диагностическая сводка по педиатрии
.docxАнамнез жизни:
Рождена 10.10.12. Мать и отец здоровы. От первой беременности. Был токсикоз в первый триместр беременности. Роды протекали нормально, длились 3 часа. Вес при рождении 3770 грамм. Рост 55 см.
К груди была приложен через одни сутки после родов. Длительность желтухи ( со слов матери) 5 дней.
Выписана на 3 день после рождения. Масса тела на момент выписки 3500 грамм (со слов матери).
Аллергологический анамнез: аллергии не отмечается.
Хирургические вмешательства: нет.
Семейный анамнез: мать: Музафарова Вероника Гануровна. Место работы ЗАО «Фармакор».
Состояние здоровья удовлетворительное. Хр. Пиелонефрит с 1 рецидивом. Аллергологический анамнез без особенностей. Контакт с больными туберкулезом и гепатитами отрицается.
Настоящий статус:
Рост 85 см. Вес 10,5 кг.
Анамнез заболевания:
Поступила в ПО №1 планово для обследования с жалобами на рецидивирующую лейкоцитурию. Данный симптом прослеживается с 9-ти месячного возраста, максимальные числа лейкоцитов до 50-60 ед в п/з. По УЗИ пиелоэктазия. Неоднократнно проходила курсы антибиотикотерапии.
В сентябре 2014 года эпизод немотивированного подьема температуры до фибрильных цифр на 2 дня. После спадения температуры девочка стала жаловаться на боли в поястнично-крестцовых областях, появились дизурические расстройства, помутнение мочи. В общем анализе мочи: лейкоцитурия. Получала цефалексин. Рекомендовано обследование в стационаре.
План обследования:
1.Общий анализ мочи
2. Посев мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Клинический анализ крови
5. УЗИ почек и мочевыводящей системы
6. Цистография, урография
7. ЭКГ
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови
|
|
01.02.2013 |
Единицы |
Норма |
|
RBC |
4,53 |
10е12/L |
4.3-5.7 |
|
HGB |
113 |
g/l |
115-145 |
|
HCT |
0,354 |
% |
0.39-0.49 |
|
MCV |
78 |
fL |
80-95 |
|
MCH |
25,0 |
Pg |
27-31 |
|
MCHC |
311 |
g/l |
320-370 |
|
PLT |
266 |
10e9/L |
150-400 |
|
WBC |
8,0 |
10e9/L |
4.5-9 |
|
NEU |
- |
% |
- |
|
СОЭ |
2 |
Мм/ч |
|
|
П/я |
2 |
% |
1-5 |
|
С/я |
36 |
% |
50-72 |
|
Лимф |
58 |
% |
45-65 (для 1-2 лет) |
|
Эоз |
1 |
% |
1-5 |
|
Мон |
3 |
% |
2-10 |
Цветовой показатель равен 0,74.
Гематокрит ниже уровня нормы (HCT=0.354 %)
DS: гипохромная железодефицитная анемия легкая ст.
Бактериологический анализ мочи: 25.10.14
e.coli <103 КОЕ/мл
Биохимический анализ крови:
|
|
Результат(25/10/2014) |
Единицы |
Норма |
|
ALT |
11 |
U/L |
0-55 |
|
TP |
65 |
U/L |
64-83 |
|
UREA |
2.3 |
umol/L |
|
|
Alk P |
173 |
U/L |
40-215 |
|
CaC |
2.33 |
mmolL |
2.10-2.55 |
|
CreaCM |
0.036 |
umol/L |
|
|
GluC |
4.19 |
mmol/L |
3.89-6.00 |
|
Phos |
1.65 |
mmol/L |
1.30-2.30 |
|
ASO |
<50 |
iU/ml |
0.00-200 |
|
CRP 23 |
2 |
mg/L |
0-5 |
Показатели б/х анализа крови в норме.
План лечения:
1. Режим п/постельный.
2. Диета стол №7
3. Антибиотикотерапия 4. Спазмолитики
5. Физиотерапия
Обоснование клинического диагноза:
На основании симптомов и синдромов заболевания:
1.Признаки активности микробно-воспалительного процесса:повышение температуры до субфебрильных цифр
2. Болевой синдром: боли в поясничной области
3. Дизурические явления: болезненное учащенное мочеиспускание
4. Мочевой синдром: рецидивирующая умеренная лейкоцитурия
Лабораторных и инструментальных данных:
- УЗИ- пиелоэктазия обеих почек , вр.гидронефроз (?)
- Анализ мочи: умеренная лейкоцитурия 50-60 ед в п/з,
-Клинический анализ крови – гипохромная железодефицитная анемия.
Можно поставить окончательный диагноз :
Основной диагноз: Вр. Гидронефроз.
Фоновый диагноз: Латентный хронический пиелонефрит.
Осложение: Железодефицитная гипохромная анемия.
Обоснование диагноза Вторичный латентный хронический пиелонефрит:
При гидронефрозе очень высок риск развития инфекционных осложнений, а именно пиелонефрита, так как инфекция в этом случае поступает с мочой. Застой этой мочи в чашечках и лоханке также играет свою роль.
Для латентной формы хронического пиелонефрита характерна скудность клинических проявлений. Больные жалуются на общую слабость, на повышение температуры до субфебрильных цифр. Как правило, редки дизурические явления, боли в поясничной области и отеки. Отмечается незначительная протеинурия (от десятых до сотых промилле). Лейкоцитурия и бактериурия носят перемежающийся характер.Иногда развивается умеренная анемия и небольшая гипертония.
Дифференциальный диагноз можно провести со следующими заболеваниями:
С пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), для которого не характерна особенная клинической картины и чаще всего выявляется при обследовании по поводу инфекции мочевыводящих путей. Диагностируется у детей на 2-3 году жизни. Он проявляется обычно симптомами пиелонефрита. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области или после мочеиспускания.
Наличие лейкоцитурии, сопровождающихся подъемами температуры, интоксикацией, заставляют заподозрить пиелонефрит и требуют исключения обструктивной уропатии. Ультразвуковое сканирование, экскреторная урография не дают достоверной информации при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса и позволяют выявить лишь расширение коллекторной системы и почек и мочеточника. Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса является цистография.
С Острым пиелонефритом, который характеризуется триадой симптомов: повышением температуры, болями в поясничной области и расстройствами мочеиспускания. Острый пиелонефрит в некоторых случаях (чаще у детей и беременных женщин) протекает с маловыраженной клинической симптоматикой. При этом отсутствуют боли в поясничной области, дизурические расстройства и выраженная пиурия; наблюдается субфебрильная температура. Диагностика такого варианта течения основывается на результатах анализа мочи с подсчетом числа лейкоцитов в осадке и бактериологического исследования мочи.
Лечение
1. Режим палатный
2. Стол №7 – при болезнях почек, бессолевая диета, цель – умеренное щажение функции почек
3. Антибактериальная терапия
S. Cefotaximi 1.0 * 3р/д в/м
4. Спазмолитики
Но-шпа 1 табл * 3р/д
5. Физиотерапия: УВЧ, СВЧ
6. Лечение ЖДА патогенетическое.
Рекомендуется Биохимический анализ крови: определение уровня железа, ОЖСС, ферритина, билирубина (связанного и свободного), гемоглобина.
БОУ ВПО СПбГПМУ
Кафедра Госпитальная Педиатрии
Диагностическая сводка
История болезни №20996
ФИО: Шамшурина Софья Сергеевна
Возраст: 2 года(10.10.12 )
Адрес: г. Санкт-Петербург ул. Дыбенко д.23 корп. 1 кв 9
Дата и время поступления: 22.10.2014 11:00-12:09
Ds направившего учреждения: вр.гидронефроз
Ds приемного отделения: вр. гидронефроз (?), рецидивирующая лейкоцитурия.
Ds клинический: Вр. Гидронефроз. Вторичный латентный хронический пиелонефрит.
Студент: Башкирова Е.А 623гр
Преподаватель: Наточина Н.Ю
Санкт-Петербург
2014 г.