Результаты перкутанных ультразвуковых вмешательств и отсроченных холецистэктомий при остром калькулёзном холецистите.

Сажин А.В., Мосин С.В., Лайпанов Б.К., Чарторийский Е.Р., Фрейдович Д.А., Дзусов М.А.

Москва

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ

Представлен опыт выполнения 152 перкутанного пункционного вмешательства под ультразвуковым наведением у 144 больных по поводу острого холецистита, а так же результаты 27 интервальных холецистэктомий после пункционных вмешательств.

Цель: улучшение результатов лечения больных с острым калькулёзным холециститом и высокой коморбидностью. Материалы и методы. с 2009 по 2012гг. ультразвуковые перкутанные вмешательства по поводу острого калькулёзного холецистита были выполнены у 144 пациентов. Мужчины составили 42,5%, женщины 57,5%, средний возраст - 78,8 лет (от 56 до 95 лет). Пункционное лечение было показано при высоком риске холецистэктомии из-за высокого операционно-анестезиологического риска у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, а также пациентам старческого возраста. Всего выполнено 152 малоинвазивных вмешательства. При высокой вероятности отказа в дальнейшем от радикальной операции (глубокий старческий возраст), мы предпочитали микрохолецистостомию, с её удалением на втором этапе через 1,5-2 месяца, что было выполнено в 113 (74,3%) случаях. В остальных случаях (инфильтрат, корригируемая сопутствующая патология) приоритет отдавался пункции желчного пузыря и отсроченному оперативному лечению. Пункции выполнены у 39 (25,7%) пациентов. На втором этапе лечения, через 3-6 месяцев (m-4,2 мес) у 27 (18,8%) больных выполнена холецистэктомия, из них у 22 (15,3%) – лапароскопическим доступом, и у 5 (3,5%) – открытым.  Результаты. У 24 (16,6%) пациентов потребовались повторные пункции. Купирование острого холецистита после первичных манипуляций достигнуто у 128 (88,8%) пациентов, всего – у 131 (91,0%). Из-за неэффективности малоинвазивного лечения у 8 пациентов (5,5%) потребовалось срочное радикальное вмешательство. На этапе освоения метода, в условиях плохой ультразвуковой визуализации у 5 (3,5%) были отмечены следующие осложнения: сквозная перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита – 3 (2,1%), кровотечение из паренхимы печени в брюшную полость – 2 (1,4%). Во всех этих случаях была выполнена экстренная лапароскопическая холецистэктомия, летальных исходов не было.  Интервальная холецистэктомия (n-27) на втором этапе лечения сопровождалась следующими особенностями. В 7 (25,9%) случаях при холецистэктомии изменения в желчном пузыре соответствовали острому холециститу. В 9 (33,3%) случаях отмечен «сморщенный» желчный пузырь. Плотный трудноразделимый инфильтрат в шейке желчного пузыря – у 11 (40,8%) пациентов. Сращения желчного пузыря с окружающими тканями и большим сальником выявлены в 100% случаев. У 5 (18,5%) больных из-за невозможности выделить элементы шейки желчного пузыря при лапароскопической операции потребовалась конверсии. Среднее время холецистэктомии составило 138±17,5 минут. Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 8 (29,6%) больных. У 7 (25,9%) пациентов после лапароскопических вмешательств отмечено образование и/или нагноение гематом в области ложа желчного пузыря, в связи с чем производилась пункция гематомы под УЗ наведением. В 1 (3,7%) отмечено нагноение послеоперационной раны. Летальность в 1 (3,7%) случае была связана с развитием подпечёночного абсцесса и сепсиса, после выполнения лапароскопической холецистэктомии. Выводы. Ультразвуковые пункционные вмешательства при остром холецистите являются эффективной альтернативой операции у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Выбор метода пункционного вмешательства должен зависеть от перспективы радикального лечения у конкретного пациента. Интервальная ЛХЭ сопровождается увеличением продолжительности времени оперативного вмешательства, ростом числа осложнений и летальности.

Добавлен 16.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства