Детская хирургическая стоматология и ЧЛХ

Рис. 361. Девочка, родившаяся с отсутствием тканей носа и атрезией носовых ходов. В сформированные носовые ходы введены полые пластмассовые вкладыши

Рис. 363. Тот же ребенок на этапе формирования носа — раневая поверхность на лбу за-крыта свободным кожно-подкожным лоскутом

кут, то есть на "биологической" ножке) может включать как один слой мягких тканей, так и несколько. Такой блок тканей называют ангиосомом. Ангиосомы (их на теле ребенка около 40) с успехом могут быть использованы для проведения пластических операций. В зависимости от поставленных задач ангиосомы можно сформировать как отдельные кожно-фасциальные или кожно-мышечные, так и многокомпонентные, состоящие из кожи, мышц, нервов, костей, питающиеся одной артерио-венозной системой.

/1ПЧ

Раздел 11

При проведении оперативных вмешательств на челюстно-лицевой области у детей старшего возраста чаще применяют аутотрансплантацию торакодорсально-го, височного, поперечного шейного ангиосома, дельтопекторального и лоскута с предплечья.

Лоскуты на сосудистых ножках чаще используют:

1)для пластики губ — лоскут во всю толщу тканей на ножке, включающей губные артерию и вену, с нижней губы перемещают в дефект верхней;

2)для восстановления брови (на скрытой сосудистой ножке) — это вмешательство заключается в перенесении из височно-теменной области волосистой части кожи на сосудистой ножке через подкожный тоннель в участок отсутствующей брови;

3)для ликвидации дефектов тканей лобно-височной области — лоскут из теменной области на двух ножках, включающих париетальные ветви поверхностной височной артерии, так называемый забраловидный, или мостовидный, лоскут переносят на участок дефекта.

Лоскут на одной или двух ножках в границах слизистой оболочки или слизистонадкостничный лоскут широко применяют для ликвидации остаточных дефектов на нёбе при формировании преддверия, закрытия костной раневой поверхности на нёбе после ураностафилопластики. Последовательность хирургических действий в этих случаях такая: края дефекта освежают, затем на стороне, где тканей больше, выкраивают языкообразный слизисто-надкостничный лоскут или лоскут на двух ножках (мостовидный), который отсепаровывают от кости и перемещают к противоположному краю дефекта, где фиксируют в новом положении. Существует еще один прием ликвидации остаточного дефекта нёба — деэпи-телизованным лоскутом на ножке с опрокидыванием его на 180° и ушиванием в созданную на противоположной стороне дефекта нишу. С целью ликвидации значительных дефектов твердого нёба после операций по поводу врожденных

каздел п

Удлинение мягкого нёба при его велофарингеальной недостаточности можно осуществлять лоскутом на ножке, взятым с задней стенки глотки (на верхней или нижней ножке). Этот способ показан тогда, когда другие методики удлинения мягкого нёба оказались неэффективными. Он не используется у детей младшего возраста.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

Одним из методов ликвидации дефектов кожных покровов по площади является свободная пересадка кожи, которая используется и у детей. Основателем современных методов пересадки кожи является Реверден (1869), предложивший пересаживать мелкие эпидермальные лоскуты на грануляционные раневые поверхности. Янович-Чайнский (1871) модифицировал этот способ, используя толстые лоскуты кожи. Но ни первый, ни второй способы кожной пластики неприемлемы для закрытия дефектов кожи на лице, поскольку не отвечают эстетическим требованиям. После таких операций на участке пересадки образуется типичная "пятнистость", обусловленная чередованием рубцов, образовавшихся на раневой поверхности, и пигментированных участков пересаженной кожи. Поэтому на лице чаще используют свободную пересадку больших по площади расщепленных кожных лоскутов. Родоначальниками этого вида пластики являются О. С. Яценко(1871)иОлье(1872).

Однако и такой вид свободной кожной пластики у детей не применяется. Это обусловлено тем, что у них кожные покровы значительно тоньше, чем у взрослых, и расщепить такой тонкий слой кожи практически невозможно. Свободная пересадка кожи лоскутами во всю ее толщу без подкожной жировой клетчатки — метод свободной пересадки кожи, который чаще используется у детей, что связано с простотой взятия трансплантата, хорошим приживлением его на лице при соблюдении и выполнении всех требований относительно пересадки кожи. В детском возрасте кровоснабжение тканей лица значительно лучше, чем у взрослых, что, в свою очередь, обеспечивает хорошее течение репаративных процессов в лоскуте и на участке-реципиенте. Однако со временем пересаженный кожный лоскут пигментируется, площадь его сокращается, а это ухудшает косметический и эстетический эффекты проведенной операции. Кроме того, с ростом ребенка изменяются пропорции анатомических участков лица, за исключением участка с кожным трансплантатом. Это может привести к развитию вторичных деформаций мягких тканей.

В связи с вышеприведенными обстоятельствами свободную кожную пластику применяют в возрасте 10-14 лет для закрытия дефектов кожи, образовавшихся вследствие травмы, после удаления невуса или капиллярной гемангиомы больших размеров. Исключение составляют дети, перенесшие ожог лица; у них широко используют свободную кожную пластику и раньше — в 5-6 лет.

Для получения положительного результата при пластике свободным кожным лоскутом необходимо тщательно подготовить ткани и раневую поверхность, куда будет пересаживаться лоскут, а также правильно избрать место формирования трансплантата. При этом важны следующие положения:

1. Подготовка раневой поверхности, на которую будет пересажен кожный лос-

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

кут. Если это свежая рана после механической травмы или удаления доброкачественной опухоли, то подготовка ее заключается в тщательном гемостазе раневой поверхности. Желательно не перевязывать сосуды кетгутом, узлы которого будут негативно влиять на течение репаративного процесса, а остановить кровотечение точечной днатермокоагуляцией. После этого рану накрывают пропитанной антисептиками салфеткой.

При пересадке кожного лоскута по поводу келоидного или гипертрофического рубца до операции необходимо провести физиотерапевтическую и медикаментозную подготовку, направленную на улучшение кровоснабжения окружающих рубцовоизмененный участок и подлежащих тканей. С этой целью применяют электрофорез лидазы, парафиновые и озокеритовые аппликации, внутритканевое введение лидазы, фонофорез гидрокортизона и контрактубекса. Для тренировки периферического кровообращения также используют действие контрастных температур (гипо- и гипертермия) на ткани. Обычно такой курс предоперационной подготовки продолжается от 10 до 14 дней и осуществляют его в амбулаторных условиях.

2. Выбор места для донорского участка проводится с учетом строения его кожных покровов, размеров и формы трансплантата. Для пересадки кожи на лицо ее не следует брать с живота, внешней поверхности бедер и седалищной области, поскольку здесь она по структуре отличается от кожных покровов лица, хотя в детском возрасте на вид такая же, как и на лице: тонкая, нежная, без волосяного покрова. Однако в период гормональной перестройки (12-16 лет, когда начинают активно функционировать потовые железы и начинается рост волос) на пересаженном кожном трансплантате "вдруг" начинают расти волосы. Все это создает дополнительную психологическую травму для ребенка и, кроме того, необходимость последующих хирургических вмешательств. Лоскуты кожи лучше брать с участков внутренних поверхностей плеч, предплечий, бедер. Здесь после предварительной обработки антисептиками, спиртом и фурацилином рисуют размеры трансплантата по шаблону или в соответствии с полученными размерами дефекта с учетом возраста ребенка. Выкраивают необходимых размеров и формы кожный лоскут во всю толщу без подкожно-жирового слоя (размеры лоскута должны быть на 15-20 % больше, чем размер дефекта). Потом лоскут накладывают на подготовленную раневую поверхность и фиксируют редкими швами. Необходимым условием для приживления трансплантата является равномерное прилегание к ране. Для этого формируют разные виды асептических повязок, обеспечивающих равномерное прижимание лоскута. Давление лоскута на рану должно быть оптимальным, то есть не быть недостаточным - тогда лоскут будет "парусить", но и не очень большим — при этом он может некротизироваться. Накладывая такую повязку, необходимо учесть поведение ребенка и возможность снятия ее. Первую перевязку делают через 5-6 дней, после чего рану можно оставлять открытой, поскольку за это время произошло приживление донорского лоскута к раневой поверхности.

Свободная пересадка кожно-хрящевого трансплантата применяется у детей для ликвидации тотальных или субтотальных дефектов крыльев и кончика носа после травм (укусов животных). Использовать его у детей рекомендуется с 10-12-летнего возраста, а в некоторых случаях — и раньше. Например, при нали-

Раздел 11

Рис. 370. Вид носа через 6 мес после операции по методике Суслова у ребенка с тотальным дефектом правого крыла носа (укус собаки)

чии свежего дефекта крыла носа после его травмы у ребенка 5-6 лет хирург должен взять кожно-хрящевой трансплантат большего размера, поскольку последний имеет тенденцию к частичному сокращению, кроме того, в будущем ткани носа будут расти, что приведет к изменению соотношения их в участке дефекта (рис. 370).

ПЛАСТИКА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ

Для закрытия значительных по объему дефектов мягких тканей лица используют кожную ленту, сшитую в трубчатый стебель. Такой способ был предложен в 1916 г. В.П. Филатовым. Это было начало нового периода в пластической хирургии не только лица, но и других частей тела. Применение круглого стебля показано при дефектах лица, сопровождающихся значительными потерями тканей, например, сквозных дефектах щеки, носа, подбородка и т. п. У детей способ имеет ограниченные показания, поскольку вызывает определенные трудности, обусловленные длительной миграцией стебля, длительным вынужденным положением руки, зафиксированной к голове, уменьшением (в среднем на 15-20 %) тканей стебля на этапах пластики (с ростом ребенка дефицит тканей увеличивается). Но он может быть методом выбора при значительных дефектах мягких тканей у детей 10-12 лет.

Пластика круглым стеблем выполняется так: в первую очередь проводят измерение размеров дефекта по ширине, длине и глубине, то есть определяют необходимый объем пластического материала, учитывая потерю тканей на этапах ликвидации дефекта и роста ребенка. Потом выбирают место для формирования кожной ленты. Выгоднее формировать стебель в окружающих дефект участках — на боковых поверхностях шеи, в надключичной и подключичной областях, поскольку при таких условиях можно избежать вынужденного положения верхней конечности на этапах миграции стебля. Последнее приобретает особое значение у детей младшего возраста при травмах, сопровождающихся дефектом тканей. Однако обычный объем тканей, необходимый для формирования полноценного стебля, в вышеназванных участках незначительный. В таких случаях у детей старшего возраста можно использовать ткани с внутренней поверхности плеча, предплечья, живота.

Стебли можно заготавливать в проекции естественных складок. Оптимальным соотношением длины и ширины стебля для обеспечения хорошего его питания принято считать 3:1, а при "острой миграции" стебля — 2:1. При благоприятном течении раневого процесса через неделю одну из ножек стебля мигрируют к месту назначения. На этом этапе важно определить, какая ножка будет отсечена первой и в какую часть дефекта она будет вшита. Сразу же после формирования трубчатого кожного лоскута необходимо проводить подготовку краев дефекта

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой ооласти

(см. раздел "Свободная кожная пластика"). После того как края дефекта и стебель подготовлены к миграции, проводят этап, на котором уделяют большое внимание освежению краев дефекта, фиксации ножки стебля и иммобилизации конечности в таком положении, чтобы лоскут не перегибался и излишне не растягивался (рис. 371). У детей это самый сложный период лечения: рука и голова находятся в вынужденном положении в течение 8-11 сут, затруднены прием пищи, сон и т. д. Ребенок всегда подвижнее, чем взрослый. Кроме того, он не может реально оценить сложность и ответственность ситуации, поэтому именно в этот период травматизация стебля наиболее возможна. В связи с этим необходимо тщательным образом продумать фиксацию стебля на этапах миграции; объяснить родителям и ребенку необходимость ограниченного двигательного режима, а иногда применить и седативные препараты, особенно у детей 10-12-летнего возраста. В этот период проводят "тренировку" дистальной ножки стебля. После приживления одной ножки по краю дефекта (через 10-12 дней) осуществляют завершающий этап миграции стебля — пересадку второй ножки в оставшийся край дефекта (рис. 372). Через 1-3 мес, если это не удалось сразу, распределяют ткани филатовского стебля в нужном направлении и продолжают формировать отсутствующий орган.

В настоящее время разработаны и предложены методы формирования стеблей, получивших название плоских. В их основе — комбинированная кожная пластика, при которой раневая поверхность стебля и материнская поверхность закрываются свободными кожными трансплантатами. Возле основы ножек стебля выкраивают дополнительные треугольные лоскуты. Перемещенные под ножку стебля, они не только ликвидируют совпадение линии швов стебля и материнской поверхности, но и устраняют натяжение кожи, что значительно улучшает кровоснабжение тканей

Раздел 11

циональным результатом через определенное время (в связи с ростом ребенка) требует нескольких повторных операций. Об этом должен помнить хирург, планируя операции, и предупредить родителей ребенка.

2.Не всем детям с большими дефектами мягких и твердых тканей лица можно провести такое лечение. Очень экспрессивное, неуравновешенное поведение и некоторые другие черты характера ребенка могут свести на нет все попытки лечения.

3.Сократить количество и травматичность этапов лечения у детей — требование понятное, но не всегда выполнимое.

4.При всех других равных условиях, чем меньше ребенок, тем больше риск неудач при использовании круглого мигрирующего стебля.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЧЕЛЮСТЯХ

Свыше 50 % пациентов, которые лечатся в детском челюстно-лицевом стационаре, составляют больные с дефектами и деформациями тканей лица и челюстей. Половина этих больных имеют деформации костей лица, как врожденные, так и приобретенные. Врожденные составляют наибольшую группу по количеству и самую сложную относительно лечения и реабилитации. К врожденным аномалиям челюстно-лицевой области, чаще всего встречающимся и сопровождающимся разнообразными деформациями костей, принадлежат: несращения верхней губы и нёба, синдромы I—II жаберных дуг, синдром Франческетти, микро- и макрогении, нейрофиброматоз, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и т. п. При несращениях верхней губы и нёба страдает средняя зона лица. Наблюдается уменьшение ее высоты, западение мягких тканей верхней губы, сужение верхней челюсти, то есть изменения происходят в трех плоскостях (по сагиттали, трансверзали и глубине).

Синдромы I—II жаберных дуг, Франческетти сопровождаются нарушениями преимущественно в средней и нижней трети лица. Наблюдается недоразвитие (гипоплазия) лицевого скелета с укорочением пораженной половины лица в горизонтальном и вертикальном направлениях, нарушение развития ушной раковины и среднего уха. У некоторых больных определяются клинические проявления деформаций, выходящих за пределы эмбриогенеза I и II жаберных дуг (деформации шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, синдактилии и т. п.).

Приобретенные деформации лица у детей наблюдаются преимущественно в области челюстей, чаще нижней, они являются следствием перенесенных травм, воспалительных процессов (остеомиелита), послеоперационных вмешательств (удаление амелобластомы, остеобластокластомы и т. п.). Клинически эти деформации чаще проявляются нарушениями прикуса, адентией, смещением центральной линии,резцов, западением нижней трети лица.

Однако все деформации костей челюстно-лицевой области, независимо от их происхождения и клинических проявлений, объединяет то, что они чаще, чем деформации мягких тканей, являются причиной функциональных нарушений (жевания, глотания, дыхания, речи) и эстетических (разной степени выраженности асимметрии лица). Это, в свою очередь, приводит к формированию у ребенка негативных психологических реакций. Кроме того, такие костные деформации при длительном существовании вызывают грубые вторичные деформации костей лицевого скелета, увеличивающие имеющуюся асимметрию лица.

/ \ А

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой ооласти

В связи с вышеназванным, задачей лечения таких больных является устранение анатомических и функциональных нарушений. Для этого необходимо использование комплекса хирургических и ортодонтических мероприятий, сочетание и объем, последовательность и сроки проведения которых определяются индивидуальными особенностями, этиологией, патогенезом деформаций и возрастом пациента.

Для решения этих задач при оказании специализированной лечебной помощи ребенку с деформациями костей лица челюстно-лицевой хирург определяет:

1.Последовательность и объем необходимых методов обследования больного.

2.Оптимальный метод оперативного вмешательства в зависимости от возраста

пациента, вида и степени деформации.

3.Сроки проведения вмешательства.

4.Поэтапную реабилитацию.

Обследование ребенка с деформацией лицевого скелета предусматривает изучение местного статуса (соотношение третей лица, его контуры, симметричность, форма прикуса, деформация челюстей, зубных рядов, объем движений нижней челюсти, осуществление функций дыхания, глотания, речи, жевания), фотографирование больного, проведение антропометрических измерений лица, изготовление диагностических моделей. Обычное рентгенологическое обследование таких больных малоинформативно, поэтому им сразу назначают ортопантомографию, компьютерную томографию, телерентгенографию. Особенно сложно провести их у детей до 5 лет. У них эти исследования осуществляют либо на фоне премедикации, либо под общим (внутривенным) обезболиванием.

После оценки общего и местного статуса ребенка планируется хирургическое вмешательство.

Условно все реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства на костях у детей можно разделить на:

1)остеотомии, компактостеотомии;

2)остеоэктомии, компактостеоэктомии;

3)костную пластику с использованием разнообразных трансплантатов: ауто-,

алло-, брефокости, комбинированных, титановых пластин.

Остеотомия — это хирургическое вмешательство, предусматривающее различное по форме рассечение всех слоев костной ткани и фиксацию фрагментов в новом положении. Эта операция позволяет одномоментно удлинить (до 2 см) или уменьшить челюсть по высоте и длине и показана при микро- и макрогнатиях и гениях как врожденного, так и приобретенного генеза. Различают вертикальную, горизонтальную, косую, прямоугольную, ступенчатую и плоскостную остеотомии. Этот вид оперативного вмешательства применяется обычно в возрасте 12-15 лет при заболеваниях, сопровождающихся недоразвитием или избыточным развитием челюстей. В более раннем возрасте остеотомия менее эффективна, что связано с ростом челюстей и отставанием в росте оперируемого участка.

Очень важно при проведении этого вида хирургического вмешательства правильно выбрать метод фиксации репонированных костных фрагментов, что связано с наличием зон роста, фолликулов. Чаще у ребенка для укрепления отломков используют разные виды костного шва в комбинации с шинами-каппами.

Особого внимания заслуживает так называемый компрессионно-дистракци-

Раздел 11

онный метод, суть которого — проведение остеотомии, а затем посредством комп- рессионно-дистракционных аппаратов - активизация остеогенеза путем непродолжительного сжатия (компрессии) костных фрагментов с последующим постепенным растягиванием (дистракцией) их, до образования регенерата необходимой величины. В этом костном регенерате под действием сил, растягивающих фрагменты, происходит его деструкция, вызывающая постоянное выделение белков

— регуляторов остеогенеза и трансформацию перицитов в остеобласты. В то же время с костным фрагментом растягиваются слизистая оболочка, мышцы, нервы, сосуды и кожа. Дистракция осуществляется на 1 мм за сутки (по 0,25 мм 4 раза). Таким образом, действие дистракционно-компрессионных аппаратов основывается на последовательном использовании принципов Г. Елизарова: остеотомия, компрессия, дистракция, ретенция.

Показаниями к применению компрессионно-дистракционного метода являются микрогения, недоразвитие и деформации средней зоны лица. Его можно использовать у детей уже с 3-4-летнего возраста в зависимости от вида деформации и наличия условий для фиксации апарата. Дистракционно-компрессионные аппараты изготовляются из титана, существуют аппараты внутри- и внеротовые. С их помощью можно осуществлять дистракцию или компрессию в нескольких направлениях. Аппарат фиксируется на весь период лечения, то есть на период компрессии, продолжающийся 8-10 дней, период дистракции, продолжительность которого зависит от дефицита длины, который необходимо ликвидировать, и на ретенционный период (в среднем на 40-60 дней) (рис. 373, 374). После завершения ретенции аппарат удаляют. Период реабилитации включает ортодон-тическое лечение, массаж, ЛФК.

Ортодонтическое лечение обязательно после снятия аппарата и направлено на: —закрепление полученных результатов; —достижение оптимальных межокклюзионных взаимоотношений зубных рядов;

—сохранение правильного соотношения челюстей и симметрии лица в процессе роста ребенка;

—при необходимости — рациональное протезирование и создание условий для адекватной функциональной нагрузки на регенерат.

Таким образом, применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей при врожденных и приобретенных деформациях челюстно-лицевой области позволяет получить в большинстве случаев стойкий положительный результат, уменьшить объем оперативных вмешательств, избежать недостатков костной пластики (отторжение, рассасывание или инкапсуляция трансплантата, отсутствие роста регенерата с возрастом ребенка, взятие аутотрансплантата, являющееся дополнительной травмой для пациента).

Компактостеотомия —- это операция, предусматривающая рассечение компактной пластинки кости. Она является составной частью хирургически-ортодон- тического метода лечения деформаций челюстей у детей, ее можно проводить с 8- летнего возраста, когда деформации зубоальвеолярного комплекса значительные и только ортодонтическим лечением достичь позитивного результата невозможно. Следует отметить, что зубоальвеолярные деформации у детей до 8-10 лет (в зависимости от степени тяжести) хорошо поддаются ортодонтическому

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

лечению. Относительно деформаций других отделов нижней и верхней челюстей (ветви, тела), то в связи с тем что рост их генетически обусловлен преимущественно активностью ростковых зон и синхондрозов, они значительно меньше зависят от влияния ортодонтического лечения. Поэтому в таких случаях необходимо применять комбинированное лечение — сочетание хирургического и ортодонтического, которое чаще осуществляют в возрасте 10-12 лет.

Остеоэктомия — вид хирургического вмешательства, предусматривающий частичное удаление избыточного участка кости. Различают клиновидные и прямоугольные резекции. Остеоэктомия позволяет лишь уменьшить кость по высоте или длине. Поэтому этот метод используется при избыточном развитии челюстей и других костей лицевого скелета. У детей 12-14 лет эта операция применяется реже, чем у взрослых, поскольку у них костные деформации чаще определяются в виде недоразвития кости.

ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ВНУТРИТКАНЕВОГО ЗНД0ПР0ТЕЗИР0ВАНИЯ

Для достижения максимального эстетического эффекта при косметических операциях в челюстно-лицевой области используют различные искусственные и биологические материалы для придания формы при замещении дефектов и устранении различных деформаций лица при оперативных вмешательствах.

К искусственным материалам, которые используются у детей, относятся гели и инертные металлы. Последние применяют как каркасы для фиксации фрагментов при сложных переломах челюстей и дефектах их и других костей лицевого скелета. Разные виды пластмасс, как у детей, так и у взрослых, не нашли широкого применения в связи с их способностью вызывать аллергические реакции в тка-

413

Раздел 11

нях за счет токсического действия на них. В последнее время широко используется для внутритканевого эндопротезирования полиакриламидный гель (ПААГ). Он биосовместим с тканями, нетоксичен, имеет хорошую пластичность, сочетается с другими медикаментозными средствами. Эти преимущества геля позволяют применять его у детей при реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области. Физиологические и физические свойства геля, а также возможность варьировать степень его плотности и консистенции позволяют использовать гель в первую очередь как материал для контурной пластики. Сама методика введения геля сравнительно проста в выполнении, предусматривает безоперационный (инъекционный) способ введения с минимальной травматизацией тканей и возможностью проведения дополнительной коррекции (при необходимости). Пластика гелем наиболее эффективна у детей со вторичными деформациями верхней губы и носа после первичных одно- и двусторонних хейлопластик. Гель вводят в

количестве от 1 до 4 мл для ликвидации западения тканей в области кончика и крыльев носа, восстановления формы верхней губы.

При гемифациальных микростомиях, колобомах на этапах тотальной ринопластики гель используется в значительно больших количествах — от 5 до 12 мл. Можно использовать гель и для формирования валика Пасавана при велофарингеальной недостаточности.

Использование гидрофильного геля, хорошо фиксируемого в тканях, способствует длительному сохранению формы, объема и консистенции, делает эффективным устранение деформации лицевой области у детей как можно раньше, до наступления возраста, когда ребенок осознает свой недостаток, а в связи с этим и свою неполноценность. Наиболее эффективным является использование геля у детей с деформацией лица, сопровождающейся незначительным дефицитом подлежащих тканей, но с нормальной кожей. В таких случаях достигается стабильный эстетический результат. При значительных деформациях лица, когда необходимо использовать значительный объем геля, последний лучше вводить в возрасте 15-17 лет. Длительность косметического эффекта после введения геля у детей зависит от периодов роста тканей лица. В возрасте 6-12 лет он кратчайший (рис. 375-377).

Из биологических опорных материалов в детской практике чаще всего применяется хрящ, что обусловлено его относительной инертностью к тканям и медленным рассасыванием. Можно использовать хрящ пациента и консервированный. Применение аутохряща в пластической хирургии связано с именем К.П. Суслова, предложившего закрыть дефект носа кусочком тканей ушной раковины вместе с хрящом. Позже Мангольдт и П.Я.Дьяконов (1900) первыми осуществили пересадку реберных хрящей для ликвидации деформаций носа. С того времени хрящ широко применяется для коррекции в первую очередь разнообразных деформаций носа, контурной пластики лица.

Консервированный хрящ используется у детей преимущественно как каркас, для поддержки формы перегородки и спинки носа при травмах и врожденных пороках его развития. Успех таких операций зависит преимущественно от правильно созданных условий для приживания хряща, а именно: формирования ложа для будущего трансплантата, достаточной и атравматичной фиксации его к подлежащим тканям, правильно выбранной, а затем созданной формы хряща, тщатель-

/. л t

раздел м

измененные лоскуты на ножке используются у детей для контурной пластики значительно реже, чем хрящ. Однако и этот пластический материал, используемый как опорный, имеет свои показания к применению. Так, деэпидермизиро-ванные рубцовоизмененные лоскуты на ножке широко применяются для восполнения недостаточного объема тканей возле основания крыльев носа при вторичных деформациях верхней губы и носа у детей с врожденными несращениями верхней губы и нёба. Белочная оболочка яичка быка и твердая мозговая оболочка являются хорошим материалом для изоляции раневых костных поверхностей до смыкания их компактных пластинок при артропластике анкилозированного ви-сочно- нижнечелюстного сустава. То есть, каждый материал для внутритканевого протезирования должен использоваться строго по показаниям и в соответствующем возрасте.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ УШИВАНИЯ РАН В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Любая операция, проводящаяся в челюстно-лицевой области, заключает в себе элементы косметической и эстетической хирургии. Даже раны, не нуждающиеся в перемещении окружающих тканей, должны ушиваться с обязательным учетом косметических требований. Следует выделить такие основные моменты ушивания ран в челюстно-лицевой области, которые не нуждаются в применении дополнительных приемов и имеют некоторые особенности их осуществления у детей:

1.Если у лиц среднего и старческого возраста в связи с потерей тургора лоскуты кожи можно перемещать и укладывать как угодно и они будут размещаться в новом положении так, как нужно, то у детей все наоборот. Тургор кожи у них (особенно у детей младшего возраста) хорошо выраженный, именно поэтому важно точное выкраивание и перемещение лоскутов для закрытия дефекта. В противном случае кожные и кожно-нодкожные лоскуты благодаря тургору сокращаются, что приводит

кувеличению ширины рубца.

2.Края раны должны быть послойно адаптированы друг к другу, чтобы не образовались пространства, где могут накапливаться экссудат и кровь, поскольку это может привести к развитию воспалительного процесса (второе правило Н.И. Пирогова — сделай так, чтобы прикасались не только поверхностные, но и глубокие слои кожи). У детей на лице значительно выражен слой подкожной жировой клетчатки, являющейся хорошей средой для развития микроорганизмов, поэтому, ушивая ее, необходимо не оставлять "межтканевых полостей". При послойном ушивании раны особое внимание следует уделять сопоставлению мышечного слоя с учетом хода мышечных волокон, что будет способствовать более быстрому функциональному восстановлению и в будущем — правильному росту мышц. Это очень важно у детей, поскольку является профилактикой развития вторичных деформаций.

3.При несоответствии уровней краев раны их необходимо уравнять путем захвата тканей швом глубже — на западающей стороне и поверхностно — на выступающей стороне; если этих правил не придерживаться, у детей развиваются вторичные деформации тканей по рельефу, которые с возрастом имеют тенденцию к нарастанию.

41 fi

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

4. Длина кожной раны с одной стороны должна равняться длине с другой или быть чуть меньшей (с учетом эластичности кожи, позволяющей растянуть края раны до необходимой длины). Если несоответствие длины краев раны значитель ное, необходимо использовать мсстнопластические приемы, позволяющие прод лить край раны. Последнее приобретает особое значение в связи с ростом тканей ребенка: недостаточность длины краев раны 1-2 мм у ребенка грудного возраста в старшем возрасте может привести к уменьшению длины рубца в 2-3 раза, что усиливает деформацию тканей.

5. Вокруг естественных отверстий лица (рот, нос, глаз) рану ушивают таким образом, чтобы не образовались сужения (стриктуры) или расширения, выворот или втянутость тканей. У детей такие деформации вызывают не только нарушение функций (дыхания, питания и т. п.), но и развитие вторичных изменений мягких тканей, челюстей, торможение роста последних. Поэтому для достижения максимального эстетического эффекта в подглазничной области при ранах со значительным дефектом ткани, края не ушивают на себя параллельно нижнему глазничному краю, а выкраивают и перемещают дополнительные кожные лоскуты (треугольные, языкообразные), которые достаточно мобильны, поскольку кожа у детей в этой области тонкая и эластичная.

5. Каждый слой ткани следует ушивать соответствующими видами нити и

шва.

Для ушивания ран на лице используют разнообразные шовные материалы. Такие материалы должны иметь определенную прочность, чтобы удерживать тканевые пласты раны до полного их заживления, не вызывать воспалительных, аллергических, тератогенных, токсических реакций в окружающих тканях, то есть иметь определенную инертность к ним. Особенно актуально это у детей в связи с повышенной их аллергизацией. Любая лигатура должна хорошо и просто стерилизоваться, быть эластичной, гибкой, надежно завязываться в узел, не иметь эффекта "пилы", то есть ее поверхность должна быть максимально гладкой, и после выполнения своей фиксирующей функции рассасываться или легко выводиться из тканей. Скорость рассасывания не должна превышать сроки формирования рубца. Шовные материалы по способности к биодеструкции (саморассасыванию) делят на две большие группы: I группа — рассасывающиеся — натуральные, синтетические (например, кетгут, Biosorb, Dexon, Vicril, Maxon); II группа — нерассасывающиеся

— натуральные, синтетические (полиамидная нить, Ethilon, Monosof, Dafilon, Supramid и т. п.). В последнее время налажен выпуск антимикробного шовного материала. Так, например, капроаг —капроновая нить с полимерным покрытием, в

еесостав входит хлоргексидин, в состав капро-гента, никанта — гентамицин. По структуре нити различают:

1.Мононити (монофиламентные) — однородные, хорошо протягиваются, не травмируют дополнительно окружающих тканей, что снижает эффект "пилы".

2.Полинити (полифиламентные) — состоят из нескольких нитей, соединенных между собой методом скручивания, плетения. Для снижения эффекта "пилы" эти нити покрывают полимерным материалом, однако это снижает прочность узла.

При операции в челюстно-лицевой области чаще используют полиамидные нити и кетгут, реже — шелк, коллаген, лавсан. В отдельных случаях на мышцу,

417

Раздел 11

слизистую оболочку и на сосуды накладывают нерассасывающиеся швы, что связано с особенностью проведения хирургического вмешательства. Так, например, при удалении гемангиом, злокачественных опухолей гемостаз иногда осуществляют путем прошивания тканей шелком. При коррекции деформации хрящей крыльев носа их ушивают нерассасывающимся материалом (полиамидной нитью) с целью надежной фиксации.

Для увязывания нитей применяют разнообразную технику. Но требования к хирургическому узлу заключаются в том, что он, в первую очередь, должен быть крепким, надежным, не слишком стягивать края раны, чтобы не вызывать некроз окружающих тканей, не быть слишком большим, чтобы не вызвать пролежни в подлежащих тканях; длина концов узла должна быть достаточной для захвата их пинцетом при снятии швов. Выделяют несколько видов завязывания узлов:

а) простой хирургический (один "накид"); б) двойной (два "накида"); в) тройной хирургический (три "накида");

г) так называемый "бабушкин" — представляет собой комбинацию двух прос тых узлов.

Формула узлов выглядит так: 1-1-1-1 (4 простых), 2-1-1-3 (первый — с двойным накидом, потом два — с одним и последний — с тремя накидами).

Существуют разнообразные виды швов. В челюстно-лицевой хирургии преимущественно используют внутрикожный непрерывный косметический шов, кожный непрерывный, узловатый, реже — П-образный и вертикальный матрасный. Кожу на лице чаще ушивают внутрикожным непрерывным, узловатым швом, мышцы — узловатым, П-образным и матрасным, слизистую оболочку — узловатым, реже — П-образным швом. У детей внутрикожный неперерывный косметический шов применяют не во всех анатомических областях лица, что связано с тонкостью кожных покровов (подглазничная область, веки). П-образный и матрасный швы используются лишь тогда, когда необходимо "разгрузить" края раны или зафиксировать перемещенные в новое положение ткани, например, слизистую оболочку крыла носа при хейлоринопластике. Так называемые пластинчатые швы у детей не применяются вообще. Это обусловлено тем, что для наложения такого шва используются металлические нити, грубо травмирующие ткань. Кроме того, пластинки, фиксирующие металлическую нить, вызывают глубокие пролежни в растущих тканях, а это ухудшает косметический результат.

Таким образом, выполняя правила наложения швов на раны в челюстно-лицевой области у детей и используя соответствующий шовный материал для этого, можно достичь желаемого (косметического и функционального) эффекта (целостности, симметричности, размерности, пропорциональности лица с учетом его роста).

A i Q

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Эстетические нарушения лица у ребенка могут быть следствием многих заболеваний. Обычно дефекты и деформации условно делят на три степени:

1-я степень — быстроликвидпрующиеся деформации без функциональных нарушений. Причиной их являются чаще всего воспалительные процессы мягких и твердых тканей челюстно-лицевой области — абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы, лимфадениты; одонтогенные периоститы, острые остеомиелиты челюстей; опухоли мягких тканей, незначительные травмы и некоторые другие процессы, которые при адекватном лечении вызывают кратковременные эстетические нарушения и не приводят к нарушениям психического состояния ребенка. 2-я степень — длительно существующие дефекты и деформации тканей без функциональных нарушений, изменения цвета кожи, вызывающие снижение оценки эстетического состояния лица у окружающих. Они могут быть обусловлены специфическими воспалительными процессами челюстно-лицевой области, опухолями и опухолеподобными нелечеными новообразованиями или нуждающимися в длительном лечении (гемангиомы, кисты мягких тканей и челюстей, одонтогенные, остеогенные опухоли), последствиями травматических повреждений и т. п. У таких пациентов в зависимости от возраста, типа нервной деятельности, воспитания, уровня интеллекта, поведения окружающих людей (в том числе и медицинского персонала) наблюдаются длительные стрессовые реакции, психическая подавленность, отказ от обычного образа жизни. Особенно негативными последствиями перенесенных заболеваний в плане психических состояний являются пациенты пре- и пубертатного возраста, когда половое созревание формирует относительную стандартность хода мыслей и действий молодых людей. Одним из наиболее значительных в этот период показателей красоты является характеристика лица (особенно у девушек), и любые недостатки его воспринимаются пациентом как трагедия.

Эстетические нарушения 3-й степени также нуждаются в длительном лечении и сопровождаются не только косметическими, но и функциональными нарушениями. К этой группе пациентов относятся дети с врожденными заболеваниями или со значительными последствиями травматических повреждений, опухолевых процессов, которые до пубертатного периода не были реабилитированы. В связи с выраженной степенью повреждения тканей; длительным, многокомпо-нентым и многоэтапным лечением таких пациентов, психика их изменяется не только с возрастом, но и в зависимости от результативности лечения. Именно у этой категории детей качество выполнения каждого из этапов реабилитации является залогом психического и социального здоровья.

Особым условием в ряду компонентов, определяющих здоровье в широком его значении его, является раннее лечение и достижение результатов в ранний реабилитационный период.

Каким бы кратковременным не было пребывание ребенка в хирургической клинике, оно воспринимается как событие в какой-то степени травматическое и может привести к нежелательным послеоперационным осложнениям в форме расстройств поведения, питания, сна, различных фобий, иногда продолжающих-

ма