Детская хирургическая стоматология и ЧЛХ

прикус. Нередко в участке названной группы зубов выражены явления локального пародонтита — кровоточащие и отстающие от шеек зубов отечные десны, зу- бо-десневые карманы с налетом и неприятным запахом и т. п.

обезболивания. При плотном широком тяже в раннем грудном возрасте проводят пластику уздечки по А.А. Лимбергу (Z-пластика) или Диффенбаху (V-пластика) под общим обезболиванием. Детям с короткой тонкой уздечкой языка в возрасте 3~6 лет сначала показана миогимнастика, способствующая растягиванию уздечки и увеличению подвижности языка. В поликлинике детский стоматолог, ортодонт или логопед учат родителей методике проведения занятий, контролируют их и оценивают результаты лечения. При неэффективности консервативного лечения таким детям показана пластика уздечки языка с обязательным проведением миогимнастики в послеоперационный период. Френулотомия выполняется по такой же методике, что и у новорожденных, но с наложением швов на рану в продольном направлении. Выбор метода обезболивания зависит от возраста ребенка, его соматического здоровья и уровня психоэмоциональной лабильности. Общее обезболивание показано детям до 5 лет с лабильной психикой, хроническими соматическими заболеваниями, непереносимостью местных анестетиков и т. п. В других случаях применяют инфильтрационную анестезию.

При тонкой и широкой уздечке проводят френулоэктомию ее верхней части, прилегающей к кончику языка, с последующим ушиванием раны. Если уздечка

репления ее ножки: к межзубному сосочку без вплетения волокон уздечки в межальвеолярный шов (непроникающая форма) и прикрепление уздечки губы, при котором волокна ее вплетаются в срединный шов (проникающая форма).

Жалобы. При короткой уздечке верхней или нижней губ жалобы детей и их родителей в основном отсутствуют. Короткую уздечку губы чаще выявляет ор-

тодонт, к которому обращаются с жалобами на наличие щели между центральными резцами (чаще на верхней челюсти). Остальные дети обращаются к терапевтустоматологу с жалобами на кровоточивость из десен при чистке зубов, отставание зубодесневых сосочков от шеек резцов, рыхлость и болезненность десен, неприятный запах изо рта, иногда — на подвижность зубов.

Клиника. Уздечка верхней или нижней губы короткая, что вызывает втяну-тость средней части красной каймы. Ножка уздечки прикрепляется к сосочку между центральными резцами, что может сопровождаться диастемой. При вплетании волокон уздечки в срединный шов диастема есть всегда. В таких случаях на прицельной рентгенограмме между корнями центральных резцов определяется отсутствие костной ткани в виде узкой темной полосы. При развитии явлений локального пародонтита (в основном на нижней челюсти) в участке фронтальных зубов десны отечны, гиперемированные, сосочки отстают от шеек резцов. Если при таком состоянии не провести лечение, то со временем образуются зубодесневые карманы, а в дальнейшем может появиться патологическая подвижность зубов, аномалии их положения. У детей 10-12 лет можно выявить дистальный прикус или аномалии положения резцов — наклон их в сторону языка и поворот по оси.

Лечение. Хирургическое вмешательство при короткой уздечке верхней губы чаще осуществляют в период сменного прикуса после прорезывания центральных и боковых резцов. Однако при развитии явлений локального пародонтита или при постоянном травмировании уздечки во время еды вмешательство выполняется после 2 лет, когда прорезались все временные зубы.

Существуют такие способы лечения пороков развития уздечек губ:

—поперечное пересечение — френулотомия — выполняется при короткой уздечке и правильном прикреплении ее "ножки";

—пластика уздечки треугольными лоскутами по А.А. Лимбергу применяется очень редко, поскольку после Z-пластики уздечка практически исчезает, чего не должно быть;

—перемещение уздечки V-образным разрезом по Диффенбаху — наиболее распространенный способ вмешательства, суть которого заключается в перемещении "ножки" уздечки, которая фиксируется к альвеолярному отростку.

При прикреплении "ножки" уздечки верхней или нижней губы на межзубном сосочке и вплетании ее волокон в срединный шов с образованием диастемы оперативное вмешательство проводят таким образом: V-образным разрезом перемещают уздечку кверху; скальпелем высекают ткани резцового сосочка до кости, переходя на нёбо и пытаясь не травмировать участок выхода сосудисто-нервного пучка (это может вызвать кровотечение, которое лучше остановить электрокоагуляцией); кюретажной ложкой или при помощи бормашины шаровидным бором тщательно очищают срединный шов от оставшихся соединительнотканных волокон. V-образный лоскут фиксируют в новом положении. После такого вмешательства ортодонт посредством каппы, пластинки или бреккет-системы ликвидирует диастему.

При короткой уздечке нижней губы выполняют те же самые операции, что и при лечении короткой уздечки верхней губы.

Последствиями короткой уздечки губы является появление диастем (чаще на верхней челюсти), ограниченного локального пародонтита (чаще на нижней челюсти), деформации зубных рядов и фронтального участка альвеолярных отростков.

QQO

Раздел 10

МЕЛКОЕ ПРЕДДВЕРИЕ ПОЛОСТИ РТА

Мелкое преддверие полости рта у детей чаще является приобретенным и образуется после оперативных вмешательств по поводу врожденных несращений верхней губы (обычно двусторонних), ожогов, опухолевых процессов и травматических повреждений мягких тканей верхней губы в результате рубцовых изменений. В единичных случаях оно может быть врожденным (у так называемых "синдромных" детей) и обусловленным наличием щечных тяжей, короткой уздечкой губы или нескольких признаков одновременно.

Жалобы. Дети с мелким преддверием, как и с короткими уздечками губ и языка, обращаются к ортодонту или терапевту-стоматологу с жалобами на наличие зубочелюстной деформации, обнажение шеек и корней зубов в месте прикрепления тяжей и связок, воспаление слизистой оболочки в месте наибольшего натяжения их, неприятный запах изо рта, подвижность зубов и т. п. При рубцо-вом уменьшении размеров преддверия (чаще верхнего) жалобы будут на неподвижность губы, нарушение произношения звуков, в последующем — на отставание в росте верхней челюсти и формирование неправильного прикуса.

Клиника. При врожденном мелком преддверии полости рта определяются дополнительные тяжи и губные складки (стигмы), которые оттягивают десневой край от шеек корней зубов, зубодесневые патологические карманы, разной степени подвижность зубов и воспаление десен. В этих участках, если мелкое преддверие образовалось после оперативных вмешательств на мягких тканях губ, щёк или после ожогового или травматического рубцевания, верхняя губа спаяна с челюстью, что ограничивает ее подвижность. Со временем рубцовоизмененные ткани давят на альвеолярный отросток, вызывая деформацию челюстей в сагиттальном и трансверзалыюм направлениях.

Лечение. Для лечения мелкого верхнего преддверия, обусловленного наличием тяжей и связок слизистой оболочки, используют Z-пластику по А.А. Лим-бергу, Г.В. Кручинскому и А.С. Артюшкевичу, V-образную пластику по Диффен-баху и т. п. Суть методик заключается в рассредоточении этих тяжей и связок.

Значительные трудности возникают при рубцовом уменьшении глубины преддверия после хирургических вмешательств, травм и ожогов. При этом верхняя губа будто припаяна к альвеолярному отростку и мягких тканей для восстановления глубины преддверия мало.

Для успешного вмешательства принципиальной при любом способе углубления преддверия является изоляция двух раневых поверхностей (на верхней губе и альвеолярном отростке) или одной (чаще на верхней губе). Это гарантия, что в последующем рецидива, то есть сращения тканей губы и альвеолярного отростка, не возникнет. Для закрытия дефекта тканей на верхней губе используют Z-пластику по А.А. Лимбергу, перемещение прямоугольных лоскутов, лоскут на ножке из прилегающих участков губы и т. п. Рану ушивают наглухо. Раневую поверхность на альвеолярном отростке можно закрыть лоскутом слизистой оболочки на ножке с верхней губы или щеки. Такой способ используют при ограниченном по площади (небольшом) дефекте тканей. Изолировать значительную по размеру раневую поверхность можно посредством свободной пересадки лоскута слизистой оболочки (чаще со щеки). Особое значение в пооперационный период приоб-

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

ретает фиксация лоскута, осуществляющаяся каппой с пелотом под верхнюю губу. Предварительно на пересаженный участок накладывают тонкий слой стерильного поролона (через салфетку), который будет обеспечивать равномерное давление и приживление лоскута. Но несмотря на тщательное выполнение этапов такого способа, у некоторых больных лоскут не приживается.

При приобретенном мелком верхнем преддверии, которое занимает участок более 3-4 зубов, целесообразно использовать предложенные в клинике оригинальные методики, обеспечивающие максимальный эффект. Одна из них осуществляется посредством выкраивания выше и ниже переходной складки нескольких треугольных слизисто-надкостничных лоскутов с последующим перемещением их относительно друг друга с учетом увеличения глубины преддверия.

Суть второй методики (рис. 340) заключается в том, что во время операции в месте, где "планируется" переходная складка, по всей верхней губе делают горизонтальный разрез слизистой оболочки до кости. Удаляют избыток рубцовой ткани в проекции переходной складки. Верхний лоскут отсепаровывают и фиксируют П- образными сквозными швами на кожу в области проекции переходной складки. Отсепаровывают слизистую оболочку нижнего лоскута и фик-

Рис. 340. Схема способа формирования верхнего преддверия полости рта: А — положение тканей верхней губы до оперативного вмешательства: 1 — верхняя губа, 2 — проекция переходной складки и линия разреза. Б — мобилизация тканей верхней губы и перемещение их кверху. В — наложение П-образных швов для фиксации тканей верхней губы в новом положении (вид со стороны полости рта). Г — П-образные швы на коже верхней губы (вид снаружи)

Раздел 10

сируют швами к подлежащим тканям, таким образом формируют слизистую оболочку альвеолярного отростка до переходной складки. Рана в области переходной складки заживает вторичным натяжением.

Применение такой методики позволяет сформировать верхнее преддверие на протяжении всей верхней губы от 16 до 26 зубов.

Послеоперационное ведение больных не отличается от такового при вмешательствах по поводу коротких уздечек губ и языка, кроме этапа обработки раневой поверхности, — вместо раствора бриллиантового зеленого целесообразно использовать масляные растворы шиповника, облепихи и т. п. Растворы закапывают в место вмешательства между губой и альвеолярным отростком несколько раз в день. Такая манипуляция ускоряет эпителизацию раневых поверхностей и предотвращает их сращение.

НЕКОТОРЫЕ СОПУТСТВУЮЩИЕ НЕСРАЩЕНИЯМ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА СИНДРОМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Синдромные несращения губы и нёба составляют 10 % всех несращений лица. В настоящее время описано около 300 синдромов, связанных с пороками развития лица, челюстей и зубов. Из них, по последним данным, 70 % принадлежат к наследственным заболеваниям и около 30 % — к тератогенным порокам развития. Типы наследственности их изучены недостаточно.

Чаще всего встречаются такие синдромы: Пьера-Робина аномалад, Ван-дер-Вуда, Тричер-Коллинза, Апера, отопалатодигитальный, орофациальнодигиталь-ный синдром, EEC-синдром, синдромы несращения губ и нёба, сочетающиеся с эктодермальной дисплазией, с крыловидными складками на шее и в области суставов, с аномалиями больших пальцев кисти и микроцефалией; синдромы хромосомных аберраций, синдромы I—II жаберных дуг, микро- и макростомии и т. п. Очень редко наблюдаются врожденные несращения носа (рис. 341), "сиамские близнецы" с несращениями губы и нёба (рис. 342).

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

Синдром Пьера-Робина аномалад. Тип наследования неизвестен. Врожденная гипоплазия нижней челюсти, микрогнатия, несращение нёба. Аномалии языка: глосоптоз, макроглоссия.

У 30 % таких детей диагностируют врожденные пороки сердца, аномалии глаз, ушных раковин, скелета и т. п. Нередко определяется умственная отсталость. После рождения ребенок плохо дышит в результате маленькой нижней челюсти и большого языка, который смещается кзади. Иногда язык приращен к мягким тканям дна ротовой полости. Во время сна возникают приступы асфиксии. Для нормализации дыхания ребенка кладут на живот, в тяжелых случаях язык в выдвинутом положении фиксируют к тканям полости рта. Прогноз благоприятный при адекватном раннем ортодонтическом лечении — изготовляют обтуратор, чтобы ребенок мог сосать. Кормление соской без обтуратора исключается. В тяжелых случаях на некоторое время применяют зондовое кормление. Используются и хирургические способы лечения — перемещение и фиксация языка в новом положении (кпереди от прежнего).

Синдром Ван-дер-Вуда. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характерными являются врожденные симметричные свищи слизистых желез на нижней губе, сочетающиеся с несращением верхней губы (чаще всего с двусторонним сквозным). На медико-генетической консультации родителям следует сообщить о высоком (50 %) риске поражения потомков. Лечение хирургическое, от 3 мес до 1 года — хейлопластика, от 1 года до 2 лет — ураностафилоплас-тика, после этого — удаление свищей на нижней губе.

Синдром Тричер-Коллинза. Тип наследования неизвестен. Врожденный синдром с типичным комплексом симптомов: деформация или гипоплазия скуловых отростков лобных и височных костей, недоразвитие большей части скуловой дуги, нижние орбитальные края смещены книзу, орбиты деформированы, может отсутствовать наружный слуховой ход; деформация крыловидного отростка клиновидной кости, верхней и нижней челюстей, частичное несращение неба; нередко наблюдаются свищи на нижней губе, асимметрия и деформация черепа. Подбородок может быть недоразвитым, нос — деформированным.

Лечение хирургическое, многоэтапное. Синдром Франческетти (черепно-че- люстно-лицевой дизостоз). Тип наследования аутосомно-доминантный. Комплекс врожденных челюстно-лицевых деформаций, сопровождающихся большим полуоткрытым ртом. Верхняя челюсть гипоплазирована, с уменьшенными придаточными пазухами. Высокое нёбо. Недоразвитая нижняя челюсть придает лицу птичий вид; возможны эпикантусы,

антимонголоидный разрез глаз в резуль-

Раздел 10

дить к сужению ноздрей. К основным признакам этого синдрома следует отнести отсутствие ресниц на нижних веках, наличие колобом, височно-предушное оволосение. Часто наблюдается атрезия наружного слухового прохода, полная глухота. В 50

%случаев имеет наследственный характер (рис. 343). Лечение комплексное, длительное и многоэтапное.

Отопалатодигитальный синдром достаточно часто встречается в практике хи-

рурга-стоматолога. Он проявляется глухотой, несращением нёба, дистрофиями лица и черепа (выступают лобные бугры и надбровные дуги, пшертелоризм, широкий нос с западением переносицы, микростома, микрогнатия). Также наблюдаются аномалии роста зубов, нарушения прикуса, мышечно-скелетные деформации, широкие и короткие ногтевые фаланги и отставание в умственном развитии (рис. 344).

Лечение комплексное, многоэтапное, длительное.

Орофациальнодигитальный синдром встречается в двух вариантах: 1-й — проявляется множественными уздечками языка и его частичным несращением, несрашением губы и нёба, несимметрично укороченными пальцами, аномалиями зубов, гипоплазией эмали. Также наблюдаются широкая спинка носа, аплазия крыльев носа и ушных раковин, эпнкантус и т. п.; 2-й вариант (синдром Мора) характеризуется гипертрофией уздечек, срединным псевдонесращением верхней губы, несращением нёба, отсутствием центральных резцов, гипоплазией скуловых дуг и челюстей, широкими переносицей и копчиком носа (рис. 345-348).

EEC-синдром (ectodactyli, ectodermal dysplasia and cleft palate s-m) характеризуется одноили двусторонним несращением губы и нёба, редкими и тонкими волосами, сухой кожей, микродентией, изменением нормальной формы временных и постоянных зубов, гипоплазией эмали, стенозом слезных каналов. Также наблюдаются гипоплазия верхней челюсти и множественные пигментные неву-сы (рис. 349).

Лечение комплексное, многоэтапное.

Синдром гемифациальной микросомии (синдром I-II жаберных дуг). Тип наследования, повидимому, аутосомно-доминантный.

Это группа пороков, возникающих в результате нарушений формирования I жаберной щели, 1 и II жаберных дуг.

Характерными признаками являются: односторонняя микрогения, микрогнатия, недоразвитие скуловой кости и дуги, деформация наружного уха, атрофия и парезы мышц лица и нёба, языка, макростомия, околоушные свищи и придатки. Синдром I —Г Г жаберных дуг включает в себя и аномалии центральной нервной системы (олигофрению), деформации позвоночника, пороки развития мочеполовой системы, пищеварительного канала, врожденные пороки сердца, слепоту и т. п. Нередко диагностируются несращения верхней губы и нёба (рис. 350-353).

Лечение комплексное, длительное.

Синдром Апера (Apert) относится к сложным синдромам челюстно-лицевой области и скелета. Клиническими признаками его являются гипертелоризм, широкая переносица, плоские глазницы, пучеглазие, несращение нёба, слабое зрение. Наблюдаются изменения со стороны скелета — маленький рост, полидактилия. Этот синдром сопровождается умственной отсталостью (рис. 354).

Лечение, как, при предыдущих синдромах, многоэтапное, комплексное.

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

пальцев рук (отопалатодигитальный синдром)

Раздел 10

Рис. 350. Ребенок с синдромом Ml жаберных дуг (гемифациальная микросомия)

Рис. 352. Ребенок с синдромом гемифациальной микросомии (HI жаберных дуг)

"™

Рис. 354. Врожденная аплазия верхней челюсти

Рис. 351. Ребенок с синдромом гемифациальной микросомии (I-II жаберных дуг)

Рис. 353. Ребенок с синдромом гемифациальной микросомии (I-II жаберных дуг) через 6 мес после хейлопластики

Рис. 355. Ребенок с правосторонней косой колобомой лица и отсутствием глазного яблока

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

Синдром Клиппеля-Фейля (Klippel-Feil). В полости рта синдром проявляется нарушениями прикуса, несращениямп твердого и мягкого нёба, деформациями зубов, кистами челюстей. Внешний вид больного имеет типичный признак — короткую шею (голова "сидит" на плечах), движения головы ограничены. Это обусловлено тем, что I позвонок сливается с другими позвонками или синостозирован с затылочной костью.

Кроме названных симптомов наблюдаются аномалии ребер, врожденные пороки сердца, высокое расположение лопаток.

Лечение многоэтапное и длительное, проводится соответствующими специалистами. В возрасте 1-2 года выполняется ураностафплопластика, если нет общесоматических противопоказаний, при выявлении кист челюстей — хирургическое лечение: кистотомия, кистэктомпя. Коррекцию прикуса и деформаций зубов осуществляет ортодонт.

Макро- и микростомии могут быть врожденными и сопровождать различные синдромы, определяющиеся в челюстно-лицевой области, и приобретенными, являющимися следствием ожогов, травм, хирургического вмешательства, проведенного лучевого лечения и т. п. Макро- и микростомия сопровождаются функциональными нарушениями (слюнотечением, выливанием пищи изо рта, ограниченным открыванием рта при микростомии, нарушением дикции) и различными косметическими деформациями.

Свыше 30 синдромов могут сопровождаться макро- и микростомиями : синдром Вольфа-Хиршхорна — хромосомы 4р (микростомия); Гольденхара синдром — скулоаурикуловертебральная дпсплазпя (макростомия); Казен синдром (микростомия); синдром Тричер-Коллинза (макростомия); синдром Франческетти (макростомия); Фримена-Шелдона синдром — краниокарпотарзальная диспла-зия (микростомия); Ханхарта синдром — синдром гипоглоссии-гиподактилии, синдром аглоссии-адактилии (микростомия); хромосомы 14р, 18д-синдром (микро- и макростомия соответственно) и т. п.

Лечебная тактика во всех случаях единственная — хирургическое вмешательство, предусматривающее при микростомии — расширение, а при макросто-мии

— сужение ротовой щели. Существует много способов устранения этих деформаций: по А.И. Евдокимову, Г.О. Васильеву с использованием треугольных лоскутов, местной пластики по Ю.К. Шимановскому. В каждом конкретном случае в зависимости от степени нарушения функций, проявления косметических недостатков применяют ту или иную методику.

Колобома лица характеризуется несращением мягких тканей и костей по трансверзали (поперечное) или сагитталп (косое), бывает одно- и двусторонней. Сопровождается частичной гипоплазией тканей, атрофией мышц (рис. 355-358).

Лечение многоэтапное, длительное и заключается в анатомо-функциональ- ном восстановлении несросшихся тканей (рис. 359, 360).

раздел п

оценить свой внешний вид, он не общается со своими ровесниками, поэтому восприятие его внешности и отношение к нему окружающих трансформируются через взрослых. Последние же не всегда отличаются гуманностью и ранят словом и взглядом, с отвращением относятся к самому ребенку. Поэтому родители пытаются не показывать ребенка, даже сокращают время прогулок, закрывают лицо. Все это вызывает у них желание ликвидировать недостаток или деформацию лица ребенка как можно раньше и сразу.

Сроки проведения и выбор реконструктивных операций на лице у детей зависят от многих факторов, в первую очередь от площади, глубины, формы и локализации недостатка и деформации, состояния окружающих тканей, возможности развития послеоперационных деформаций, увеличения их с возрастом ребенка. У такой категории больных противопоказано ожидать завершающего формирования тканей лица (16-17 лет), что связано с нарастанием с возрастом тяжести вторичной деформации.

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА КОЖНЫМИ ЛОСКУТАМИ

Для ликвидации дефектов и деформаций кожных покровов, возникших у детей после заболеваний разного генеза, широкое применение нашла кожная пластика по Ю.К. Шимановскому и А.А. Лимбергу. Это обусловлено следующими положениями: метод относительно простой; используются ткани из окружающих участков, то есть подобные тканям зоны поражения; хорошая пластичность кожных покровов позволяет перемещать их на значительные расстояния; хорошее кровоснабжение тканей лица обеспечивает оптимальное питание лоскутов; ликвидация дефекта проводится в один этап, что очень важно для маленького пациента.

Существуют основополагающие приемы и методики местной пластики кожными лоскутами. Одним из основателей этого вида пластики был Ю.К. Шима-новский, который в 1865 г. в Киеве издал монографию "Операции на поверхности человеческого тела" с атласом рисунков. В ней был обобщен опыт хирургов, собраны, описаны и нарисованы имеющиеся тогда варианты пластических операций на теле человека, в том числе и на лице. Разнообразным дефектам тканей на лице он придавал форму геометрических фигур и закрывал их местными тканями, применяя мобилизацию как краев раны, так и самих лоскутов. Так, прямоугольной формы дефекты он рекомендовал ушивать лоскутом, образующимся после продолжения двух параллельных разрезов с одной стороны раны, треугольный дефект — перемещением лоскутов из окружающей дефект кожи; круглой формы — лоскутом на питающей ножке или перемещением треугольных лоскутов. Все эти способы ликвидации плоскостных дефектов мягких тканей широко применяются и в настоящее время.

Один из важных вопросов, которые постоянно приходится решать пластическим хирургам — это рассредоточение и удлинение тканей в участке их деформаций. А.А. Лимберг в 1943 г. вывел математическую зависимость перемещения разных треугольников и степень удлинения кожных покровов. Он рассчитал коэффициент удлинения тканей при взаимоперемещении лоскутов с разными углами (табл. 11)-

Как видим, наибольшего удлинения тканей можно достичь, если перемещать лоскуты с вершинами углов 90". Но такие треугольные лоскуты имеют наименьшую

inn

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

Таблица 11. Коэффициент удлинения тканей в зависимости от углов перемещаемых лоскутов

мобильность, поэтому удлинить ткани можно лишь на небольшом участке. Обратная зависимость удлинения наблюдается при перемещении треугольников с вершинами углов 30". Они очень подвижные, легко перемещаются, но прирост тканей по длине при этом минимален. Сочетание лоскутов с разными углами —30" (более мобильные) с 60" и 90" (менее подвижные) дает увеличение длины почти в 1,5 раза.

При перемещении треугольных лоскутов происходит изменение диагоналей, закрытия и раскрытия угла. При этом могут образовываться "стоячий" и "лежачий" конусы, то есть ткани возле основания треугольников либо возвышаются над поверхностью кожи, либо располагаются ниже ее. Эти деформации ликвидируют путем иссечения конусов, отводя их вершины в сторону основной линии.

При планировании пластической операции у ребенка необходимо учитывать как природный прирост тканей с возрастом, так и характер имеющихся Рубцовых изменений и их локализацию. Начиная разметку будущих углов треугольника, важно правильно выбрать направление и длину общей стороны двух треугольников. Он должен проходить по наименьшей высоте деформации, поскольку величина продольного прироста зависит от абсолютной длины срединного разреза и величины углов. Затем с обеих сторон от концов этой линии проводят по одной прямой под разными углами, учитывая, насколько необходимо увеличить длину ткани или переместить один из ее участков. Следует помнить, что для перемещения треугольников должен быть запас боковой подвижности тканей, который у детей обычно достаточен. Границы сокращения и растяжения боковых участков тканей взаимосвязаны с длиной срединного разреза и находятся в соотношении 3:1, а в некоторых случаях у детей и 4:1. Например, для устранения рубцовой контрактуры шеи чаще выкраиваются и взаимно перемещаются две пары треугольных лоскутов (30" и 60"), чем достигается прирост в этом участке длины тканей, а соответственно и восстановление объемов движений головой — наклона шеи кзади. При локализации рубцов вблизи природных отверстий необходимо планировать выкраивание лоскутов так, чтобы не повлечь за собой дополнительного опущения угла рта, глаза, крыла носа, которое с возрастом будет увеличиваться и может стать причиной послеоперационной деформации мягких тканей и костей. Эффективным является использование треугольных лоскутов у детей со вторичными деформациями носа после хейлоуранопластики для опускания крыла носа, перемещения его ксредине, расширения носового хода, формирования острого кончика носа.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ

Для закрытия дефектов тканей лица у детей чаще всего используется тканевой лоскут на ножке из окружающих или отдаленных участков.

401

Раздел 11

Метод не имеет возрастных противопоказаний и часто применяется как в грудном возрасте, так и у подростков.

Более интенсивные кровоснабжение и обменные процессы в тканях челюст-но- лицевой области у детей позволяют выкраивать лоскут на ножке в соотношении 1:3 (ширина ножки к его длине). При этом желательно, чтобы ножка лоскута включала магистральный сосуд.

Различают такие виды лоскутов на ножке:

1.В зависимости от тканей, из которой они формируются, — кожные, кожноподкожные, мышечные, слизистые, слизисто-надкостничные, рубцовые из всех названных тканей.

1.От способа перемещения — ротационные, опрокидываемые.

2.От количества ножек лоскута — на одной, двух ("забральные" лоскуты).

2.От кровоснабжения ножки — на сосудистой ножке с включением одного крупного магистрального сосуда, без включения крупного сосуда.

Вид лоскута и способ его перемещения избирается в зависимости от площади, формы, объема дефекта, его кровоснабжения. При дефектах кожных лоскутов, образовавшихся после хирургических вмешательств, травм, опухолевидных процессов, а также врожденном отсутствии органа применяют кожный, кожно-под- кожный лоскут на одной или на двух ножках с ротацией их (рис. 361-364).

Хирургическое вмешательство тщательным образом планируют: измеряют разметры участка дефекта или деформации, избирают место, откуда будут брать лоскут, оценивают состояние тургора будущего лоскута по месторасположению его, определяют ширину ножки соответственно ее длине, угол поворота лоскута (от 60"- 70" до 180"). Чем больше угол поворота (свыше 60"), тем значительнее будет выражен "стоячий" кожный конус и тем большие проблемы могут возникнуть в кровоснабжении лоскута.

Важным моментом является и подготовка тканей в зоне перемещения лоскута. Для этого проводят медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, улучшающее кровоток, размягчающее рубцы (особенно келлоидные послеожоговые). С этой целью применяют электрофорез лидазы, фонофорез гидрокортизона и коптрактубекса, гелий-неоновое облучение, магнитотерапию и т. п.

После проведения этих этапов подготовки выполняют непосредственно закрытие дефекта кожным лоскутом на ножке: готовят участок для лоскута — края дефекта тщательным образом освежают и иссекают рубцовоизмененные ткани. Лоскут на ножке размещают на раневой поверхности так, чтобы он свободно, желательно без натяжения, закрывал всю ее поверхность, поскольку со временем лоскут

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

Рис. 362. Тот же ребенок на этапе формирования носа лоскутом на ножке из тканей лба (индийский метод)

Рис. 364. Тот же ребенок после формирования носа и приживления пересаженного со лба кожно-подкожного лоскута

сокращается (рис. 365, 366). Если площадь дефекта значительная, то лоскут дополнительно фиксируют 1-2 подлежащими кетгутовыми швами. Края раны на коже сшивают, сверху накладывают асептическую, с умеренным давлением на подлежащие ткани, повязку. В первые 3 сут после операции на лоскуте применяют гипотермию, на вторые сутки (для профилактики возникновения гематом) — трудотерапию, 5 % раствор ДМСО с прозерином в виде аппликаций. Параллельно проводится медикаментозное противовоспалительное лечение.

После снятия швов назначают эластопротекторы (контрактубекс, цепан, во-рен), а затем — физпроцедуры (гелий-неоновое облучение, магнитотерапию и т. п.).

Лоскут на одной или двух сосудистых ножках ("артериализированный" лос-