Диагностическая сводка

Диагностическая сводка

Рекиян Анита Владимировна, 8 лет 8 месяцев, поступила на ПО 1 экстренно 18.04.14 с жалобами на боли в поясничной области, лейкоцитурию ( 40 в поле зрения).

Анамнез болезни

Заболела в 2011 году (5 лет), когда впервые появились жалобы на лейкоцитурию ( 40 в поле зрения). На УЗИ почек и мочевого пузыря: уплощение стенки мочевого пузыря. На цистографии от 09.11 ПМР не обнаружен, уретра расширена. Стоит на диспансерном учете у нефролога. 17.04.14 появились жалобы на боли в пояснице, в связи с чем госпитализирована.

Анамнез жизни

Ребенок от первой беременности, 1 срочных родов, протекавшей на фоне уреаплазмоза. Родилась в срок с массой тела 3050 гр, длиной 51 см. Вакцинация БЦЖ на 5 сутки жизни. Рубчик 3 мм. Росла и развивалась по возрасту. Привита по календарю. У отца вирусный гепатит С, мать здорова. В 3 года сотрясение головного мозга. Контакт с туберкулезными больными отрицает (со слов матери). Аллергический анамнез не отягощен. Посещает школу № 518, 2б класс.

Status presents

1)Обледование кожи, подкожной клетчатки, лимфоузлов:

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, обычной влажности и температуры, эластичны. Склеры и слизистые конъюнктивы век обычного цвета, чистые, влажные. Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Десны не гиперемированы. Язык розовый, чистый, влажный, сосочки языка хорошо выражены. Миндалины не увеличены, без налетов и гиперемии. Задняя стенка глотки обычного цвета, не отечна, не зерниста. Преддверие носа обычного цвета, чистое. Придатки кожи без видимых изменений. Подкожно-жировой слой развит достаточно, распределен пропорционально. Подчелюстные лимфоузлы не пальпируются. Дермографизм быстрый, красный, ограниченный, стойкий. Пастозности голеней, периферических отеков не отмечается.

2) Обследование костной и мышечной систем:

Достаточная общая двигательная активность. Развитие мышц туловища и конечностей достаточное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Субъективно мышечная сила рук симметричная, достаточная. Пальпация мышц безболезненна. Телосложение правильное, по нормостеническому типу, симметрично развитая. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, без деформаций. Физиологические изгибы позвоночника достаточно выражены, нарушений осанки, искривлений позвоночника не отмечается. Положение лопаток и ключиц симметрично. Верхние и нижние конечности пропорционально развиты, деформаций и плоскостопия нет. Болезненность при пальпации, перкуссии грудины, трубчатых костей, позвоночника нет. Конфигурация суставов не изменена, гиперемии, гипертермии, болезненности не отмечается. Одноименные суставы симметричны. Объем активных и пассивных движений сохранен.

3) Дыхательная система:

Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, без участия вспомогательной мускулатуры. Дыхание свободное с частотой 19 в мин. Соотношение частоты дыхания к пульсу 1/3 , смешанный тип дыхания. Болезненности при пальпации не отмечается. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание симметрично проводится с обеих сторон. Верхушка легких симметрично выступает над ключицами на 2 см. Нижний край правого легкого по среднеключичной линии находится в 6 межреберье, по среднеподмышечной линии в 7 справа и в 8 слева м/р, по лопаточной в 9 м/р по околопозвоночной на уровне остистого отростка11 грудного позвонка. Перкуторно над всей поверхностью легких симметрично ясный легочный звук. Аускультативно - везикулярное дыхание проводится во все отделы симметрично. Симптом бронхофонии отрицательный. Паратрахеальные, бронхопульмональные лимфоузлы не определяются.

4) Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Визуально сердечный толчок, патологическая пульсация сосудов шеи, эпигастральной области отсутствуют. Пальпаторно сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок ограниченный, локализован в 4 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, средней силы, средней высоты. Пульс на лучевой артерии симметричен, ритмичен, с частотой 96 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. Пульс на сонной, бедренной артериях и артериях тыла стопы есть, симметричен. Эпигастральная пульсация пальпаторно определяется сзади наперед. Перкуторно правая граница сердца по краю грудины, верхняя по верхнему краю 3 ребра. Левая совпадает с верхушечным толчком. Границы сердца не увеличены. Аускультативно в классических точках тоны сердца ритмичные, звучные, ясные, правильное соотношение тонов. В экстракардиальных точках патологических шумов не определяется. Аускультация сосудов без особенностей.

5) Желудочно — кишечный тракт:

Язык влажный, чистый. Слизистые полости рта чистые, влажные. Миндалины не увеличены, без налета. Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации зон кожной гиперестезии, мышечной защиты не определяется. Живот доступен глубокой пальпации. Сигмовидная кишка пальпируется в виде подвижного безболезненного, мягкоэластичного тяжа. Слепая кишка пальпируется в виде подвижного безболезненного мягкоэластичного тяжа. Большая кривизна желудка на 2 см. выше пупка. Пальпация пилородуоденальной области безболезненна. Печень +1см. Нижний край печени заострен, мягкоэластичен, безболезненен. Перкуторно размеры печени 10*8*6. Селезенка не пальпируется. Перкуторно по передней поверхности брюшной стенки тимпанический перкуторный тон. Пальпация болевых точек безболезнена. Симптомы холецистопатии отрицательны. Симптом Менделя отрицательный. Стул (со слов мамы) оформлен, 1 раз в сутки, без патологических примесей.

6. Мочевая система:

Область почек не изменена. Симптом поколачивания по пояснице с обеих сторон положительный больше слева. В положении лежа почки не пальпируются.Патологической подвижности почек не определяется. Отеков нет. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выступает над лоном. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Физиологические отправления в норме (со слов матери).

Дневник курации

24.04.14 Т=36,6 Состояние средней тяжести. Самочувствие хорошее. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые влажные, розовые. Зев спокоен. Язык влажный, чистый. Периферические л/у не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Аускультативно: везикулярное, проводится во все отдел. ЧДД: 19 в минуту. Перкуторно: ясный, легочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=85 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Симптом поколачивания по пояснице с обеих сторон положительный , больше слева. Печень, селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме. Стул кашицеобразный, коричневый (со слов мамы) 1 раз. Менингеальные знаки отриц-е. Сон, аппетит удовлетворительные.

25.04.14 Т=36,5

Состояние средней тяжести. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые влажные, розовые. Зев спокоен. Язык влажный, чистый. Периферические л/у не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД: 18 в минуту. Перкуторно: ясный, легочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС= 89 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Симптом поколачивания по пояснице с обеих сторон положительный, больше слева. Печень, селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме.

28.04.14 Т=36,8

Состояние средней тяжести. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые влажные, розовые. Зев спокоен. Язык влажный, чистый. Периферические л/у не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД: 20 в минуту. Перкуторно: ясный, легочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС= 87 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Симптом поколачивания по пояснице с обеих сторон слабоположительный, больше слева. Печень, селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме.

Лабораторно. ОАМ (23.04) : лейкоцитурия 20-30 в поле зрения. ОАК (23.04) повышение СОЭ до 14 мм в час.

УЗИ почек и мочевого пузыря (24.04) : эхопризнаки НДМП.

Цистоскопия от 23.04: тригональный буллезно-гранулематозный цистит.

Обоснование диагноза. На основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных исследований можно предположить диагноз: Тригональный буллезно-гранулематозный цистит. НДМП. Хронический пиелонефрит. Рецидивирующее течение.

План обследования: контроль ОАК, ОАМ.

Лечение. Режим общий. Диета по возрасту.

«Фурагин» 0,05 3 раза в день

«Дриптан» 5 мг 3 раза в день

«Зиннат» 250 мг 2 раза в день

«Нейромультивит» 1 таблетка в день