Детская хирургическая стоматология и ЧЛХ

фрагментов, сошник расположен посредине (рис. 318). При скрытом изолированном несращении твердого и мягкого нёба определяется: на твердом — участок втянутости тканей посредине, просвечивающийся синеватым цветом, а при пальпации в нем определяется отсутствие костной ткани; на мягком — такая втяну-тость тканей хорошо видна при произношении ребенком гласной "А" или крике. Часто изолированные несращения сопровождаются пороками развития опорнодвигательного аппарата и других систем (рис. 319-321). Именно поэтому такие дети нуждаются в тщательном обследовании.

При одностороннем сквозном несращении альвеолярного отростка твердое и мягкое нёбо состоит из двух фрагментов, один из них больший, второй — меньший; сошник сращён всегда с большим на всем протяжении или частично (на 1/3, 2/3 длины). Ротовая полость сообщается с носовой на стороне несращения. Обычно малый фрагмент недоразвит, короче, западает внутрь, а большой вывернут наружу. Если ребенка с таким видом несращения определенное время (2-3 мес) кормят через соску, врожденная деформация фрагментов становится более выраженной. Расстояние между фрагментами по протяжению разное, но наибольшее — на границе твердого и мягкого нёба (рис. 322).

При двусторонних сквозных несращениях альвеолярный отросток состоит из трех фрагментов — двух боковых и срединного. Последний представлен межчелюстной (резцовой) костью, частью альвеолярного отростка с резцами и сошником, расположенным между боковыми фрагментами посредине. В остальных случаях межчелюстная кость выступает вперед — это так называемая протрузия, которая может быть врожденной или приобретенной в результате неправильного кормления

ребенка. Значительная протрузия межчелюстной кости требует ор-тодонтического предоперационного лечения. Боковые фрагменты представлены альвеолярным отростком и горизонтальными пластинками нёбной кости (в большинстве случаев смещены ксереднне и кзади). Ротовая полость сообщается с носовой. В некоторых случаях в дефект нёба выступают гипертрофированные носовые раковины, покрытые синюшной слизистой оболочкой (рис. 323).

При всех видах несращений фрагменты мягкого нёба обычно короткие, могут быть асимметричными. Средний отдел глотки — мезофарингс — широкий. У детей старшего возраста определяются гипертрофированные миндалины и аденоидные вегетации на задней стенке глотки.

Таким образом, постановка диагноза "врожденное несращение нёба" не вызывает трудностей. Последние начинаются после рождения ребенка с решения вопросов организации вскармливания и продолжаются весь период комплексного лечения и реабилитации.

Естественное вскармливание новорожденного снижает смертность среди малышей, удовлетворяет сосательный рефлекс, усиливает мышечную активность ребенка.

Дефицит питания на 1-м году жизни не может быть компенсирован ни в какие последующие периоды. Поэтому обеспечение качественным по составу питанием и выбор правильного способа вскармливания являются основополагающими для гармоничного развития детей с несращением нёба, у которых с первых Дней жизни нарушены функции сосания, глотания, дыхания, что затрудняет их

373

Раздел 10

Рис. 318. Изолированное срединное несращение твердого и мягкого нёба

Рис. 320. Синдактилии пальцев нижних конечностей, сопровождающие изолированное несращение нёба

Рис. 322. Левостороннее несращение альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба

•XI/,

Рис. 319. Деформация стоп у ребенка с изолированным несращением нёба

Рис. 321. Врожденная деформация пяст-но- фаланговых суставов (типа морской звезды) у ребенка со скрытым несращением нёба

Рис. 323. Двустороннее несращение альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

вскармливание и создает условия для развития различных воспалительных заболеваний дыхательной системы, пищеварительного тракта и т.п. У малышей сосание влияет на секреторную и моторную функции органов пищеварения, обмен веществ, гармоничный рост челюстей и лицевого скелета в целом. Нарушение одной из цепей функциональной системы сосания (дефект твердого и мягкого нёба, мягких тканей верхней губы) вызывает несогласованные действия всех ее составляющих и создает условия, делающие невозможным естественное вскармливание такого ребенка. Так, по нашим данным, 23 % матерей детей с несращениями кормили их своим молоком лишь до 3 мес, 16 % — до 2 нед, 12 % — ни одного дня. То-есть соблюдение одного из главных положений совместной декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ по грудному вскармливанию о не допустимости кормления младенцев никакой другой пищей или питьем, кроме грудного молока, у детей с несращениями губы и нёба практически невыполнимо.

Существует несколько искусственных способов кормления детей с несращениями нёба: с использованием зонда, ложечки, соски и обтураторов. Первые два способствуют угасанию одного из важнейших рефлексов младенца — сосания, под действием которого укрепляются мышцы околочелюстных тканей, нижняя челюсть растет, благодаря чему нивелируется физиологическая микрогения. При зондовом кормлении травмируется слизистая оболочка глотки, пищевода, возникает ее отек, воспаление, а в дальнейшем возможно формирование пролежней, стриктур. Поэтому эти способы кормления детей с врожденными несращениями губы и нёба должны быть исключены, если не существует других показаний (например, синдром Пьера-Робина, 1923).

Применение обтураторов различной конфигурации оправдано у детей со сквозными несращениями верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба или изолированных несращений мягкого и твердого нёба. В настоящее время основным назначением обтураторов является обеспечение возможности естественного вскармливания таких детей.

Обтуратор (типа съемного полного протеза на верхнюю челюсть) изготавливают сразу после рождения ребенка в челюстно-лицевом отделении в присутствии анестезиолога. Для изготовления полноценного обтуратора нужно качественно снять оттиск с верхней челюсти. Это очень важный и сложный этап работы, поскольку ортодонт работает с ребенком первых дней и недель жизни, у которого ротовая полость соединена с носовой, а поэтому может возникнуть главное осложнение на этом этапе — попадание оттискной массы в дыхательные пути. Чтобы предотвратить это, необходимо подготовить индивидуальную ложку для оттиска соответственно размеру челюсти малыша, правильно выбрать оттискную массу; манипуляцию у ребенка проводят натощак в присутствии анестезиолога в перевязочной или операционной, ребенка держат в вертикальном положении с наклоненной вперед головой. После получения оттиска изготавливают обтуратор типа съемного протеза из прозрачной пластмассы на верхнюю челюсть. Пластинка должна быть легкой, тонкой, охватывать альвеолярный отросток с обеих сторон, что существенно повышает фиксацию, не заходить за границу твердого нёба. Достаточная адгезия достигается путем перебазирования пластинки мягкой пластмассой. В последнее время обтуратор изготавливают по "ESSlX''-техноло-гии из термопластического материала. Такой способ значительно сокращает сро-

Ч7Я

Раздел 10

ки и облегчает изготовление обтуратора. Обтуратор не содержит мономера, поэтому не вызывает аллергических реакций со стороны слизистой оболочки полости рта.

Первое кормление ребенка с обтуратором проводится в присутствии хирурга и ортодонта, которые проверяют фиксацию, дают рекомендации по поводу его гигиены и контроля положения в ротовой полости. Еще раз обращают внимание родителей на то, что кормление ребенка с врожденным несращением верхней губы и нёба проводится обязательно в полувертикальном положении.

Известный, наиболее распространенный, способ искусственного вскармливания обычной соской можно использовать лишь у детей с частичным несращением твердого и мягкого нёба и с неповрежденным альвеолярным отростком. Но и соска в результате своей полукруглой формы и упругих качеств материала, из которого она изготовлена, частично входит в дефект нёба, а давление, возникающее при сосании, деформирует горизонтальные пластинки верхней челюсти — переводит их в вертикальное положение. Это в дальнейшем затрудняет проведение ураностафилопластики. Поэтому форма соски и материал, из которого она изготовлена, а также диаметр отверстия в ней имеют важное значение для предотвращения таких деформаций верхней челюсти.

В Украинском центре по оказанию помощи детям с врожденными и приобретенными заболеваниями челюстно-лицевой области предложена и апробирована соска для кормления детей с несращениями нёба, которая имеет плоскую форму. Над ее поверхностью прикреплена тонкая латексная пластинка. Форма соски и дополнительная пластинка способствуют плотному перекрытию дефекта нёба и отделению носовой полости от ротовой, что, в свою очередь, создает оптимальные условия для сосания. Применение такой соски у детей с врожденными несращениями верхней губы и нёба позволяет исключить из этапов реабилитации такие травмирующие способы, как кормление через зонд, применение в течение дооперацион-ного периода нескольких обтураторов, а также предотвратить деформацию твердого нёба. Кроме того, такая соска является универсальной и может быть использована при всех видах сквозных несращений (рис. 324, 325).

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

После выписки из роддома педиатру-неонатологу необходимо направить ребенка к хирургу-стоматологу по месту жительства, который расскажет родителям о последующих этапах лечения малыша, направить их в Украинский или один из межобластных центров по оказанию помощи детям с врожденными и приобретенными заболеваниями челюстно-лицевой области. 11есращение губы и нёба не является противопоказанием для плановых прививок, если соматическое состояние ребенка позволяет это сделать.

Лечение детей с врожденным сквозным и изолированным несращением нёба комплексное и включает хирургическую, ортодонтическую, логопедическую и психологическую реабилитацию. В зависимости от вида несращения нёба, соматического состояния ребенка определяют сроки, последовательность проведения того или другого вида лечения, но на каждом этапе они взаимодействуют, имея свои закономерности.

Сегодня в Европе решающей хирургической тактикой у 90 % детей со сквозными (редко — изолированными) несращениями губы и нёба является:

—до 3 мес — ребенок пользуется обтуратором или специальной соской, обеспечивающей условия вскармливания, близкие к естественным;

—до 3-5 мес при неправильном соотношении несросшихся фрагментов нёба (смещение малого фрагмента кзади, протрузия межчелюстной кости) проводится ортодонтическое лечение, направленное па коррекцию их положения;

—в возрасте 3-6 мес оперируют неосложненные несращения верхней губы; —в 6-9 мес оперируют сквозные широкие несращения верхней губы (двусто-

ронние, возможно, в два этапа), сочетая иногда хейлоринопластику с велопластикой. Некоторые хирурги проводят хейлопластику с ликвидацией дефекта альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба;

—в 6-12 мес (при первичной хейлопластике) — велопластика или щадящая ураностафилопластика;

—в 9-18 мес одноэтапно по щадящей методике оперируют изолированные несращения нёба;

—в 18-24 мес после первичной велопластики — уранопластика; —в возрасте от 2-3 до 12-14 лет оперируют вторичные деформации верхней

губы и носа, вторичные и остаточные дефекты нёба; —в 8-10 лет — костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти;

—в 12-16 лет — завершающая ликвидация вторичных деформаций верхней губы, носа, при необходимости — верхней челюсти.

Решая вопрос о сроках хирургического вмешательства на нёбе, необходимо придерживаться такой тактики:

—при правильном соотношении свободных концов фрагментов альвеолярного отростка первичной будет урано-стафилопластика, которую проводят в возрасте от 1 до 3 лет, причем при односторонних несращениях дефект закрывают полностью, а при двусторонних — мягкого и 2/3 твердого нёба, а в переднем отделе нёба преднамеренно оставляют дефект, обеспечивающий условия для развития фронтального отдела верхней челюсти;

—при неправильном соотношении фрагментов при односторонних и двусторонних несращениях (решающую роль играют положение резцовой костп, ширина дефекта и количество тканей на боковых фрагментах) проводится велоп-

Раздел 10

ластика с ретротранспозицией нёба. Смысл велопластики заключается в восстановлении анатомической формы мягкого нёба и его функции — достаточного нёбно-глоточного замыкания, которое достигают эффективной ретротранспозицией (нёбо должно быть достаточно длинным). Кроме того, велопластика, проводимая в период ортодонтической коррекции положения фрагментов, способствует сужению дефекта в средней зоне твердого нёба (рис. 326-328).

Обоснование ранних сроков хирургического вмешательства на нёбе

В последнее тридцатилетие определилась тенденция отечественных и зарубежных хирургов к проведению оперативных вмешательств на нёбе в более ранние сроки — до 2 лет. По данным нашей клиники, этому способствовали такие причины:

1. Анализ историй болезней, бесед с родителями, динамика наблюдений за неоперированными детьми показали, что в период с 2-3 до 6-7 лет у ребенка с неоперируемым несращением возникают тяжелые проблемы и чаще не из-за деформации зубного ряда после уранопластики, а в первую очередь из-за непонятной для собеседника речи. Уже в детском саду, где словесное общение со своими сверстниками является наибольшей радостью и привилегией, такой ребенок вызывает улыбки, его дразнят, не берут играть и т.п. Все это формирует негативные черты характера, замкнутость, нерешительность, приносит ребенку тяжелые страдания. Эти годы влияют на формирование характера уже взрослого человека, о чем свидетельствует анализ последующего профессионального становления

Пороки развития тканей и органов челюстнолицевои

таких детей. Если (даже теоретически) представить себе, что все дети с несращением нёба будут окружены необходимым вниманием в обществе, им будут созданы оптимальные условия для предоперационных занятий с логопедом, лечение у ортодонта и так далее, даже тогда нет оснований для того, чтобы оперировать ребенка позже. Почему нельзя заменить раннее хирургическое лечение обтуратором? Потому что в более старшем возрасте оперативное вмешательство, во-первых, будет более травматичным, во-вторых — послеоперационный период будет требовать больших усилий логопеда для становления речи, поскольку мышцы мягкого нёба, глотки и языка привыкают работать в неправильном положении.

2.В связи с большим значением коммуникабельности в настоящее время словесное общение является главным фактором в становлении человека в его социальном, гражданском понимании.

3.Одна из главных причин того, что детей с несращением оперируют в ранние сроки, — увеличение с каждым годом фоновых заболеваний у ребенка с таким пороком (то есть осложнений соматического состояния), что задерживает его медицинскую реабилитацию.

4.Проведенные иммунологические, антропометрические, биохимические исследования свидетельствуют: соматическое состояние ребенка, а также местные условия для проведения ураностафилопластики наиболее благоприятны в возрасте 1-3 лет, что отвечает времени формирования основных речевых механизмов. Это не значит, что каждый ребенок с несращением в этом возрасте готов к операции и может быть прооперирован, однако следует стремиться к этому периоду закончить подготовку ребенка к хирургическому вмешательству.

5.У практически здоровых детей те или иные деформации челюстей или зубных рядов наблюдаются в 68-79 % случаев, поэтому деформации челюстей у детей с несращениями нёба в послеоперационный период, сведенные к минимуму за счет пред- и послеоперационного ортодонтического лечения и щадящих методик ураностафилопластики, не являются доминирующими среди всей популяции больных.

6.В послеоперационный период возникают деформации, требующие ортопе дического лечения. Но для ребенка будет лучше, если их устранять на фоне пра вильной речи.

Принципы и методы хирургического лечения врожденных несращений нёба

Основным принципом щадящей ураностафилопластики является эффективная ретротранспозиция мягкого нёба, позволяющая оптимально сузить глоточное кольцо, чем достигается необходимое нёбно-глоточное замыкание, то есть восстановление функции нёба.

Базовая методика щадящей ураностафилопластики предусматривает проведение таких этапов: 1 — выкраивание елизисто-надкостничных лоскутов (в зависимости от вида несращения): одного — при несращении задней трети твердого и мягкого нёба, двух — при всех других видах несращений; 2 — отслоение этих лоскутов до границы твердого и мягкого нёба, 3 — отделение их от заднего края горизонтальных пластинок нёбной кости; 4 — остеотомия задней стенки нёбного отверстия и выведение сосудисто-нервного пучка; 5 — снятие с крючка крылонёбного отростка клиновидной кости сухожилия мышцы,

Рис. 331. Схема щадящей ураностафилопластики с использованием лоскута с сошника. А: 1 — линии разреза слизистой оболочки у основания сошника; 2 — линии разреза на малом фрагменте; 3 — линии выкраивания треугольных лоскутов; Б: 1 — поднятый сошниковый лоскут с основанием на большом фрагменте; 2 — треугольные лоскуты, отслоенные от твердого нёба, крючка и крыловидного отростка; В: 1 — линия швов на твердом и мягком нёбе; 2 — раневые поверхности, заживающие вторичным натяжением

угловых слизисто-надкостничных лоскута, которые освобождают от заднего края твердого нёба, крючка и внутренней поверхности медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости.

5.Освежают края несращения в области мягкого нёба и язычка.

6.Послойно накладывают швы на рану язычка, мягкого нёба, лоскута с сошника на границе мягкого и твердого нёба (рис. 331).

Основным преимуществом такого способа ураностафилопластики является то, что на твердом нёбе не выкраивают и не отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты. Это предотвращает образование рубцов и развитие вторичной деформации верхней челюсти. В то же время операция обеспечивает эффективную и щадящую ретротранспозицию.

Способ ураностафилопластики при односторонних сквозных несращениях нёба лоскутом с большого фрагмента. При односторонних сквозных несращениях

нёба фрагменты его обычно разные по размерам. В некоторых случаях малый фрагмент резко недоразвит, намного короче и расположен значительно дис-тальнее срединной линии сравнительно с большим. Поэтому, учитывая основную идею операций по восстановлению нёба — максимально щадящее отношение к костным структурам, предложено при ураностафилопластике использовать один слизистонадкостничный лоскут с большого фрагмента. То есть ни один травмирующий этап на малом фрагменте не проводится.

Суть операции заключается в проведении таких этапов, как (рис. 332):

1 — выкраивание и отсепаровка нёбного слизисто-надкостничного лоскута на

Раздел 10

5 - отсепаровка от костного края несращения слизисто-надкостничного лоскута на меньшем фрагменте;

6 - выкраивание двух треугольников на границе твердого и мягкого нёба для Z- пластики;

7 - отделение мягкого нёба от заднего края твердого нёба на меньшем фрагменте со стороны слизистой оболочки носа;

8 — ликвидация дефекта нёба путем послойного наложения швов; 9 — выкраивание и отсепаровка на щеке языкообразного лоскута на ножке с

основанием в ретромолярном пространстве со стороны большого фрагмента, перемещение его на нёбо и сшивание с дистальной стороны с перемещенным к центру основным нёбным лоскутом.

Рис. 332. Схема щадящей ураностафилопластики лоскутом с большого фрагмента при одностороннем несращении нёба : А — линии разрезов на большом и малом фрагменте; Б — мобилизация лоскута с большого фрагмента, поднятие освеженного края несращения на малом фрагменте, выкраивание лоскута со щеки; S — линии швов после репозиции лоскутов

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

Одномоментная хейлоураностафилопластика. Проведение ураностафилопластики щадящим методом позволяет в некоторых случаях (при благоприятном общем и местном статусе) проводить одновременно и хейлопластику. Такое одномоментное хирургическое вмешательство (хейлоураностафилопластика пли хепловелопластика) показано при односторонних сквозных несращениях верхней губы и нёба в возрасте 6-9 мес (рис 'ХУЛ, 334). Сначала проводят ураностафилоп.тастику или велопластику, а затем хейлопластику.

Планируя одномоментную операцию на губе и нёбе, учитывают:

1.Общесоматическую подготовленность организма ребенка к такому вмешательству (детальное обследование ребенка педиатром, анестезиологом). Адекватное анестезиологическое обеспечение.

2.Наличие торцевого смыкания фрагментов альвеолярного отростка при сквозных несращениях.

3.Положительные данные индекса несращения на границе твердого и мягкого

нёба.

4.Отсутствие синдрома Пьера-Робина или несиндромного недоразвития нижней челюсти.

Преимущества одномоментной хейлоураностафилопластики:

1) сокращение количества этапов лечения, поскольку исключается вторичная госпитализация для проведения ураностафилопластики или велопластики;

2) обеспечение стойкого анатомического и функционального эффекта без проведения традиционных травматических вмешательств на кости;

3) наиболее важное преимущество — ранняя социальная и медицинская реабилитация больных, поскольку создаются условия для правильного развития речи ребенка даже без занятий с логопедом.

Осложнения, возникающие в ранние сроки после ураностафилопластики, наб-

людаются у 10 % пациентов. Они проявляются образованием различных видов вторичных дефектов нёба (чаще всего на границе твердого и мягкого нёба), развития велофарингеальной недостаточности (в результате грубого рубцевания мягких тканей или неправильно проведенной ретротранспозиции). В поздние сроки после операции на нёбе (при отсутствии ортодонтического лечения) могут образовываться деформации челюстей по сагиттали и трансверзали. Принципиальные ошибки возникают при изменении сроков, а также принципов хирургического, ортодонтического и логопедического лечения. Необходимым условием комплексного лечения является участие психолога, занятие с которым позволяет ослабить влияние врожденных несращений на психику ребенка.

Принципы комплексного лечения детей с врожденными несращениями губы и нёба

В настоящее время у нас нет достаточных знаний и возможностей для профилактики несращений. Мы не всегда можем своевременно диагностировать (на ранних этапах внутриутробного развития плода) дефекты лица, поэтому реальная помощь таким детям заключается в умении лечить, а эффективность лечения зависит, в первую очередь, от согласованного действия команды специалистов.

Современные принципы и подходы к лечению детей с врожденными несращениями предусматривают такие положения:

383

Раздел 10

1.Лечение, согласно приказу министра здравоохранения Украины, должно проводиться в условиях Украинского (Киев) или межобластных (Харьков, Донецк, Львов, Одесса, Днепропетровск) центров по оказанию помощи детям с врожденными и приобретенными заболеваниями органов ротовой полости и че- люстно-лицевой области.

2.Комплексная помощь таким детям предоставляется бригадой наиболее опытных, высококвалифицированных специалистов, в состав которой входят: педиатр, анестезиолог, челюстно-лицевой хирург, терапевт-стоматолог, ортодонт, логопед, психолог. По показаниям в эту группу включают невропатолога, ЛОРспециалиста, окулиста, кардиолога и др.

3.Главной целью работы бригады является оказание своевременной и координированной помощи ребенку каждым из специалистов соответсвенно с современными взглядами на эту проблему, что обеспечивает наиболее полноценную и раннюю медицинскую и социальную реабилитацию.

4.Обязательным в проведении комплексного лечения является соблюдение условий надежной обратной связи: центр-пациент-центр.

5.Осуществление комплексного лечения предусматривает ведение необходимой документации (утвержденной министром здравоохранения Украины) всеми специалистами; это позволяет четко проследить динамику и эффективность лечения на каждом из его этапов каждым специалистом.

Последовательность и объем действий стоматолога при лечении пациента с врожденными несращениями верхней губы и нёба

1.Поставить пациента на диспансерный учет с заполнением соответствующей документации и сообщить об этом в Украинский или межобластные региональные центры по лечению детей с врожденными и приобретенными заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от места жительства ребенка. Информировать родителей ребенка об этапах, месте и сроках лечения.

2.Решить вопрос кормления — специальной соской или изготовить обтуратор типа съемной пластинки на беззубую верхнюю челюсть в первые дни после рождения ребенка со сквозными несращениями верхней губы и нёба.

3.Провести обследование ребенка педиатром и смежными специалистами для выявления сопутствующих врожденных и приобретенных заболеваний, которые могут быть противопоказаниями для хирургического вмешательства, и начать лечение в соответствующих профильных стационарах.

4.Откорригировать методы доопсрационного ортодонтического лечения.

5.Оформить документы для получения ребенком группы инвалидности (приказ

№482 от 04.12.02 министра здравоохранения Украины "Об утверждении порядка выдачи медицинского заключения ребенку-инвалиду в возрасте до 16 лет").

6.Между этапами хирургического и ортодонтического лечения провести лечение заболеваний зубов, слизистой оболочки ротовой полости, коррекцию ортодонтических аппаратов, занятия с логопедом и психологом.

7. Поддерживать, тесную консультативную связь с лечебной командой центра. Принципы ортодонтического лечения больных с врожденными несращения ми губы и нёба:

1. Ортодонтическое лечение проводится на всех этапах оперативного лечения

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

пациентов с врожденным несращением верхней губы и нёба. Перед хейлопласти-кой при односторонних несращениях необходимо добиться торцевого смыкания фрагментов альвеолярного отростка, при двустороннем — межчелюстной кости с альвеолярными отростками боковых фрагментов.

2. После хейлопластики ортодонтическое лечение направлено на недопущение воздействия круговой мышцы рта на верхнюю челюсть, что позволяет предотвратить деформацию последней в сагиттальном направлении. Для этого на верхнюю челюсть надевают пластинку типа съемного протеза с пелотом во фронтальном отделе.

Рис. 336. Ретенционный аппарат на верхней челюсти у того же ребенка

3. После ранней ураностафилопластики усилия ортодонта направлены на предотвращение послеоперационной деформации верхней челюсти, что достигается

ношением ретенционного апарата в первые 3-9 мес после операции (рис. 335-338).

4.В последующем в зависимости от вида деформации верхней челюсти используют ортодонтические аппараты разных конструкций.

5.В возрасте 9-12 лет ликвидация дефекта альвеолярного отростка с одной или двух сторон может сопровождаться костной пластикой, что облегчает усилия

ортодонта по обеспечению условий правильного прорезывания клыков. Последнее является завершающим этапом формирования зубного ряда.

Рис. 335. Левостороннее сквозное несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба после хейлопластики в возрасте 3 мес и велопластики — в 12 мес

Раздел 10

Логопедическая помощь детям с врожденными несращениями губы и нёба

Одним из основных функциональных нарушений при врожденных несращениях нёба является ринолалия — нарушение речи, проявляющееся изменением тембра голоса, гнусавостью, нечетким произношением звуков. Это следствие дефекта нёба, при котором невозможно добиться нёбно-глоточного замыкания.

Восстановление последнего предусматривает ураностафилопластика. Ранние сроки ее проведения сводят к минимуму работу логопеда с такими детьми до операции. Поэтому в этот период, продолжающийся около полугода (после хейлопластики и до хирургического вмешательства на нёбе), родители с ребенком выполняют дыхательные упражнения (понюхать, подуть), активизируют движения губ, языка (облизать губы, показать язык).

Особое внимание в этот период уделяется включению зрительного анализатора. Ребенок должен не только слышать, но и видеть рот говорящего. Элементы подражания в этом возрасте являются одними из ведущих.

После ураностафилопластики логопедические занятия на логокойке в стационаре или амбулаторно с логопедом включают: дыхательную гимнастику, упражнения, направленные на усиление нёбно-глоточного смыкания, постановку сбалансированного резонанса, наработку навыков правильного произношения, расширеницгдиапазона голоса, увеличение его силы. Все это в комплексе с другими мероприятиями (в первую очередь с ортодонтическим лечением) направлено на правильное произношение звуков. С первых же дней после снятия швов проводятся логопедические занятия, направленные на развитие активности заново сформированной нёбной занавески, поэтапно путем специальных упражнений: активизации нёбной занавески, развития речевого дыхания и артикуляционного аппарата, постановки звуков, развития фонематического слуха, автоматизации звука в слогах, словах, предложениях.

Развитие фонемослуха в послеоперационный период направлено на дифференцирование звукопроизношения ребенка, который должен уметь оценивать, правильно ли он произнес тот или иной звук.

После завершения логопедических занятий за детьми осуществляется диспансерное наблюдение — сначала через 1-2 мес, потом интервал увеличивается до полугода. При необходимости ребенок на логокойке в условиях стационара под контролем логопеда продолжает работу по усовершенствованию произношения звуков. Логопедическое обучение сочетается с ортодонтическим лечением.

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ УЗДЕЧЕК ГУБ И ЯЗЫКА, МЕЛКОЕ ПРЕДДВЕРИЕ ПОЛОСТИ РТА

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ УЗДЕЧКИ ЯЗЫКА

Пороки развития уздечки языка характеризуются уменьшением длины, нетипичным местом прикрепления, а также изменением ее толщины. Она может быть представлена как складкой слизистой оболочки (тонкая уздечка), так и плотными тяжами с вплетением соединительнотканных и мышечных волокон.

В норме уздечка языка прикрепляется на 1 -1,5 см ниже его верхушки. Вторая точка прикрепления — в области дна полости рта по срединной линии за подъязычными сосочками. Чаще аномалии уздечки языка проявляются прикреплением ее в нетипичном месте, значительной выраженностью тяжа и уменьшением длины вплоть до сращения с дном полости рта. Все это ограничивает движения, вызывает неподвижность (контрактуру) языка и неестественное расположение его. При короткой уздечке языка есть 2 варианта ее прикрепления:

1) к верхушке языка и тканям дна ротовой полости кпереди от подъязычных сосочков;

2) к верхушке языка и альвеолярному отростку. Жалобы родителей разные и зависят от возраста ребенка:

1.С первых дней жизни ребенка — на нарушение акта сосания. Одно кормление продолжается 50-60 мин, ребенок устает, плачет, засыпает возле груди, глотает много воздуха. Часто младенцев с короткой уздечкой языка переводят на искусственное вскармливание, поскольку они отказываются сосать грудь.

2.В возрасте 6-9 мес — на заметное отставание в росте фронтального участка нижней челюсти при наличии соединительнотканных и мышечных элементов в уздечке языка.

3.В 5-6-летнем возрасте — на нарушение произношения (чаще дети не произносят буквы "р" и "л").

4.В 7-9-летнем возрасте — на неправильное расположение фронтальных зубов на нижней челюсти, нарушение прикуса, а при прикреплении уздечки к де-спевому краю нижней челюсти возникают жалобы на воспаление слизистой десен в участке фронтальных зубов, кровотечение из десен при чистке зубов и еде. Иногда возможен разрыв уздечки (при активных движениях языком), тогда жалобы на кратковременное кровотечение и боль в месте разрыва уздечки.

Клиника. У младенцев уздечка языка представлена лишь слизистой оболочкой,

поэтому она тонкая и короткая. У детей более старшего возраста при осмотре ротовой полости — язык обычных размеров, движения его ограничены. Кончиком языка коснуться нёба и облизать верхнюю губу ребенок не может, а при попытке сделать это может определяться раздвоение копчика языка. Уздечка языка чаще короткая, представленная плотным соединительнотканным тяжем или дубликатурой слизистой оболочки, места прикрепления ее смещены кнаружи. Иногда она практически отсутствует, то есть язык приращен к тканям дна полости рта, что вызывает его контрактуру (рис. 339). С возрастом определяется деформация фронтального отдела нижней челюсти, неправильное расположение зубов в этом участке, дистальный