Детская хирургическая стоматология и ЧЛХ

Вправление скуловой кости можно провести и со стороны кожи, используя спеиальный крючок Лимберга, лопатку Буяльского или их модификации. Устраненеправильного положения отломков скуловой дуги или кости сопровождается характерным звуком (щелканье).

При повреждении верхнечелюстной пазухи во время репозиции отломков проводят ревизию пазухи (удаление отломков и сгустков крови) с последующим заполнением ее йодоформным тампоном, пропитанным глицерином или вазелином Конец тампона через созданный назогаймороанастомоз выводят в нижний носовой ход.

После репозиции скуловой кости дополнительной фиксации ее у детей обычно не требуется. Ребенку назначают противовоспалительное лечение с целью профилактики возможных осложнений, щадящую диету, запрещают спать на больной стороне.

При "застарелых" переломах скуловой кости и дуги и развитии деформации проводят рефрактуру с последующей фиксацией фрагментов в правильном положении пластинами с шурупами.

СОЧЕТАННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Сочетанная травма характеризуется повреждением твердых и мягких тканей разных анатомо-топографических участков челюстно-лицевой области. Такая травма в 82 % случаев возникает у детей после 8 лет. Среди них мальчики составляют две трети.

У детей сочетанные повреждения чаще всего возникают в результате автокатастроф, падения с высоты, во время спортивных занятий и характеризуются переломами челюстей, травмами зубов, гематомами мягких тканей (рис. 278, 279). Каждая из составляющих сочетанной травмы отягощает течение процесса выздо-

353

Раздел 9

ровления. Кроме того, при сочетании травмы челюстей с ранами, сопровождающимися дефектами тканей, или лоскутными ранами возникает угроза развития различных видов асфиксий. Поэтому правильные действия врача на догоспитальном этане при оказании помощи имеют важное значение для предотвращения угрожающих жизни ребенка осложнений.

Комбинированные повреждения — это повреждения тканей не только челюст- но-лицевой локализации, но и других анатомических областей (конечностей, внутренних органов). Они вызывают синдром взаимного отягощения и полиорганной недостаточности.

Комбинированные повреждения чаще всего сопровождаются закрытой черепномозговой травмой (реже — открытой), а также травмой ЛОР-органов и глаза. В 80 % случаев травма опорно-двигательного аппарата диагностировалась вместе с черепно-мозговой и травмой челюстно-лицевой области.

Повреждение головного мозга у детей диагностировать значительно сложнее, чем у взрослых, поскольку отсутствуют выраженные клинические признаки. Одним из факторов "смазанной" клинической картины закрытой черепно-мозговой травмы у детей является эластичность костей свода черепа и наличие темечек; интракраниальная гипертензия компенсируется расширением мест соединения костей. Возможно появление признаков перелома основания черепа — симптома Бетла, проявляющегося изменением цвета кожи в участке сосцевидных отростков вплоть до появления экхимозов (кровоизлияний, кровоподтеков), а также окологлазничных гематом в поздние сроки (позже 24 ч).

Кроме того, травмированный ребенок часто не может адекватно оценить свое состояние, рассказать о своих ощущениях. Это, в свою очередь, затрудняет раннюю диагностику закрытой черепно-мозговой травмы. Поэтому врачу необходимо расспросить родителей или свидетелей происшествия, в результате которого ребенок получил травму.

Объективным методом диагностики закрытой черепно-мозговой травмы у детей является спинномозговая пункция (выполняется нейрохирургом), электроэнцефалография, компьютерная томография.

Значительное влияние на течение и последствия комбинированной травмы имеют повреждения челюстно-лицевой области, осложняющие общее состояние ребенка. При наличии ран мягких тканей, переломов костей лицевого скелета чаще, чем при повреждении других локализаций, у детей возникают условия для нарушения внешнего дыхания и последующего развития легочных осложнений в результате попадания в дыхательные пути слюны, крови, спинномозговой жидкости, отломков костей, зубов и т. п. Угроза развития таких осложнений возрастает при сочетании повреждений лица с травмами грудной клетки и мозга, сопровождающихся нарушением сознания, дыхания и т. п.

На догоспитальном этапе врачебная помощь детям с комбинированными повреждениями заключается в проведении противошоковых мероприятий, иммобилизации отломков костей лица и опорно-двигательного апарата, наложении асептических повязок на раны. Всем пострадавшим с сочетанной травмой на месте происшествия необходимо тщательным образом осмотреть и очистить ротовую полость, пропальпировать кости лицевого скелета с целью выявления или исключения повреждений челюстно-лицевой области. При транспортировке таких

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой ооласти

детей кладут на живот или поворачивают голову в сторону, противоположную повреждению лица. Следует помнить: накладывая повязки на раны, нужно учитывать, что при переломах костей лицевого скелета они могут повлечь дополнительное смещение отломков и затруднить дыхание.

Всех детей с подозрением на закрытую черепно-мозговую травму необходимо госпитализировать независимо от тяжести повреждения челюстно-лицевой области. Если на пункт неотложной помощи ребенок с сочетанной или комбинированной травмой доставлен каретой скорой помощи, то в любом случае не следует отправлять его на консультацию к нейрохирургу или невропатологу, необходимо вызывать этих специалистов к нему. Черепно-мозговая травма в таком случае не должна быть основой для отказа от первичной хирургической обработки ран и фиксации отломков челюстей, но при этом следует учитывать соматическое состояние ребенка, степень тяжести челюстно-лицевой травмы и рекомендации нейрохирурга и невропатолога.

Оказывая помощь детям с комбинированными повреждениями, следует помнить, что на всех догоспитальных этапах у них могут возникать разные виды асфиксии: аспирационная (при затекании крови, слюны, рвотных масс в дыхательные пути), дислокационная (при западении языка, обширных глубоких гематомах), стенотическая (при сдавливании дыхательных путей гематомой, образовавшейся в результате ранения крупных сосудов шеи), обтурационная (при попадании в дыхательные пути кусочков тканей, отломков зубов и т. п.) и клапанная (возникает при отрыве лоскута тканей на ножке, чаще мягкого нёба, и перекрытии им дыхательных путей при вдохе). Все они нуждаются в своевременной диагностике и немедленном лечении.

В челюстно-лицевом стационаре для проведения первичной хирургической обработки ран детям при наличии множественных повреждений мягких тканей полости рта в сочетании с повреждениями гортани и трахеи, оскольчатыми переломами средней зоны лица в некоторых случаях нужно накладывать трахеосто-му. Эти действия должны проводиться после консультаций профильных специалистов.

Комплексное лечение детей с комбинированными повреждениями должно включать дегидратационную терапию (при закрытой черепно-мозговой травме), антибактериальную (для предотвращения развития воспалительных заболеваний мягких тканей и челюстей), антигистаминную, витаминотерапию и симптоматическую — по показаниям. Особое значение приобретает гигиенический уход за полостью рта при ранениях мягких ее тканей и открытых переломах челюстей.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА

Статистика переломов костей носа у детей не всегда правильно ориентирует стоматолога, поскольку такие пациенты чаще лечатся в ЛОР-отделении.

Эти повреждения у детей наблюдаются редко. По нашим данным, количество Детей с переломами наружного носа составляет 1,5 % от всех детей с травмами че- люстно-лицевой области.

Дети с переломами костей носа обычно попадают на пункт неотложной помо-"ш не с этим диагнозом, а с другими повреждениями мягких или костных тканей 11 зубов, которые могут сочетаться с повреждениями костей носа.

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой оилаыи

ч^к

Раздел Ю

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

Еще много времени пройдет., пока мы сможем предусмотреть рождение ребенка с дефектами и деформациями лица и челюстей, и еще больше времени пройдет, пока у нас смогут проводить профилактику этих заболеваний. А сегодня необходимо научиться правильно, своевременно и в полном объеме их лечить.

Пороки развития челюстно-лицевой области занимают 3-е место среди других врожденных пороков. 70 % из них составляют врожденные несращения верхней губы и нёба, а 30 % — различные формы краниосиностозов и черепно-лицевых дизостозов.

Этиология. Заболевания имеют мультифакторный характер. Проведенные клинико-генеологические исследования показали, что у 85 % больных пороки че- люстно-лицевой области имели спорадический характер, а у 15 % ~ семейный.

По этиологическому фактору врожденные пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области можно разделить на 3 группы: 1) наследственно обусловленные врожденные пороки развития; 2) врожденные пороки развития, связанные с воздействием среды; 3) врожденные пороки развития мультифактори-

альной природы.

Наследственно обусловленные несращения губы и/или неба представляют собой гетерогенную группу и включают: моногенные врожденные пороки развития, причиной возникновения которых служит мутация одного гена, и хромосомные синдромы. В основе последних лежат геномные (изменение количества хромосом) или хромосомные (изменения структуры хромосом) мутации. Несращения, связанные с воздействием среды, выступают как одно из проявлений эмбриона-лии или фетопатии. Воздействие тератогенов в сроки формирования верхней губы и верхней челюсти, мягкого неба (6-7 неделя гестации) может привести к развитию их несращения. Несращения мультифакторной природы возникают в случаях взаимодействия генетической и средовой компоненты одновременно.

Пороки развития тканей челюстно-лицевой области имеют следующее деление: 1. Несращения тканей челюстно-лицевой области:

—губы;

—колобома;

—макростома; —альвеолярного отростка; —нёба.

2.Несращения тканей челюстно-лицевой области, сочетающиеся с другими пороками (синдромами).

3.Орофациальная дисплазия мягких тканей и костей лица.

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицеви* ^..°^-

4.Отсутствие органа или его части и (или) ткани.

5.Пороки развития отдельных органов (ушная раковина, нос).

6.Пороки развития уздечек губ и языка.

7.Атрезпи носовых и слуховых ходов, микросхемы.

8.Свищи.

ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ГУБЫ И НЁБА

Среди всех врожденных пороков у детей, включающих колобомы лица, макростомы, микростомы, синдромы I—II жаберных дуг, врожденные несращения верхней губы и нёба (Heulopalatognatoshisis), последние составляют наибольшую часть. Их также называют "тригубостью", "заячьей губой", "волчьей пастью", но эти термины совершенно недопустимы в профессиональной среде. Соответственно решению Международного симпозиума по номенклатуре (1970) данный вид порока называется расщелиной. Эта терминология (Cleft Lip and Palate) применяется практически во всем мире. Но патогенетически точнее этот вид порока отображает термин "несращение", поскольку в эмбриогенезе ткани орофациаль-ной области по каким-то причинам не соединились, не срослись.

Статистика. В начале XX ст. дети с врожденными несращениями в Украине появлялись на свет в соотношении 1:2000; в 1960-1970 г. — 1:1000; в 2000-2002 г.

— 1:800-1:900. В большинстве стран Европы в настоящее время это соот-ношение составляет 1:600. В 2000 г. в 28 странах Европы родилось 9222 ребенка с несращениями и проведено 7605 первичных оперативных вмешательств на губе и нёбе.

Кроме детей с врожденными несращенпями губы и нёба рождаются дети с другими дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. Поэтому правильнее было бы считать, что в среднем в Украине каждый год рождается около 600 детей с врожденными пороками челюстно-лицевой области. Колебания по областям Украины — от 15-17 до 35-46 детей в год! Так, в 1998 г. в Украине родилось 500 000 детей, из них только с несращением верхней губы и нёба (кроме других пороков челюстно-лицевой области) — 490! В 1999 г. на 387 000 новорожденных — 387 таких детей; в 2000 г. на 385 126 новорожденных — 388, в 2001 р. — на 375 722 новорожденных — 386 детей с несращениями, в 2002 — 404 таких больных. В 2003 г. из 408 589 новорожденных 444 были с несращениями губы и неба. За последние шесть лет больных с несращениями родилось 2541, т.е. в среднем 424 ребенок в год. В наиболее многонаселенных регионах в 2003 г. родилось детей с несращениями: в Киевской области и Киеве — 55; Донецкой области — 40; Днепропетровской — 37; Львовской — 31; в Винницкой, Ивано-Франковской, Одесской области и республике Крым — по 21. В этих 8 областях родилось 55,6%

таких больных.

Тенденции к значительному снижению количества таких детей не предусматривается, поскольку экологические, экономические, социальные и другие условия, влияющие на здоровье родителей и их детей, не улучшаются. В этом смысле важной является консультация отца и матери до беременности у генетика, если:

— в роду уже были дети с несращениями или другими пороками челюстно-ли- цевой области;

Раздел 10

—предыдущие роды заканчивались рождением ребенка с несращением;

—работа матери или отца связана с профессиональными вредностями;

—мать длительно болела хроническими заболеваниями;

—в анамнезе несколько абортов, корь, коревая краснуха, токсоплазмоз;

—в 1-м триместре беременности мать болела гриппом и др. простудными заболеваниями, принимала лекарственные средства;

—мать курит и злоупотребляет алко гольными напитками.

Этиология. Несращение губы и нёба имеет полиэтиологическую природу, где задействованы как генетические, так и тератогенные факторы. В настоящее время идентифицированы гены, ответственные за эти деформации, а именно ген-рецептор фолиевой кислоты и гены, кодирующие фактор трансформации семейного роста, или рецептор ретиновой кислоты. Но невзирая на успехи генетики в раскрытии причин формирования несращения, предсказать рождение ребенка с пороками челюст-но- лицевой области во всех случаях пока еще невозможно.

Возникновение этого порока вызывают экзо- и эндогенные факторы. К экзогенным следует отнести физические (радиоактивное излучение, ионизирующая радиация; механическое действие на плод — внутриматочное давление, опухоли матки, повышение температуры тела беременной), химические (профессиональная вредность), биологические (вирусы гриппа, эпидемического паротита, краснухи; токсоплазмоз), нарушение экологического равновесия, имеющее тератогенное действие на организм плода (загазованность атмосферы, интенсивное развитие химической индустрии, наличие пестицидов в продуктах питания).

Рис. 282. Ребенок с врожденным сквозным правосторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба

Рис. 283. Тот же ребенок после хейлоринопластики

Рис. 284. Прицельное изображение носа' губ матери того же больного, которая детстве перенесла хейлопластику и иссече ние свищей на нижней губе

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевои ооласти

К эндогенным факторам относятся заболевания родителей (хронические заболевания половых органов — трихомоноз, инфекционные болезни матери, токсоплазмоз, гнповитаминозы, гипервитаминозы-А), возраст матери (с возрастом вероятность рождения ребенка с несращением увеличивается), стрессовые ситуации, повышающие достоверность формирования внутриутробных пороков развития плода, вредные привычки родителей (курение, употребление наркотиков, алкого- пя), прием фармакологических препаратов при беременности в первый триместр (6- 11-я недели). Все эти факторы в какой-то степени создают предпосылки для развития аномалий челюстно-лицевои области. У 15-20 % детей врожденное несращение губы и нёба является наследственным (рис. 282-284).

Согласно нашим исследованиям (4000 детей, находившихся на лечении в нашей клинике), подавляющее большинство детей с несращением нёба рождается при первых и вторых родах (соответственно 56 % и 34 %); при третьих — 5 % детей, четвертых — 2 %, пятых и шестых — по 0,5 %. Меньше всего детей с несращениямп родилось в апреле — 3 %, а также в сентябре и октябре — 7 %, больше всего

— в январе (12 %). В другие месяцы среднее количество рожденных с этим пороком — 8-10 %.

Патогенез. По данным Hns, Dursy, во время эмбриогенеза на 15-20-е сутки в головной его части появляются первичные ротовые углубления, или носо-ротовая ямка. Она имеет пятиконечную форму и окружена пятью выступами: сверху — лобным отростком, по бокам — двумя верхнечелюстными и снизу — двумя нижнечелюстными отростками (так называемая первая жаберная дуга). Они состоят из экто- и мсзодермального слоев. Твердое и мягкое нёбо, внешняя часть верхней губы образуются из верхнечелюстных отростков. Лобный отросток делится на внутриносовые, из которых образуется средняя часть верхней губы и межчелюстная кость с резцами. Если в этот период под действием каких-то факторов происходит задержка роста лицевой области, то сращение отростков может не произойти.

Albrecht, а позже Мейер и Бионди (1889) считали, что благодаря сложной системе щелей в эмбриогенезе носо-ротового отдела нарушения могут быть двоякого рода. Сращение щелей может не наступить совсем или быть неполным; реже сращение бывает "избыточным", то есть когда возникают атрезии. Достаточно частое сочетание несращений с дефектами черепа и мозговыми грыжами позволяет заподозрить повышенное внутричерепное давление и натяжение амниоти-чсских тяжей соответствующей части лица. По Тренде.тенбургу, пороки развития наблюдаются в участке лобного отростка и первой жаберной дуги (соответственно схеме щелей по Меркелю).

Kadenalh (1930) считал, что ко второму месяцу внутриутробного развития этот участок кровоснабжается из системы внутренней сонной артерии через а- stapedia, а после двух месяцев — за счет системы наружной сонной артерии. Период "переключения" кровоснабжения и является причиной образования Пороков челюстно-лицевои области.

Kernahan и Stark (1958) полагали, что в период развития эмбриона нет лицеях отростков, а есть скопление мезодермальной ткани, разделенной эктодер-Ма'1ьными бороздами. При правильном прорастании мезодермы в эктодермаль-нЫе борозды образуется перегородка носа, резцовая часть и серединный отдел ,!с'Рхней губы. Все эти ткани до резцового отверстия авторы объединили в поня-

Раздел 10

тие "первичное нёбо". По их данным, полное сращение между собой этих мезодермальных скоплений завершается на 7-й педеле эмбрионального развития. Твердое и мягкое нёбо ("вторичное нёбо") также образуется из мезодермальных скоплений, но позже, начиная с 7-й недели, и завершается на 12-й неделе эмбрионального развития.

Lynch, Lewns, Bloker (1966) считают, что неполное проникновение мезодермы является более значительной причиной образования несращения, чем незавершенность этих процессов.

Профессор К. Henrichsen на 4-м Гамбургском конгрессе в 1989 г. представил данные о результатах изучения человеческих эмбрионов и сравнил формирование верхней губы и нёба с таким сложным процессом, как формирование зубов, а также продемонстрировал генетически детерминированное мезодермально-эпи-телиальное взаимодействие с высокой точностью во времени и локальной ограниченностью. Выявлены так называемые эпителиальные программные клетки, гибель которых ведет к несращению щелей.

Наличие врожденного несращения верхней губы и нёба с самого начала влияет на неокрепший организм ребенка. У таких детей высокая заболеваемость, которая, по данным большинства исследователей, повышается с возрастом и вызывает, неблагоприятное соматическое состояние у них. Они в 4-5 раз чаще страдают заболеваниями ЛОР-органов (100 % детей имеют снижение слуха), в 25 % определяются нарушения сердечно-сосудистой системы, в 20 % — органов зрения, в 15 % — мочевыводящей системы, в 10 % — опорно-двигательного аппарата. В среднем 25-30 % детей с несращениями лица имеют другие аномалии, проявляющиеся в виде синдромов Клиппеля-Фейля, Робена, Апера, Тричер-Коллинза, орофациально-дигитального и т. п. (около 180 синдромов).

Особую проблему составляют дети с малой для своего возраста массой тела, к группе которых относят и детей с врожденными несращениями губы и нёба. Дети с несращениями губы и нёба имеют особое нервно-психическое состояние, патологические невротические реакции, астенический синдром, вегетативно-сосу- дистую дистонию.

Таким образом, многогранность проявлений данного порока требует, чтобы лечение детей с несращениями было комплексным, они должны находиться под бдительным и постоянным вниманием многих специалистов.

ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Соотношение изолированных несращений верхней губы, сквозных несращений верхней губы и нёба и изолированных несращений нёба — 1:2:1. Различают такие виды врожденных несращений губы:

1)по глубине несращения (явные, скрытые):

2)в зависимости от локализации несращения в трансверзальной плоскости (боковые — 99 % и срединные — 1 %). Боковые, в свою очередь, делятся в зависимости от стороны несращения на односторонние — 82 % (левосторонние чаще, чем правосторонние) и двусторонние — 17 %; двусторонние несращения губы могут быть симметричными и асимметричными;

3)по высоте несращения в сагиттальной плоскости губы (частичные, полные или сквозные);

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

4) изолированные и сочетанные (с несращением альвеолярного отростка верхней челюсти, нёба).

Жалобы родителей — на наличие у ребенка косметического дефекта тканей верхней губы, невозможность сосать грудь и питаться естественно.

Клиника. Клиническая картина врожденных несращений губы имеет характерные признаки и обычно не вызывает трудностей при постановке диагноза. При изолированных скрытых несращениях губы дефект и деформация мягких тканей наименьшая, иногда это лишь втянутость кожи в проекции колонки верхней губы. Несращение является частичным при наличии дна носового хода (рис. 285, 286). При сквозных дефектах верхней губы клиническая картина более тяжелая (рис. 287).

Односторонние изолированные несращения верхней губы выявляются в виде дефекта верхней губы с одной стороны. При этом красная кайма состоит из двух фрагментов, на большем фрагменте она поднимается на 1/3-1/2 высоты верхней губы, а иногда и выше. Колонка верхней губы на стороне несращения разделена также на две части, высота колонки на большом фрагменте всегда уменьшена, а на малом — нормальная. Крыло носа на стороне несращения уплощено (мышцы верхней губы на малом фрагменте вплетены в основание крыла носа, что вызывает фиксацию его в патологическом положении), кончик носа также уплощен и вместе с перегородкой смещен в здоровую сторону, дно носового хода отсутствует — его "заменяет" дефект. Если несращение верхней губы сочетается с несращением альвеолярного отростка, то большой фрагмент последнего (благодаря росту сошника) перемещается вперед и кверху (будто выворачивается), уздечка верхней губы всегда короткая. Малый фрагмент при этом повернут медиально книзу и выглядит недоразвитым.

Двусторонние несращения губы представляют собой самый тяжелый порок челюстно-лицевой области как по клинической картине, так и при оказании врачебной помощи. Биомеханизм развития таких несращений значительно отличается от односторонних. При этом пороке верхняя губа разделена на три фрагмента, мягкие ткани на боковых фрагментах достаточно выражены, высота колонок несколько уменьшена, красная кайма и мышечный слой обычно хорошо выражены (рис. 288, 289). Серединный фрагмент представлен межчелюстной костью, мягкими тканями пролябиума (центральный участок верхней губы, ограниченный колонками), красной каймой и перегородкой носа. От его положения (наличие протрузии межчелюстной кости, ее поворота, смещения в одну из сторон; рис. 290, 291), взаиморасположения с боковыми фрагментами и выраженностью мягких тканей на нем зависят сроки и вид хирургического вмешательства, а также необходимость ортодонтического лечения. Мягких тканей на серединном фрагменте всегда недостаточно (как красной каймы, так и кожной части верхней губы), особенно по высоте. Преддверие полости рта мелкое. При таком виде несращения происходит значительная деформация носа. Перегородка носа всегда очень короткая, медиальные ножки крыльных хрящей недоразвиты. Иногда перегородка носа притянута к мягким тканям губы, кончик носа раздвоен, крылья растянуты и нос имеет вид бараньего.

Соматическое состояние таких детей зависит от вида несращения и наличия сопутствующих заболеваний. При изолированных несращениях губы ребенок может

о/? о

Раздел 10

Рис. 285. Врожденное изолированное правостороннее частичное несращение верхней губы

Рис. 287. Врожденное сквозное правостороннее несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба

Рис. 289. Двустороннее сквозное асимметричное несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба

Рис. 286. Вид верхней губы у того же ребенка через 2 года после хейлопластики

Рис. 288. Врожденное двустороннее асимметричное несращение: справа — сквозное верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба; слева — частичное несращение верхней губы

Рис. 290. Врожденное двустороннее полное несращение верхней губы и альвеолярного отростка с протрузией и смещением вправо и поворотом на 30° межчелюстной кости

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

несращением нёба, нарушаются функции сосания и дыхания. Это вызывает развитие различных воспалительных процессов верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, анемии и гипотрофии. Так, например, противопоказания к оперативному лечению общесоматического характера имеют 30 % таких детей. При тщательном обследовании у них определяются тимомегалия, отит, хронические заболевания почек и т. п. Только дополнительные методы исследования позволяют выявить сопутствующие заболевания, что очень важно для подготовки ребенка к хирургическому вмешательству.

Принципы проведения хейлоринопластики (имеется в виду не ринопластика в полном объеме, а частичное устранение деформации носа, поскольку формируется лишь дно носового хода и изменяется положение перегородки, крыла носа или обоих его крыльев, но не ликвидируется деформация кончика).

Ежегодно в Украинском центре по лечению детей с врожденными и приобретенными заболеваниями челюстно-лицевой области выполняются в среднем 75 первичных хейлопластик и ПО операций по поводу вторичных деформаций губы и носа. Первичная хейлопластика проводится в такие сроки: при изолированных и односторонних сквозных несращениях — от 3 до 8 мес (в зависимости от вида несращения), двусторонних сквозных несращениях — от 6 до 10 мес (в один или два этапа).

Существует много методик хейлопластики как односторонних, так и двусторонних несращений (С. Тенисона, С. Хагедорна, А. Ле Мезурье, А.А. Лимберга, Л.М. Обуховой, Д. Милларда, К. Кобуса, Л.В. Харькова-Л.Н. Яковенко и др.). Их делят в зависимости от раскроя тканей на Z-образные, линейные, прямоугольные. Но все они преследуют одну цель — восстановить анатомическую целостность элементов губы (красной каймы, колонок, носового хода, мышц, преддверия ротовой полости) и ее функциональную состоятельность. Этапы операции предусматривают: раскрой тканей кожной части фрагментов губы по одной из методик; мобилизацию мышц основания крыльев носа и круговой мышцы рта на фрагментах губы, слизистой оболочки красной каймы, преддверия ротовой полости; ушивание краев раны послойно с учетом репозиции тканей.

Выбор метода первичной хейлоринопластики при одностороннем несращении верхней губы зависит от глубины дефекта мягких тканей по сагиттали (скрытые, явные), выраженности мышечного слоя, дефицита высоты колонки на кожной части губы, степени деформации крыла и перегородки носа, ширины дефекта.

При скрытых или частичных несращениях верхней губы чаще применяют ли-