грубой и заканчивая тонкой . Шлифовке не подлежит внутренняя поверхность базиса протеза и искусственные зубы. Свои особенности при шлифовании имеют кламмера , особого внимания оказывают шлифовке их концов , которые должны быть гладкими и закругленными . При использовании кламмеров из золотых сплавов шлифование необходимо проводить очень осторожно с использованием наждачной бумаги мелкой зернистости.             Полировка проводят с использованием шлифмотора цилиндрическими , конусными , войлочными или фетровыми фильцами, которые фиксируются на винтовую нарезку наконечника шлифмотора . Полировка зубной техник начинает , используя конусный фильц , с участка между искусственными зубами , постоянно нанося на участки, полируются , кашицу из воды и пемзы или " минутника " .

Для придания поверхности базиса протеза зеркального блеска , зубной техник использует мягкие щетки и мел , замешанную на воде или минеральном масле . Поверхность базиса протеза , которая обращена к слизистой оболочке протезного ложа , и искусственные зубы полируют мягкими щетками , без сильного давления , с целью предотвращения истиранию пластмассы нарушению формы и микрорельефа . В течение проведения полировки с использованием щеток на шлифмоторе нужно контролировать и предотвращать контакт краев базиса со щеткой . Кламмеры полируют перед полировкой базиса , после окончания полировки базиса на кламмеров приводят блеск с помощью нежной щетки и пасты ГОИ .             Для предотвращения поломки базиса протеза при полировке в тонких местах зубной техник обязан создать гипсовое ложе. Есть необходимость еще раз акцентировать внимание зубного техника необходимость при проведении обработки , шлифовки и полировки базиса протеза повышенного контроля за толщиной базиса , сохранением целостности кламмера , поясов искусственных зубов , краев базиса . После окончания процесса полировки готовый протез хорошо промывают водой с использованием мыла .             Соблюдение вышеперечисленных требований и правил позволит получить базисы протезов с гладкой поверхностью, обеспечит их прочность и чистоту , облегчит уход за ними , защитит от химических и физических воздействий .

 

Клинико -лабораторные этапы изготовления частичных съемных пластиночных протезов . Клинический этап : обследование больного , составление плана лечения . При необходимости - изготовление и фиксация несъемной части: вкладок , искусственных коронок , мостовидных протезов . Клинический этап : снятие полных анатомических оттисков - основного и вспомогательного , определение границ протеза. Лабораторный этап : изготовление гипсовых моделей , изготовление воскового базиса с прикусными валиками . Клинический этап: определение и фиксация центрального соотношения челюстей , определение цвета , формы , материала искусственных зубов , выбор фиксирующих элементов . Лабораторный этап: гипсование моделей в артикулятор , постановка искусственных зубов на восковой базисе , размещение в базисе фиксирующих элементов . Клинический этап: проверка постановки искусственных зубов на восковой базисе , проверка размещения фиксирующих элементов . Лабораторный этап: завершающий моделирования базиса , замена воска на пластмассу , обработка , полировка протеза. Клинический этап: примерка , фиксация , коррекция частичного съемного пластиночного протеза. Советы , рекомендации по уходу за протезом .

 

Глава 3. Ортопедическое лечение съемными протезами при частичном отсутствии зубов (к08.1, к08.2, к08.3)

3.1. Клиническая картина при частичном отсутствии зубов

После частичной потери зубов зубной ряд претерпевает значительные изменения. Клиническая картина при этом весьма разнообразна и зависит от количества удаленных зубов, расположения зубов в зубном ряду, от их функции, вида прикуса, состояния пародонта и твердых тканей, а также от общего состояния пациента.

В случае отсутствия передних зубов у больных преобладают жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. При отсутствии жевательной группы зубов пациенты жалуются на нарушение акта жевания (надо учесть, что эта жалоба становится доминирующей лишь при отсутствии значительного числа зубов), чаще жалуются на неудобства при жевании, травмирование и болезненность слизистой оболочки десны. Нередки жалобы на эстетический недостаток в случае отсутствия премоляров на верхней челюсти. При сборе анамнестических данных необходимо установить причину удаления зубов, а также выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лечение, и если проводилось, то с помощью каких конструкций зубных протезов.

При отсутствии передних зубов на верхней челюсти, как правило, лицевые симптомы отсутствуют, но может наблюдаться некоторое западение верхней губы. При отсутствии большого количества зубов часто отмечается западение мягких тканей щек и губ. Если отсутствуют зубы на обеих челюстях без сохранения антагонистов, возможно снижение высоты нижнего отдела лица.

Опрос и обследование при частичной потере зубов проводят по традиционной схеме, а именно - выясняют историю жизни и настоящего заболевания, проводят внешний осмотр, осмотр полости рта, имеющихся зубных протезов, пальпацию, зондирование, определение устойчивости зубов и др. Обязательно проводят рентгенологическое исследование предполагаемых опорных зубов и их пародонта. Важно определить локализацию дефекта зубного ряда и его протяженность, наличие антагонирующих пар зубов, состояние твердых тканей оставшихся в полости рта зубов, слизистой оболочки и пародонта, оценить профиль окклюзионной поверхности зубных рядов.

Частичная потеря зубов характеризуется нарушениями непрерывности зубного ряда, распадом зубного ряда на самостоятельно действующие функционирующие и нефункционирующие группы зубов, функциональной перегрузкой пародонта оставшихся зубов, деформацией окклюзионной поверхности зубов,

нарушением функции жевания и речи, изменениями в височно-нижнечелюстном суставе, нарушением эстетических норм и т.д.

При этом одни изменения могут наблюдаться сразу после потери зубов, а другие развиваются через определенное время.

Частичным отсутствием зубов считается отсутствие от 1 до 15 зубов. Если дефект зубного ряда ограничен зубами с двух сторон, то это включенный дефект, если дефект ограничен только с медиальной стороны - концевой дефект. Известно много классификаций частичного отсутствия зубов. По Е.И. Гаврило-ву различают 7 классов (рис. 3-1). Попытки создания классификации с учетом всех имеющихся признаков частичного отсутствия зубов оказались невозможными даже теоретически.

Рис. 3-1. Классификация дефектов зубных рядов по Е.И. Гаврилову: 1 - односторонний концевой дефект; 2 - двусторонние концевые дефекты; 3 - односторонний включенный дефект бокового отдела зубного ряда; 4 - двусторонние включенные дефекты боковых отделов зубного ряда; 5 - включенный дефект переднего отдела зубного ряда; 6 - комбинированные дефекты; 7 - одиночно сохранившийся зуб

Поэтому с целью удовлетворения практических потребностей созданы более простые классификации на основе признаков, наиболее важных для клиницистов, а именно: локализация дефекта в зубном ряду; его ограниченность с одной или двух сторон зубами; наличие зубов-антагонистов.

Наиболее распространенной и признанной сегодня является классификация Кеннеди, в которой различают 4 основных класса:

I - двусторонние концевые дефекты;

II - односторонний концевой дефект;

III - включенный дефект в боковом отделе;

IV - включенный дефект в переднем отделе зубного ряда.

Классификация Кеннеди наиболее проста для использования и дает возможность выбора рациональной конструкции зубного протеза, соответствующей для данной клинической ситуации. Первые три класса могут иметь подклассы, определяемые числом дополнительных дефектов зубного ряда.

Если в одном и том же зубном ряду имеется несколько дефектов разной локализации, то в этом случае дефект зубного ряда относят к меньшему по разряду классу.

Классификация Кеннеди не дает представления о функциональном состоянии зубных рядов, что является важным для выбора конструкции кламмеров

и способа распределения нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой. Поэтому кроме определения класса дефекта зубного ряда при выборе конструкции съемного протеза необходимо учитывать как функциональное состояние пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов, так и соотношение антагонирующих групп зубов и зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом. При этом важным являются также состояние слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных гребней, их форма и размеры.

Особенности обследования пациента с частичным отсутствием зубов в клинике ортопедической стоматологии

Как известно, методы обследования больного с частичным отсутствием зубов в клинике ортопедической стоматологии принято делить на субъективные и объективные.

К объективным методам обследования относятся: внешний осмотр; осмотр органов полости рта; изучение состояния зубов; определение вида прикуса; исследование слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных гребней и нёба; рентгенологическое обследование; электроодонтодиагностика; изучение диагностических моделей; составление одонтопародонтограммы и ряд других.

При сборе общего анамнеза следует обратить внимание на перенесенные и сопутствующие заболевания, особенно на те, которые могли бы сыграть роль в развитии и поддержании заболеваний зубочелюстной системы. Врач должен отметить в медицинской карте хронические заболевания, которые могут повлиять на выбор тактики ортопедического лечения. Особенно это касается заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда), заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, СПИД, вирусный гепатит и т.д.).

Путем расспроса врач может выяснить, когда и по какой причине были удалены зубы, обращался ли пациент ранее к стоматологу, пользовался ли больной зубными протезами, сроки пользования ими.

Осмотр органов полости рта врач производит с помощью стоматологического зеркала, зонда и пинцета. При визуальном осмотре, зондировании, пальпации, перкуссии врач определяет состояние каждого зуба, начиная с крайнего жевательного зуба верхней челюсти, справа до крайнего жевательного зуба слева, затем с крайнего жевательного зуба нижней челюсти слева до крайнего жевательного зуба справа. При этом врач обращает внимание на цвет, анатомическую форму и целостность коронки зуба, подвижность зубов, наличие и степень атрофии пародонта оставшихся зубов.

В ходе обследования зубочелюстной системы врач выявляет наличие и определяет форму вторичного перемещения зубов.

Если во рту у пациента имеются несъемные зубные протезы, врач отмечает их состояние, прилегание края коронок к шейкам зубов, отношение края коронок к десне, наличие стертости коронок, сохранность фиксирующего материала, отношение промежуточной части мостовидного протеза к десне. Если у пациента имеются съемные протезы, врач должен обратить внимание на

прилегание их базиса к протезному ложу, балансирование, контакты с зубами-антагонистами при смыкании зубов, состояние кламмеров, гигиеническое состояние протезов.

При обследовании пациента в клинике ортопедической стоматологии является важным также определение вида прикуса. Необходимо изучить состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных гребней, обращая внимание на цвет, наличие гиперемии, отечности.

Пальпаторно необходимо выявить наличие острых костных выступов, корней зубов, определить состояние слизистой оболочки. В процессе обследования пациента врач обращает внимание и отмечает в амбулаторной истории болезни: форму вестибулярного ската альвеолярного гребня (отлогая, отвесная, с навесами); форму свода твердого нёба (высокий, средний, плоский); форму сагиттального шва (плоский вогнутый, выпуклый, вытянутый вогнутый).

Врач устанавливает наличие нёбного утолщения - торуса, который пальпа-торно определяется при выпуклой форме сагиттального нёбного шва.

Важно определить выраженность ориентира задней границы твердого нёба, слепых ямок, выраженность атрофии альвеолярного отростка или альвеолярной части. При этом нужно также описать форму альвеолярного гребня (овальная, острая, плоская и грибовидная), выявить наличие острых костных выступов (экзостозов), зубных корней, определить выраженность щечных складок (боковых, срединной), описать форму и выраженность слизистого бугорка в ретромолярной зоне, пальпировать подъязычную область, определить выраженность челюстно-подъязычной линии, установить образования, осложняющие проведение ортопедического лечения.

При исследовании височно-нижнечелюстных суставов следует выявить степень открывания рта (полное, неполное, свободное, затрудненное) и наличие боли и хруста в области сустава при движениях нижней челюсти, наличии болезненных участков при пальпации в области сустава, характер движения нижней челюсти (плавное, прерывистое, отклонение нижней челюсти при открывании рта, смещение вправо и влево).

Электроодонтодиагностика позволяет изучить пороговое возбуждение болевых рецепторов пульпы зуба. Электровозбудимость пульпы интактных зубов равна 2-6 мкА. Если зуб реагирует на ток менее 2 мкА, то можно думать о гиперестезии, а на ток от 6-10 мкА - о некрозе пульпы.

Рентгенологические исследования проводятся по мере необходимости (по показаниям) в следующих случаях:

•  зубы с большими пломбами;

•  ранее покрытые коронками;

•  зубы с измененным цветом;

•  подвижные зубы;

•  зубы с повышенной стираемостью;

•  зубы с подозрением на наличие кариозной полости на контактной поверхности;

•  системное и очаговое поражение пародонта;

•  при необходимости контроля качества пломбирования корневых каналов;

•  при подозрении на наличие корня.

При описании рентгеновского снимка зубов следует обратить внимание на следующее:

•  состояние периодонтальной щели, наличие костного кармана;

•  состояние канала корня, характер его заполнения пломбировочным материалом (неполное, до верхушечного отверстия, за верхушку корня);

•  патологические изменения периапикальных тканей в области верхушки корня (разрежение костной ткани, с четкими и нечеткими границами, уплотнение костной ткани);

•  форму корня зуба: прямая, искривленная;

•  изменения в области коронки зуба (кариозный процесс, неплотное прилегание пломбы, искусственной коронки, свисание пломбы на десневой край);

•  атрофию межзубной и межлуночковой перегородки.

На рентгенограмме височно-нижнечелюстного сустава необходимо обратить внимание на положение головки нижней челюсти, ширину суставной щели, структурные изменения элементов сустава.

Обследование заканчивают постановкой диагноза. Диагноз должен отражать как морфологические, так и функциональные нарушения, содержать характеристику основного патологического состояния, осложнения, сопутствующего патологического состояния.

К основным патологическим состояниям относятся те, которые привели в данное время больного к врачу и являются более серьезными в отношении лечения. Осложнениями следует считать те нарушения, которые патогенетически связаны с основными заболеваниями, т.е. ими обусловлено их развитие.

Многообразие клинической картины при частичной потере зубов оказывает существенное влияние на выбор метода лечения.

После определения класса дефекта каждого зубного ряда в отдельности необходимо установить взаимоотношение оставшихся зубов в состоянии центральной окклюзии и относительного физиологического покоя нижней челюсти. С этой целью определяют центральную окклюзию. Необходимо проверить, не изменилась ли высота нижнего отдела лица, не произошло ли дистальное смещение нижней челюсти, а также оценить положение сохранившихся зубов по отношению к окклюзионной плоскости. Различные отклонения особенно хорошо выявляются при установлении с помощью окклюзионных валиков оптимальной высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии и свидетельствуют о развитии осложнений.

Выявление топографии частичного отсутствия зубов, определение его класса, а также характер жалоб пациента позволяют с определенностью говорить о наличии данной нозологической формы. Диагноз "частичное отсутствие зубов" может быть установлен только в тех случаях, если при проведении дополнительных исследований не выявлены никакие другие изменения в органах и тканях системы.

Частичное отсутствие зубов должно быть дифференцировано от сопутствующих, сочетающихся с ним заболеваний. Упущение заболеваний пародонта (начальная стадия локализованного пародонтита без видимой картины воспаления и патологической подвижности зубов, при отсутствии субъективных

ощущений) и деформаций зубных рядов приведет к ошибочному выбору метода лечения.

В тех случаях когда частичная потеря зубов сочетается с повышенным стиранием твердых тканей коронок сохранившихся зубов, принципиально важно установить, имеется или нет снижение высоты нижнего отдела лица. Это существенно влияет на весь план лечения.

После обследования больного и постановки диагноза следует составить план лечебных мероприятий, который должен включить подготовительные мероприятия, без которых ортопедическое лечение не может быть проведено.

Полное и всестороннее обследование больного при частичной потере зубов и постановка правильного диагноза позволяют врачу определить наличие показаний и объем подготовки зубочелюстной системы к ортопедическому лечению и планировать наиболее рациональную конструкцию съемных протезов. В противном случае могут быть допущены ошибки, которые в последующем могут привести к функциональной перегрузке зубов, травмированию слизистой оболочки, ускорению процесса атрофии костной ткани протезного ложа, проблемам с адаптацией к протезам, нарушению функции рецепторов в полости рта и др.

Неполное или некачественное обследование больных при частичной потере зубов может привести к неполноценной или неправильной подготовке полости рта к протезированию, что в последующем может отразиться на эффективности протезирования. Подготовка больных к протезированию диктуется характером нарушений, выявленных во время клинического обследования больного.

Подготовка полости рта к ортопедическому лечению с помощью съемных протезов включает: устранение очагов инфекции в полости рта, пломбирование зубов при наличии кариеса и его осложнений, хирургическое лечение, связанное с удалением зубов и корней, которые не могут быть сохранены и использованы для фиксации и опоры протеза. Возможно также проведение остеотомии, кюретажа, гингивотомии, резекции верхушки корня и др., в том числе и лечение заболеваний пародонта, удаление зубных отложений и т.п.

В процессе подготовки полости рта к ортопедическому лечению необходимо, помимо санации полости рта, обратить особое внимание на специальные методы подготовки:

•  на депульпирование зубов с пломбированием каналов корней, на которые изготавливаются искусственные коронки (при значительном наклоне зуба, необходимости значительного укорочения коронки зуба, в отдельных случаях - перед шинированием передних зубов);

•  удаление экзостозов;

•  удаление излишне подвижной слизистой оболочки;

•  устранение тяжей слизистой оболочки;

•  нормализацию утраченной высоты нижнего отдела лица ортодонтическим или хирургическим методом, в том числе путем удаления зубов;

•  устранение зубочелюстных аномалий.

Ортопедическое лечение пациентов при частичной потере зубов съемными протезами ставит своей целью устранить фонетические и эстетические нарушения, морфологические изменения в зубочелюстной системе и восстановление функции жевания.

При выборе конструкции съемного протеза следует учитывать класс и протяженность дефекта зубного ряда, состояние пародонта оставшихся зубов, состояние (тонус) жевательной мускулатуры. На окончательный выбор конструкции лечебного аппарата существенное влияние могут оказать вид прикуса и некоторые профессиональные привычки пациентов.

Ортопедическое лечение должно ставить своей задачей не только восстановление утраченной целостности зубных рядов, функции жевания, но и нормализацию деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, сохранение оставшегося зубного ряда путем устранения угрозы дальнейшего его разрушения, т.е. решать профилактические задачи.

Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы (функционирующая и нефункционирующая)

Несмотря на то что зубной ряд состоит из отдельных зубов, групп зубов, различных по своей форме и функции, в норме он объединен в единое целое, как в морфологическом, так и в функциональном отношении, что обеспечивается альвеолярным отростком, альвеолярной частью челюстей и межзубными контактами. Со временем контактные пункты стираются, превращаясь в контактные площадки, но непрерывность зубного ряда сохраняется за счет медиального сдвига зубов, что может привести к укорочению зубной дуги до 1,0 см. Функциональная нагрузка, воспринимаемая каким-либо участком зубного ряда, падает не только на корни данной группы зубов, но по межзубным контактам передается и на другие рядом стоящие зубы. Это обстоятельство в определенной степени предохраняет зубы от функциональной перегрузки. Межзубные контакты также защищают слизистую оболочку от травмы жесткой пищей.

С удалением зубов начинается нарушение морфологической и функциональной целостности зубной дуги, которая распадается при этом на отдельные функционально ориентированные группы зубов. Одни из них имеют антагонисты и могут откусывать или разжевывать пищу, другие оказываются лишенными антагонистов и не участвуют в акте жевания.

Группа зубов, лишенных антагонистов, образуют нефункционирующую группу (рис. 3-2). В связи с этим зубы функционирующей группы начинают осуществлять смешанную функцию, испытывая давление, необычное как по величине, так и по направлению. При этом передним зубам, предназначенным для откусывания пищи, а не для ее разжевывания, приходится воспринимать большую по величине и необычную по направлению для них нагрузку, к которой не приспособлен их пародонт, что может привести к функциональной перегрузке. Со временем режущие края передних зубов стираются, вместо них образуются жевательные площадки, что приводит к уменьшению высоты клинической коронки, а затем и к снижению высоты нижнего отдела лица (рис. 3-3). Это, в свою очередь, вызывает перестройку височно-нижнечелюстного сустава и функции жевательных мышц.

В то же время функциональная нагрузка, отличающаяся по величине и направлению, может привести к перегрузке сохранившихся зубов.

При малом количестве отсутствующих зубов функциональная перегрузка не ощущается, так как сохранившиеся зубы за счет резервных сил пародонта восполняют утраченную функцию. С увеличением числа отсутствующих зубов

Рис. 3-2. Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы: а - функционирующие группы зубов; б - нефункционирующие группы зубов

функционирование зубного ряда изменяется, перегрузка его увеличивается, что, в свою очередь, вызывает перестройку жевательного аппарата, его приспособление к новым условиям функционирования. При этом в периодонте наблюдаются усиление кровообращения, увеличение толщины и количества шарпеевских волокон, костные трабекулы становятся более прочными.

Однако со временем резервные силы пародонта утрачиваются, зубы перестают справляться с воспринимаемой функциональной нагрузкой, развивается дистрофия опорных тканей зуба в результате нарушения кровообращения.

Рис. 3-3. Частичное отсутствие зубов с деформацией зубного ряда (на гипсовых моделях), симптом Попова-Годона, дентоальвеолярная форма

В связи с этим появляется резорбция костной ткани в области стенок лунок зубов, расширяется периодонтальная щель, увеличивается подвижность зубов.

Возможность пародонта противостоять повышенной функциональной нагрузке зависит от его резервных сил. Под резервными силами пародонта понимают способность пародонта приспосабливаться к увеличению функциональной нагрузки. Пародонт каждого зуба имеет свой запас резервных сил, определяемый общим состоянием организма, величиной корня зуба, т.е. поверхностью пародонта, шириной периодонтальной щели, соотношением длины коронки и корня. У лиц, употребляющих мягкую, кулинарно обработанную пищу, функциональных возможностей тканей пародонта, как и резервных сил, меньше, чем у лиц, употребляющих более грубую пищу.

Кроме этого отмечено, что с возрастом изменяются резервные силы и соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. Общие и местные заболевания также могут повлиять на величину резервных сил. В этой связи, согласно теории функциональной патологии В.Ю. Курляндского, если в период формирования зубочелюстной системы (в детском возрасте) функция является фактором, стимулирующим обменные процессы и рост зубочелюстной системы, то со временем она превращается в свою противоположность, в фактор, разрушающий зубочелюстную систему.

Смыкание зубов, при котором здоровый пародонт испытывает жевательное давление, превышающее пределы его функциональных возможностей, принято называть первичной травматической окклюзией.

Функциональной перегрузке при частичной потере зубов подвергаются в первую очередь зубы, удерживающие высоту нижнего отдела лица. При этом развивается воспалительный процесс, обнажаются шейки зуба и как следствие этого появляются боли во время приема горячей и холодной пищи.

Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа

Изменения, развивающиеся в полости после удаления зубов, захватывают не только альвеолярные костные структуры, но и слизистую оболочку, покрывающую их, а также твердое нёбо. Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок с изменением их положения.

Конструктивные особенности съемных протезов состоят в том, что в отличие от несъемных протезов они опираются на слизистую оболочку альвеолярного отростка, альвеолярной части и нёба. В этой связи состояние слизистой оболочки имеет принципиальное значение при ортопедическом лечении съемными протезами. Важно знать, что слизистая оболочка протезного ложа имеет различную податливость и подвижность в отдельных ее участках. В области альвеолярного отростка верхней челюсти слизистая оболочка плотная и соединена с надкостницей. Здесь она состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. В передней трети твердого нёба слизистая оболочка состоит из собственного и подслизистого слоев, а в области срединного нёбного шва - из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. В этой области слизистая оболочка также плотно соединена с надкостницей и из-за малой толщины легко может травмироваться. В задней трети, ближе к линии А

слизистая оболочка благодаря подслизистому слою и наличию богатой сосудистой сети имеет выраженную податливость.

На месте перехода с верхней губы и щек на альвеолярный отросток слизистая оболочка не имеет костной основы, вследствие чего и является подвижной, что имеет значение для планирования границ базиса съемного протеза. В области перехода слизистой оболочки с нижней губы и щеки на альвеолярную часть нижней челюсти слизистая оболочка также подвижна.

Податливая слизистая оболочка протезного ложа может быть нормальной, атрофичной или гипертрофированной. Морфологический субстрат слизистой оболочки на верхней челюсти также имеет различные зоны: срединно-фиброзную, периферическую фиброзную, жировую и железистую. Поэтому податливость будет зависеть от степени атрофии и морфологического субстрата отдельных зон слизистой оболочки. Для равномерного распределения нагрузки тканей протезного ложа базисом протеза необходимо выбрать определенный метод получения оттисков (компрессионных, разгружающих или дифференцированных) в зависимости от клинического строения слизистой оболочки. При атрофичной слизистой оболочке показаны разгружающие оттиски, при гипертрофированной - компрессионные, а при неравномерной податливости слизистой оболочки - дифференцированные оттиски.

Для клиники ортопедической стоматологии важной особенностью слизистой оболочки полости рта являются ее подвижность и податливость. Слизистая оболочка, имеющая костную основу в виде альвеолярных отростков, альвеолярной части, твердого нёба, является неподвижной. Слизистая оболочка щек, губ, дна полости рта, где нет костной основы, является подвижной. Область перехода подвижной слизистой оболочки в неподвижную определяется как переходная складка. В области переходной складки на границе раздела подвижной слизистой оболочки и неподвижной различают нейтральную зону. Последняя на верхней челюсти располагается ниже переходной складки, а на нижней челюсти - выше.

В процессе обследования полости рта врач пальпацией, обратной стороной зубоврачебного зонда или пинцета определяет величину и области податливости. Разработаны также приборы для определения податливости слизистой оболочки полости рта, но они не выпускаются промышленностью. В различных отделах полости рта толщина слизистой оболочки и выраженность подслизи-стого слоя различны. Поэтому и податливость слизистой оболочки в различных отделах протезного ложа неодинакова. В норме в области альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей, на твердом нёбе слизистая оболочка имеет умеренную податливость, что является благоприятным фактором для функционирования съемного протеза.

По Е.И. Гаврилову податливость слизистой оболочки связана с расположением сосудистой сети, ее способностью быстро опорожняться под давлением и вновь заполняться кровью. Им были определены буферные зоны, расположенные на протезном ложе верхней челюсти. Чем обширнее сосудистая сеть в подслизистом слое, тем податливее оболочка на этом участке. Наибольшая податливость - в задней трети твердого нёба. Участки слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной,

имеют густые сосудистые сети, плотность которых возрастает по направлению к линии А. Поэтому буферные свойства слизистой оболочки твердого нёба по направлению к линии А также усиливаются. Если сравнить зоны податливости, определенные разными учеными, то видно их значительное сходство.

Суппле одним из первых опубликовал общую характеристику слизистой оболочки протезного ложа с клинических позиций. Он выделил четыре класса:

I - плотная, умеренно податливая слизистая оболочка;

II - атрофичная, тонкая, бледная слизистая оболочка;

III - рыхлая, гиперемированная, часто катарально-воспаленная слизистая оболочка;

IV - свободно подвижная на альвеолярном отростке или альвеолярной части, полнокровная, напоминающая петушиный ("болтающийся") гребень. Анатомические и гистологические особенности строения слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные гребни челюстей, твердое и мягкое нёбо, другие участки полости рта, имеют определенное значение в выборе метода протезирования и его успехе.

Анатомические образования слизистой оболочки полости рта представляют собой тяжи, складки, уздечки, бугорки, валики, углубления, ограничивающие движения губ, языка, щек, места прикрепления мышц и связок. Они придают определенный рельеф полости рта и имеют большое значение при формировании пищевого комка, для восприятия его вкусовых качеств, а также при произношении звуков. Недостаточно внимательное исследование этих образований может привести к ошибкам при протезировании, нарушению жевательной и речевой функций.

Уздечки верхней и нижней губ представляют собой тяжи активно подвижной слизистой оболочки, незаметно начинающиеся в толще губ и прикрепляющиеся узким основанием к альвеолярным гребням, обычно в области средней линии лица, а в некоторых случаях сбоку от нее. Эти образования хорошо заметны при оттягивании губ кпереди. Неподвижная точка их прикрепления может находиться у основания ската альвеолярного гребня, на середине или на его вершине. Это расположение зависит от индивидуальных особенностей и степени атрофии. Влияние уздечек на фиксацию протезов чрезвычайно велико.

Крылочелюстные складки находятся позади альвеолярных бугров верхней челюсти и прикрывают собой крылонижнечелюстные связки. При неправильном определении границ протезного ложа широкое открывание рта сопровождается напряжением этих складок, сбрасыванием протеза и травмой слизистой оболочки. При характеристике слизистой оболочки пользуются определенными специфическими терминами, которые должен понимать каждый врач-стоматолог. По характеру подвижности различают: активно-подвижную, пассивно-подвижную и неподвижную слизистую оболочку. Слизистая оболочка, располагающаяся на мышцах и совершающая экскурсии при их сокращении, называется активно-подвижной. Она покрывает мягкое нёбо, щеки, губы, дно полости рта, зев, глотку. В этих участках слизистая оболочка двигается во всех направлениях вместе с мышцами и другими тканевыми образованиями, которые она покрывает. Речь, жевание, глотание и другие функциональные состояния, сопровождающиеся сокращением жевательной, мимической и другой

мускулатуры, всегда ведут к перемещению активно-подвижной слизистой оболочки.

Пассивно-подвижная слизистая оболочка получила название нейтральной зоны, которая распространяется в виде полосы неравномерной ширины по вестибулярной поверхности гребней верхней и нижней челюстей, по язычной поверхности нижней челюсти и по линии А. Границами этой зоны являются с одной стороны место перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивно-подвижную, т.е. это переходная складка, которая соответствует точкам прикрепления мимической и жевательной мускулатуры к челюстям; с другой стороны граница нейтральной зоны проходит по месту перехода пассивно-подвижной слизистой оболочки в неподвижную.

В области уздечек, губ и языка, щечных и крылочелюстных складок и нёбных ямок ширина нейтральной зоны не превышает 1-3 мм, а в промежутках между этими образованиями может достигать 4-7 мм. Слизистая оболочка в нейтральной зоне имеет хорошо развитый подслизистый слой в виде рыхлой соединительной ткани, в которой нет мышечных волокон. Она может смещаться по горизонтали и вертикали, собираться в складки, но все эти движения пассивны и возникают под воздействием внешней силы.

Нейтральная зона легко определяется при оттягивании губ, щек за кожные покровы и при этом четко выявляется переходная складка, а при оттягивании слизистой оболочки - граница с неподвижной слизистой. Труднее определяется граница в зоне А, что объясняется отсутствием здесь широкой нейтральной зоны и переходной складки, а неподвижная слизистая оболочка твердого нёба переходит в слизистую оболочку мягкого нёба. Поэтому здесь ориентируются на нёбные ямки и линию, соединяющую точки у оснований альвеолярных бугров верхней челюсти. Передняя граница нейтральной зоны проходит через три эти точки и ямки. Дистальная граница перекрывает нёбные ямки на 1,5-2,0 мм. Нейтральная зона во всех этих участках должна быть перекрыта базисом протеза полностью.

Переходная складка представляет собой изгиб подвижной слизистой оболочки в области перехода с десны на щеку и прикрепления мышечных волокон к кости. Она является верхней границей нейтральной зоны на верхней челюсти и нижней границей - на нижней челюсти.

Съемный протез дефекта зубного ряда оказывает не только непосредственное действие на ткани, находящиеся под элементами протеза и прилегающие к протезу, но и опосредованное действие на ткани, не входящие в непосредственный контакт с зубными протезами. Поэтому Е.И. Гаврилов выделил непосредственное и опосредованное действие протеза. Под непосредственным действием он понимал влияние, которое протез оказывает на ткани, вступая с ними в непосредственный контакт. Для съемного протеза такими тканями являются слизистая оболочка альвеолярного отростка, твердого нёба, альвеолярной части, эмаль естественных зубов, с которыми контактируют базис протеза, кламмеры и искусственные зубы.

Во втором случае зубной протез не вступает в прямой контакт с тканями, а действует на них опосредованно, через промежуточные звенья. Примером опосредованного действия протеза является влияние его на височно-нижнечелюстной

сустав при снижении высоты нижнего отдела лица после частичной и полной потери зубов.

Термином "протезное поле" объединяются все ткани и органы, находящиеся в сфере опосредствованного и непосредственного влияния протеза, а "протезное ложе" - органы и ткани, находящиеся в непосредственном контакте с протезом. Таким образом, понятия "протезное ложе" и "протезное поле" относятся друг к другу, как часть к целому.

Под термином "протезное пространство" понимают пространство, освободившееся после потери зубов и атрофии костных структур, и которое необходимо заполнить протезом.